Amiodarona

Mecanismo

Ambos fármacos prolongan el intervalo QT del electrocardiograma: la amiodarona por su acción principal (ficha técnica de la amiodarona) y la amitriptilina, que con frecuencia prolonga el QT y ensancha el complejo QRS (ficha técnica de la amitriptilina). Juntos aumentan el riesgo de torsades de pointes. Hay un segundo mecanismo: la amiodarona inhibe la enzima CYP2D6 (ficha técnica de la amiodarona), la amitriptilina se metaboliza sobre todo por CYP2D6 y CYP2C19, y los inhibidores de CYP2D6 pueden aumentar de forma marcada sus concentraciones (ficha técnica de la amitriptilina). La amiodarona se elimina muy despacio, así que la interacción es posible varios meses después de suspenderla (ficha técnica de la amiodarona).

Síntomas

La prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma (ECG) no da síntomas por sí misma. Pueden aparecer palpitaciones, mareo o síncope. La complicación grave son las torsades de pointes y otras arritmias ventriculares, en algunos casos mortales (ficha técnica de la amiodarona). La amiodarona puede causar una bradicardia marcada, sobre todo en personas mayores, y bloqueo auriculoventricular (ficha técnica de la amiodarona). El riesgo de arritmia es mayor con potasio o magnesio bajos, bradicardia relevante, insuficiencia cardiaca descompensada o cardiopatía (fichas técnicas de la amitriptilina y de la amiodarona).

Manejo

La asociación está contraindicada: una de las fichas técnicas españolas de la amiodarona la contraindica con medicamentos que prolongan el intervalo QT y nombra la amitriptilina (ficha técnica de la amiodarona). La ficha del medicamento original (Trangorex) indica que debe evitarse con antidepresivos tricíclicos (ficha técnica de la amiodarona, Trangorex), y la ficha aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA), con los fármacos que prolongan el QT, entre los que nombra los antidepresivos tricíclicos (ficha de la amiodarona, FDA). La ficha de la amitriptilina la contraindica en cualquier grado de bloqueo cardiaco o trastorno del ritmo y no recomienda asociarla con fármacos que prolongan el QT (ficha técnica de la amitriptilina). Antes de iniciar la amiodarona se hace un electrocardiograma (ECG) y se mide el potasio, y el ECG se vigila durante todo el tratamiento (ficha técnica de la amiodarona); el potasio, el magnesio y el calcio bajos se corrigen antes de empezar (ficha de la amiodarona, FDA). La amiodarona tarda meses en eliminarse, por lo que la interacción sigue siendo posible después de suspenderla (ficha técnica de la amiodarona).

Mecanismo

La amiodarona es un antiarrítmico de clase III y su ficha técnica describe la prolongación del QT como acción farmacológica directa. Los antiarrítmicos de clase IA y III abren la lista de ejemplos de ambas fichas de ISRS. La ficha técnica del citalopram incluye entre sus contraindicaciones estar en tratamiento con cualquier medicamento capaz de prolongar el intervalo QT, sin excepciones.

Síntomas

Prolongación del QTc en el ECG, palpitaciones, mareo, síncope. El extremo es una taquicardia ventricular polimorfa tipo torsade que puede degenerar en fibrilación ventricular. El riesgo sube con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia, insuficiencia cardiaca descompensada y en mujeres.

Manejo

La pareja figura en las contraindicaciones de la ficha técnica del citalopram, así que se trata de elegir un fármaco, no de bajar la dosis. La amiodarona se elimina en semanas, de modo que separar las tomas no sirve: el QT sigue prolongado mucho después de la última dosis. Antes de decidir se corrigen potasio y magnesio y se registra un ECG con QTc.

Mecanismo

Prolongación dual del QT, hipotensión aditiva (clorpromazina bloquea alfa-1).

Síntomas

QTc por encima de 500 ms, síncope, riesgo de torsades de pointes.

Manejo

Combinación contraindicada.

Mecanismo

La amiodarona bloquea CYP3A4 y la glicoproteína P, dos vías de aclaramiento de la colchicina. La concentración plasmática aumenta y el riesgo de miopatía y neuropatía crece.

