Carvedilol

Mecanismo

Hipotensión y sedación aditivas. El carvedilol (bloqueo α/β) causa fatiga y mareo por sí solo; el alprazolam añade depresión central GABAérgica.

Síntomas

Sedación, fatiga, reacciones enlentecidas, alteración de la coordinación. En personas mayores: riesgo de caídas y fracturas. Al conducir o manejar maquinaria: riesgo de accidente. Mareo al ponerse de pie, síncope, fatiga. En personas mayores: riesgo de caídas y fracturas.

Manejo

Al iniciar la asociación, empezar alprazolam a la dosis mínima (0,25 mg por la noche). En personas mayores, no superar 0,5 mg/día. Controlar tensión de pie y sentado a la semana. Con sedación marcada, valorar alternativas no farmacológicas para la ansiedad (TCC, ejercicios de respiración) o cambio a buspirona (sin sedación).

Mecanismo

Bradicardia aditiva y efecto QT de la amiodarona sobre la cronotropía negativa del carvedilol. Se usa con frecuencia en insuficiencia cardíaca con fracción reducida y fibrilación auricular: asociación admisible.

Síntomas

Bradicardia, mareo, fatiga, presíncope. Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. En raras ocasiones: taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

Iniciar carvedilol a la dosis mínima (3,125 mg dos veces al día) con titulación cada 2 semanas. Controlar ECG y frecuencia cardíaca a la semana y a las 4 semanas. Si la frecuencia baja de 50 lpm o aparece bloqueo AV de 2.º/3.er grado, ajustar ambos. Mantener potasio y magnesio en la mitad superior del rango normal.

Mecanismo

El ATC bloquea los receptores α1: hipotensión ortostática aditiva con carvedilol (bloqueante α/β). Además, la bradicardia aditiva y el efecto QT del amitriptilina se intensifican al bajar la FC con carvedilol.

Síntomas

Mareo al ponerse de pie, síncope, fatiga. En personas mayores: riesgo de caídas y fracturas.

Manejo

Al iniciar la asociación, empezar amitriptilina con 10 mg por la noche. En personas mayores, no superar 25 mg/día. Controlar tensión de pie y sentado, frecuencia cardíaca y ECG a las 2 semanas. Alternativas en dolor neuropático: gabapentina o pregabalina. En depresión: sertralina o escitalopram (efecto cardiovascular mínimo).

Mecanismo

Hipotensión y edemas periféricos aditivos. El amlodipino causa edema de tobillos y el betabloqueante (carvedilol) puede potenciar la retención de líquidos.

Síntomas

Edemas en piernas y tobillos, ganancia ponderal. Hipotensión y mareo al ponerse de pie. Empeoramiento de la disnea en insuficiencia cardíaca.

Manejo

Combinación estándar en cardiopatía isquémica con hipertensión. En insuficiencia cardíaca con fracción reducida, titular con precaución y vigilar peso y disnea. Si hay edemas marcados: cambiar a lercanidipino (menos edemas entre los dihidropiridínicos).

Mecanismo

La budesonida sistémica retiene sodio y agua y debilita el efecto antihipertensivo del betabloqueante. La budesonida inhalada no afecta clínicamente a la tensión arterial.

Síntomas

En tratamiento sistémico prolongado: reaparición o aumento de la tensión arterial, edemas en piernas.

Manejo

En ciclos cortos de budesonida sistémica, no se necesita ajuste específico. En tratamiento prolongado, controlar la tensión arterial semanalmente el primer mes. Si sube, aumentar carvedilol o añadir un IECA. La budesonida inhalada con carvedilol no genera problemas.

Mecanismo

Los betabloqueantes enmascaran los síntomas adrenérgicos de la hipoglucemia (taquicardia, temblor, sudoración). En diabéticos con insulina sube el riesgo de hipoglucemia grave no reconocida.

Síntomas

Confusión, alteraciones visuales, pérdida del contacto, convulsiones. Taquicardia, temblor y sudoración están suprimidos: el paciente no detecta la hipoglucemia.

Manejo

Prescribir carvedilol con precaución en diabetes. En insuficiencia cardíaca con fracción reducida, el carvedilol sigue siendo de primera línea (mejora la supervivencia): enseñar al paciente a reconocer la hipoglucemia por cualquier sensación inusual. Con insulina, intensificar el autocontrol glucémico (4 veces al día) el primer mes. En hipertensión sin insuficiencia cardíaca, alternativas: IECA o ARA-II con diurético.