Atomoxetina × Escitalopram

El escitalopram prolonga el intervalo QT de forma dependiente de la dosis (ficha técnica de escitalopram, Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, AEMPS). Según su propia ficha técnica, la atomoxetina también puede prolongar el QT: la prolongación del intervalo QT figura entre sus reacciones adversas, y en un estudio específico el QTc aumentó ligeramente al subir la concentración de atomoxetina, aunque a las concentraciones máximas esperadas no se diferenció del placebo (ficha técnica de atomoxetina, AEMPS). La atomoxetina se metaboliza por la enzima hepática CYP2D6 (citocromo P450 2D6), que el escitalopram inhibe. El escitalopram duplicó las concentraciones plasmáticas de desipramina y metoprolol, otros dos sustratos de esta enzima (fichas técnicas de ambos, AEMPS). Con inhibidores potentes del CYP2D6 como fluoxetina y paroxetina la exposición a atomoxetina aumentó de 6 a 8 veces, mientras que la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) califica de modesto el efecto del escitalopram sobre esta enzima. Ningún estudio ha evaluado esta combinación (información de prescripción de atomoxetina y de escitalopram, FDA). La ficha técnica de atomoxetina describe síndrome serotoninérgico al combinarla con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), grupo al que pertenece el escitalopram (ficha técnica de atomoxetina, AEMPS).

La prolongación del QT no da síntomas por sí misma y solo se ve en el electrocardiograma (ECG); la torsade de pointes, una taquicardia ventricular, produce palpitaciones, mareo y síncope. Con escitalopram estas arritmias se notificaron sobre todo en mujeres y en pacientes con hipopotasemia, QT alargado previo u otras enfermedades cardiacas (ficha técnica de escitalopram). Con concentraciones más altas de atomoxetina aumenta el riesgo de sus reacciones adversas y suben más la frecuencia cardiaca y la presión arterial (información de prescripción de atomoxetina, Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA). El síndrome serotoninérgico se manifiesta con agitación, temblor, mioclonías e hipertermia (ficha técnica de escitalopram).

La combinación está contraindicada: la ficha técnica de escitalopram contraindica su uso con otros medicamentos que prolongan el intervalo QT (ficha técnica de escitalopram, Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, AEMPS), y la atomoxetina puede prolongar el QT según su propia ficha técnica (ficha técnica de atomoxetina, AEMPS). La información de prescripción de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) es menos estricta: no contraindica la combinación por el QT y pide precaución al combinar escitalopram con fármacos metabolizados por la enzima CYP2D6 del citocromo P450 (información de prescripción de escitalopram, FDA). El escitalopram también está contraindicado en pacientes con antecedentes de intervalo QT alargado o síndrome congénito de QT largo (ficha técnica de escitalopram, AEMPS). Si aun así se toman ambos fármacos, la hipopotasemia y la hipomagnesemia se corrigen antes de iniciar escitalopram, en la enfermedad cardiaca estable se considera un electrocardiograma (ECG) antes del inicio. Ante signos de arritmia se retira el escitalopram y se hace un ECG (ficha técnica de escitalopram, AEMPS). Con inhibidores del CYP2D6 puede ser necesario un aumento más lento de la dosis de atomoxetina y una dosis final menor; si el inhibidor se inicia o se retira con la dosis de atomoxetina ya ajustada, se reevalúan la respuesta clínica y la tolerabilidad (ficha técnica de atomoxetina, AEMPS). La frecuencia cardiaca y la presión arterial se miden antes de iniciar atomoxetina, tras cada ajuste de dosis y al menos cada 6 meses (ficha técnica de atomoxetina, AEMPS). Si aparece un síndrome serotoninérgico, se suspenden de inmediato el escitalopram y el fármaco serotoninérgico y se inicia tratamiento sintomático (ficha técnica de escitalopram, AEMPS); para este caso la ficha técnica de atomoxetina indica reducir su dosis o suspenderla según la gravedad (ficha técnica de atomoxetina, AEMPS).