Síntomas

Los primeros signos de toxicidad por colchicina son náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea (ficha técnica de la colchicina). Después pueden aparecer debilidad y dolor muscular, neuropatía periférica con entumecimiento y hormigueo en pies y manos y rabdomiólisis; con el uso prolongado, insuficiencia de la médula ósea con descenso de leucocitos y plaquetas, hasta anemia aplásica (ficha técnica de la colchicina).

Manejo

La asociación está contraindicada: la ficha técnica española de la colchicina la prohíbe durante el uso de inhibidores de la enzima CYP3A4 o del transportador glicoproteína P y en los 14 días posteriores (ficha técnica de la colchicina), y la amiodarona inhibe ambas vías (ficha técnica de la amiodarona). La ficha estadounidense de la colchicina 0,5 mg para prevención cardiovascular, aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA), también la contraindica con inhibidores de la glicoproteína P (ficha de la colchicina, FDA). Las interacciones de la amiodarona pueden persistir varios meses después de suspenderla (ficha técnica de la amiodarona). Otros fabricantes de colchicina exigen reducir la dosis máxima de colchicina y vigilar estrechamente al paciente con un inhibidor de la glicoproteína P, y en insuficiencia renal o hepática evitan la asociación siempre que sea posible (ficha técnica de la colchicina). Ante el primer síntoma de náuseas, vómitos, dolor abdominal o diarrea se suspende la colchicina y el paciente necesita atención urgente (ficha técnica de la colchicina).

Mecanismo

La amiodarona prolonga el intervalo QT. El cotrimoxazol (trimetoprim y sulfametoxazol) también lo prolonga y, en combinación, intensifica el efecto. La sección 4.3 de la ficha técnica británica MHRA de Cordarone X incluye los fármacos prolongadores del QT como contraindicación. El cotrimoxazol inhibe además CYP2C9, ruta parcial de eliminación de la amiodarona.

Síntomas

Prolongación del QT en el electrocardiograma, mareo, síncope y palpitaciones. Las formas graves evolucionan a torsades de pointes con riesgo de fibrilación ventricular. La hipopotasemia, que el propio cotrimoxazol puede agravar, eleva el riesgo.

Manejo

La asociación está contraindicada. En la infección urinaria del paciente con amiodarona cabe optar por una cefalosporina, nitrofurantoína o fosfomicina. En la infección por Pneumocystis, donde el cotrimoxazol no admite sustitución, se realiza monitorización electrocardiográfica continua y control diario de potasio y magnesio.

Mecanismo

La amiodarona es el prolongador del QT clínico mas potente e inhibidor de CYP3A4. Con disopiramida produce efecto QT aditivo (cada uno prolonga 30-50 ms).

Síntomas

QTc por encima de 550 ms, síncope, torsades de pointes.

Manejo

Combinación contraindicada. Elegir un solo antiarrítmico.

Mecanismo

Amiodarona y dronedarona son antiarrítmicos de clase III con mecanismo superpuesto y prolongación aditiva del QT. La dronedarona se diseñó como sustituto menos tóxico de la amiodarona, por lo que asociarlos carece de sentido clínico.

Síntomas

Prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma. Clínicamente, mareo, síncope y palpitaciones. Las formas graves evolucionan a taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes) con riesgo de fibrilación ventricular y muerte súbita. La hipopotasemia y la hipomagnesemia aumentan el riesgo.

Manejo

La asociación está contraindicada. Conviene elegir uno solo: amiodarona en la fibrilación auricular de riesgo elevado con fracción de eyección reducida, y dronedarona cuando la fracción está conservada y no hay insuficiencia cardíaca.

Mecanismo

Prolongación dual del QT (amiodarona 30-50 ms, droperidol 10-20 ms). FDA boxed warning en droperidol.

Síntomas

QTc por encima de 500 ms, síncope, riesgo de torsades de pointes.

Manejo

Combinación contraindicada. Alternativa – ondansetrón a dosis baja o metoclopramida.

Mecanismo

La amiodarona es un antiarrítmico de clase III y su ficha técnica describe la prolongación del QT como acción farmacológica directa. Los antiarrítmicos de clase IA y III abren la lista de ejemplos de ambas fichas de ISRS. La ficha técnica del escitalopram contraindica cualquier medicamento que prolongue el intervalo QT: la prohibición se redacta en general y las clases entre paréntesis son ejemplos.

Síntomas

Prolongación del QTc en el ECG, palpitaciones, mareo, síncope. El extremo es una taquicardia ventricular polimorfa tipo torsade que puede degenerar en fibrilación ventricular. El riesgo sube con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia, insuficiencia cardiaca descompensada y en mujeres.

Manejo

La pareja figura en las contraindicaciones de la ficha técnica del escitalopram, así que se trata de elegir un fármaco, no de bajar la dosis. La amiodarona se elimina en semanas, de modo que separar las tomas no sirve: el QT sigue prolongado mucho después de la última dosis. Antes de decidir se corrigen potasio y magnesio y se registra un ECG con QTc.

Mecanismo

Prolongación dual del QT. Se han descrito casos de torsades.

Síntomas

QTc por encima de 500 ms, síncope, riesgo de torsades de pointes.

Manejo

Combinación contraindicada.

Mecanismo

Prolongación aditiva del QT con dos prolongadores potentes + amiodarona inhibe CYP3A4 (metadona sube).

Síntomas

QTc por encima de 500 ms, síncope, riesgo de torsades de pointes.

Manejo

Combinación contraindicada.

Mecanismo

Prolongación aditiva del QT (amiodarona 30-50 ms, pimavanserina 5-8 ms). FDA recomienda evitarlo.

Síntomas

QT por encima de 500 ms, torsades de pointes.

Manejo

Combinación contraindicada.

Mecanismo

La amiodarona es inhibidor moderado de CYP3A4 y el prolongador del QT clínico mas potente. Doble riesgo de torsades. FDA Orap Section 4 + efecto QT aditivo.

Síntomas

Prolongación del QT (la amiodarona la prolonga 30–50 ms), síncope, torsades de pointes.

Manejo

Combinación contraindicada. En fibrilación auricular en paciente con pimozida, usar betabloqueante para control de frecuencia o ablación con catéter.

Mecanismo

Doble prolongación del QT (amiodarona 30–50 ms, quinidina 20–40 ms) mas amiodarona inhibe CYP3A4 (metabolismo de la quinidina). FDA contraindicación.

Síntomas

QTc por encima de 500 ms, síncope, torsades de pointes.

Manejo

Combinación contraindicada. Elegir un solo antiarrítmico – habitualmente amiodarona en FA grave.

Mecanismo

Mecanismo doble: el ritonavir bloquea con fuerza CYP3A4, ruta parcial de eliminación de la amiodarona, y la concentración plasmática asciende; al mismo tiempo, ambos fármacos prolongan el intervalo QT. La FDA cataloga la asociación como contraindicación absoluta.

Síntomas

Prolongación del QT en el electrocardiograma, mareo, síncope y palpitaciones. Las formas graves evolucionan a torsades de pointes con riesgo de fibrilación ventricular y muerte súbita.

Manejo

La asociación está contraindicada. En pacientes con VIH y fibrilación auricular cabe optar por un betabloqueante para el control de la frecuencia, o por la ablación con catéter para el control del ritmo. Siempre que sea posible, conviene cambiar a una pauta antirretroviral sin ritonavir.

Mecanismo

Ambos prolongan fuertemente el QT (amiodarona 30-50 ms, sotalol 30 ms). Prolongación aditiva – torsades de pointes.

Síntomas

QTc por encima de 500 ms, síncope, riesgo de torsades de pointes.

Manejo

Combinación contraindicada. Elegir un solo antiarrítmico.

Mecanismo

La warfarina actúa mediante dos estereoisómeros: la S-warfarina, 5 veces más activa, y la R-warfarina. La amiodarona inhibe con fuerza la enzima CYP2C9, que metaboliza la S-warfarina, y en menor medida CYP3A4, que metaboliza la R-warfarina. La forma activa se acumula y el INR (cociente internacional normalizado, parámetro de control anticoagulante) se multiplica entre 2 y 4 veces. El efecto se desarrolla con lentitud, en 1 a 7 semanas, por la prolongada semivida de la amiodarona.

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo, sangre en orina o heces y menorragia. Las formas graves cursan con hemorragia digestiva o intracraneal de desenlace fatal, descritas con valores de INR por encima de 10.

Manejo

La asociación se admite cuando la amiodarona no puede sustituirse por otro antiarrítmico. La dosis de warfarina se reduce de manera empírica entre el 30 y el 50% al introducir la amiodarona. El INR se controla cada 3 a 5 días el primer mes y después cada 2 semanas. La interacción persiste varias semanas tras retirar la amiodarona, por lo que la dosis de warfarina se devuelve al valor basal de forma progresiva.

Mecanismo

Ziprasidona prolonga el QT clínicamente (15-20 ms). Con amiodarona – torsades de pointes.

Síntomas

QTc por encima de 500 ms, síncope, riesgo de torsades de pointes.

Manejo

Combinación contraindicada.

Mecanismo

La amiodarona inhibe el CYP3A4, que participa en el metabolismo de la atorvastatina, por lo que la concentración de atorvastatina puede aumentar (fichas técnicas de la amiodarona y de la atorvastatina). No se han realizado estudios de interacción con esta pareja y se desconoce la magnitud del efecto (ficha técnica de la atorvastatina). El riesgo de toxicidad muscular, hasta la rabdomiólisis, aumenta con la exposición a la estatina (ficha técnica de la amiodarona). Por la semivida larga de la amiodarona, la interacción puede persistir varios meses tras suspenderla (ficha técnica de la amiodarona).

Síntomas

Dolor, calambres o debilidad muscular, sobre todo con fiebre y malestar, y elevación de la creatina cinasa. En los casos graves aparece rabdomiólisis: creatina cinasa por encima de 10 veces el límite superior normal, mioglobina en sangre y orina (orina oscura) y posible insuficiencia renal (ficha técnica de la atorvastatina).

Manejo

La ficha técnica española de la amiodarona recomienda usar una estatina que no se metabolice por el CYP3A4 (ficha técnica de la amiodarona). Si se mantiene la atorvastatina, se considera una dosis inicial más baja (ficha de la FDA de la amiodarona) y una dosis máxima más baja (ficha técnica de la atorvastatina). Se vigila estrechamente al paciente al iniciar la amiodarona y tras cada cambio de dosis (ficha técnica de la atorvastatina). Se pide al paciente que avise enseguida si nota dolor, calambres o debilidad muscular; en ese caso se mide la creatina cinasa y, si supera 5 veces el límite superior normal, se suspende la atorvastatina (ficha técnica de la atorvastatina). Las interacciones de la amiodarona persisten semanas o meses tras suspenderla (fichas técnicas de la amiodarona).

Mecanismo

Prolongación QT aditiva. La azitromicina recibió en 2013 una advertencia específica de la FDA por riesgo de arritmias ventriculares fatales, sobre todo con factores de riesgo. La amiodarona es un fármaco prolongador del QT potente.

Síntomas

Prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma. Clínicamente: mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves evolucionan a taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes) con riesgo de fibrilación ventricular y muerte súbita. El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Como antibióticos alternativos: doxiciclina o cefalosporina. Si la azitromicina es necesaria, ECG antes de iniciar y potasio y magnesio en rango.

Mecanismo

Los dos fármacos reducen la frecuencia cardiaca y enlentecen la conducción. El bisoprolol es un betabloqueante selectivo (ficha técnica del bisoprolol). La amiodarona bloquea de forma no competitiva los receptores adrenérgicos alfa y beta y enlentece la conducción en los nodos sinusal y auriculoventricular (ficha técnica de la amiodarona). Juntos potencian la bradicardia y los trastornos de la conducción (fichas de ambos). La amiodarona se elimina durante meses, y la interacción puede persistir varios meses después de suspenderla (ficha técnica de la amiodarona).

Síntomas

Bradicardia marcada, mareo, debilidad, síncope. En el electrocardiograma: bloqueo auriculoventricular de distinto grado, bloqueo sinoauricular y, rara vez, paro sinusal. En personas mayores la frecuencia cardiaca puede bajar de forma especialmente marcada (ficha técnica de la amiodarona).

Manejo

La ficha técnica de la amiodarona no recomienda asociarla con betabloqueantes por el riesgo de bradicardia excesiva y trastornos de la conducción. La ficha del bisoprolol la incluye entre las combinaciones que se usan con precaución. Si el cardiólogo prescribe ambos, se vigila la frecuencia cardiaca (ficha de la amiodarona de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA). Antes de iniciar la amiodarona se realiza un electrocardiograma y se determina el potasio sérico (ficha técnica de la amiodarona). Si aparece bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado, bloqueo sinoauricular o bifascicular, se suspende la amiodarona (ficha técnica de la amiodarona). En personas mayores la frecuencia cardiaca puede bajar de forma especialmente marcada. La interacción puede durar varios meses tras retirar la amiodarona, por lo que el control de la frecuencia continúa después (ficha técnica de la amiodarona).

Mecanismo

La budesonida se metaboliza sobre todo por la enzima CYP3A4, y la amiodarona y su metabolito inhiben esta enzima (ficha técnica de la amiodarona). La concentración de budesonida puede aumentar y, con ella, el riesgo de efectos corticoides sistémicos; estos efectos son menos probables con la budesonida inhalada que con la oral (ficha técnica de la budesonida inhalada). El segundo mecanismo afecta a los corticoides sistémicos: pueden bajar el potasio, y la hipopotasemia durante el tratamiento con amiodarona aumenta el riesgo de torsades de pointes (ficha técnica de la amiodarona). La amiodarona se elimina despacio, por lo que las interacciones pueden aparecer hasta varios meses después de suspenderla (ficha técnica de la amiodarona).

Síntomas

En tratamientos prolongados: cara redondeada, aumento de peso con redistribución de la grasa, adelgazamiento de la piel, acné, debilidad muscular, alteraciones del ánimo, hiperglucemia. Si baja el potasio durante el tratamiento con amiodarona: palpitaciones, síncope, prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma (ECG) y, en casos graves, torsades de pointes.

Manejo

La budesonida oral no se combina con inhibidores de la CYP3A4 salvo que el beneficio supere el riesgo aumentado de efectos corticoides sistémicos; si se asocian, se vigila al paciente para detectarlos (ficha técnica de la budesonida oral). La amiodarona inhibe la CYP3A4 (ficha técnica de la amiodarona), así que esta indicación la incluye. La ficha técnica de la budesonida inhalada pide evitar los inhibidores potentes de la CYP3A y cita como ejemplos itraconazol, ketoconazol, inhibidores de la proteasa del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y medicamentos con cobicistat; la amiodarona no figura entre ellos. En tratamientos cortos de 1 a 2 semanas la interacción con la budesonida inhalada tiene una relevancia clínica limitada; en tratamientos largos se tiene en cuenta y se vigilan los efectos sistémicos (ficha técnica de la budesonida inhalada). Con corticoides sistémicos la amiodarona se usa con precaución: se previene y se corrige la hipopotasemia, se controla el intervalo QT y, si aparecen torsades de pointes, no se administran antiarrítmicos (ficha técnica de la amiodarona). Las interacciones con amiodarona pueden aparecer hasta varios meses después de suspenderla (ficha técnica de la amiodarona).

Mecanismo

Mecanismo doble. La carbamazepina induce CYP3A4 y reduce la concentración de amiodarona. La amiodarona bloquea CYP3A4 y suprime parcialmente el metabolismo de la carbamazepina, por lo que la concentración de carbamazepina puede aumentar.

Síntomas

Por descenso de la amiodarona: reaparecen los síntomas de fibrilación auricular. Por aumento de la carbamazepina: ataxia, diplopía, náuseas, hiponatremia, somnolencia.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Como anticonvulsivantes sin inducción: levetiracetam, lamotrigina. Como antiarrítmico alternativo: betabloqueante para control de frecuencia o ablación con catéter. Si es inevitable, medir la carbamazepina sérica a la primera o segunda semana.

Mecanismo

Bradicardia aditiva y efecto QT de la amiodarona sobre la cronotropía negativa del carvedilol. Se usa con frecuencia en insuficiencia cardíaca con fracción reducida y fibrilación auricular: asociación admisible.

Síntomas

Bradicardia, mareo, fatiga, presíncope. Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. En raras ocasiones: taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

La ficha técnica de carvedilol (AEMPS) incluye la amiodarona entre los fármacos que aumentan el riesgo de alteraciones de la conducción auriculoventricular. Iniciar carvedilol a la dosis mínima (3,125 mg dos veces al día) con titulación cada 2 semanas. Controlar ECG y frecuencia cardíaca a la semana y a las 4 semanas. Si la frecuencia baja de 50 lpm o aparece bloqueo AV de 2.º/3.er grado, ajustar ambos. Mantener potasio y magnesio en la mitad superior del rango normal.

Mecanismo

Prolongación QT aditiva. La amiodarona bloquea con fuerza los canales de potasio IKr y el ciprofloxacino lo hace de forma más débil pero dosis-dependiente. El ciprofloxacino inhibe además CYP1A2 (vía menor de aclaramiento de la amiodarona).

Síntomas

Prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma. Clínicamente: mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves evolucionan a taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes) con riesgo de fibrilación ventricular y muerte súbita. El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

Conviene evitar la asociación cuando sea posible. Como antibiótico alternativo cabe una cefalosporina (sin efecto sobre el QT). Si el ciprofloxacino es necesario, ECG antes de iniciar y a los 3 días, con potasio y magnesio en rango.

Mecanismo

Ambos fármacos prolongan el intervalo QT y sus efectos sobre el corazón se suman, lo que aumenta el riesgo de torsade de pointes (ficha técnica de la amiodarona). La claritromicina inhibe la CYP3A4, enzima que elimina la amiodarona, por lo que la concentración de amiodarona puede aumentar (ficha técnica de la amiodarona). La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) describe también el efecto inverso: la amiodarona frena la eliminación de los macrólidos, salvo la azitromicina (ficha de la amiodarona de la FDA). La amiodarona se elimina muy despacio y sus interacciones pueden persistir varios meses después de suspenderla (ficha técnica de la amiodarona).

Síntomas

Prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma, palpitaciones, mareo y síncope. En casos graves, torsade de pointes con riesgo de fibrilación ventricular y muerte súbita cardiaca. El riesgo es mayor con hipopotasemia o hipomagnesemia, bradicardia marcada, cardiopatía isquémica y en personas mayores.

Manejo

Se evita la asociación. La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) desaconseja la claritromicina en pacientes tratados con antiarrítmicos de clase III, entre ellos la amiodarona (ficha de la claritromicina de la FDA). La ficha de la amiodarona de la FDA aconseja evitar con ella algunos macrólidos, tanto por prolongar el QT como por frenar su metabolismo (ficha de la amiodarona de la FDA). Durante el tratamiento con amiodarona se recomienda evitar los inhibidores de la CYP3A4 (ficha técnica de la amiodarona). Los fármacos que prolongan el QT, entre ellos la claritromicina, solo se asocian a la amiodarona tras una evaluación cuidadosa del beneficio y el riesgo en cada paciente y con control del intervalo QT (ficha técnica de la amiodarona). La claritromicina está contraindicada si hay antecedentes de prolongación del QT o de arritmia ventricular y si hay hipopotasemia o hipomagnesemia (ficha técnica de la claritromicina). La interacción sigue siendo posible durante varios meses después de suspender la amiodarona (ficha técnica de la amiodarona).

Mecanismo

La amiodarona inhibe la glicoproteína P (gp-P), el transportador de eflujo del dabigatrán. Tras una dosis única de 600 mg de amiodarona, el AUC del dabigatrán aumentó unas 1,6 veces y la Cmax unas 1,5 veces (ficha técnica de la EMA). Por la semivida larga de la amiodarona, el efecto puede persistir semanas después de suspenderla.

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo, heces negras, sangre en orina. El riesgo es mayor en la insuficiencia renal.

Manejo

Tras una artroplastia programada de cadera o rodilla, la dosis de dabigatrán para la prevención del tromboembolismo se reduce a 150 mg una vez al día (2 cápsulas de 75 mg); la ficha técnica de la EMA lo exige en todos los pacientes con amiodarona. En la fibrilación auricular y en el tratamiento de la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar, la amiodarona no obliga a cambiar la dosis (ficha de la EMA; en la fibrilación auricular, también la de la FDA). Con un aclaramiento de creatinina (ClCr) de 30–50 mL/min, la dosis de 110 mg dos veces al día se elige de forma individual según el riesgo de hemorragia (ficha de la EMA). La ficha de la FDA indica evitar los inhibidores de la gp-P con ClCr inferior a 50 mL/min en la trombosis venosa profunda, la embolia pulmonar y tras la artroplastia de cadera. Con ClCr inferior a 30 mL/min el dabigatrán está contraindicado (ficha de la EMA). Vigile los signos de hemorragia y anemia también durante varias semanas después de suspender la amiodarona.

Mecanismo

El punto de contacto no es el citocromo, sino el potasio. La ficha técnica de amiodarona pide precaución con los medicamentos que pueden causar hipopotasemia o hipomagnesemia y nombra los diuréticos solos o combinados, los corticosteroides sistémicos, la tetracosactida y la anfotericina B intravenosa. En el mismo documento: la hipopotasemia modifica los efectos de la amiodarona, aumenta la prolongación del QT y el riesgo de torsade de pointes. La dexametasona es un corticosteroide sistémico potente y produce esa pérdida de potasio. Su papel de inductor débil del CYP3A4 existe, pero clínicamente pesa menos que el desequilibrio electrolítico.

Síntomas

Palpitaciones, mareo, presíncope y síncope. En el ECG, QTc alargado y extrasístoles ventriculares; la torsade de pointes puede degenerar en fibrilación ventricular. Antes de la arritmia suelen aparecer debilidad muscular, calambres y fatiga por el potasio bajo.

Manejo

Potasio y magnesio antes de iniciar la dexametasona en alguien tratado con amiodarona y durante el curso, con corrección previa si ya están bajos. ECG con QTc al inicio y ante cualquier síntoma de ritmo. La duración del corticosteroide se mantiene en lo mínimo indicado. Si a la pareja se suma un diurético eliminador de potasio, el control se estrecha, porque las pérdidas se acumulan.

Mecanismo

La amiodarona bloquea el transportador glicoproteína P en el intestino y en los túbulos renales, la principal ruta de eliminación de la digoxina. La concentración plasmática de digoxina se multiplica entre 1,7 y 2,5 veces. La ventana terapéutica estrecha de la digoxina convierte cualquier elevación en un riesgo de intoxicación aguda.

Síntomas

Náuseas, anorexia, alteraciones visuales (halos verde-amarillentos alrededor de las luces) y arritmias que abarcan desde extrasístoles hasta taquicardia ventricular. En personas mayores, confusión y mareos. Los síntomas se manifiestan 1 o 2 semanas después de iniciar la amiodarona.

Manejo

Al iniciar la amiodarona, la dosis de digoxina se reduce a la mitad de inmediato. La concentración de digoxina se mide a la semana (rango objetivo 0,5–0,9 ng/mL en la insuficiencia cardíaca). El potasio y el magnesio se controlan mensualmente, dado que la hipopotasemia agrava la toxicidad de la digoxina.

Mecanismo

Ambos fármacos reducen la frecuencia cardiaca y enlentecen la conducción; juntos pueden causar bradicardia excesiva, paro sinusal y bloqueo auriculoventricular (AV) (fichas técnicas de la amiodarona en España y en Estados Unidos). Hay además un componente farmacocinético: el CYP3A4 participa en el metabolismo de la amiodarona y el diltiazem lo inhibe de forma moderada. La ficha técnica española de la amiodarona recomienda evitar los inhibidores del CYP3A4 porque pueden aumentar sus niveles, y la del diltiazem no descarta que la amiodarona eleve los niveles de diltiazem. Por la semivida larga de la amiodarona, las interacciones persisten semanas o meses tras suspenderla (fichas técnicas de la amiodarona).

Síntomas

Pulso lento, paro sinusal y bloqueo auriculoventricular (AV) (ficha de la FDA de la amiodarona). La bradicardia se manifiesta con debilidad, mareo y, en los casos graves, síncope. El riesgo es mayor en personas mayores y con dosis altas (ficha técnica del diltiazem).

Manejo

La ficha técnica española de la amiodarona no recomienda asociarla con diltiazem por el riesgo de bradicardia excesiva y trastornos de la conducción (ficha técnica de la amiodarona). La ficha técnica española del diltiazem exige una estricta monitorización clínica y del ECG cuando se combina con otros antiarrítmicos, y precaución con la amiodarona, sobre todo en personas mayores y con dosis altas (ficha técnica del diltiazem). Si la asociación no puede evitarse, las dosis se ajustan con cuidado y se vigilan la frecuencia cardiaca (ficha de la FDA de la amiodarona) y el ECG (ficha técnica del diltiazem). Las interacciones de la amiodarona persisten semanas o meses tras suspenderla, por lo que la misma precaución se aplica si el diltiazem se inicia poco después de retirar la amiodarona (fichas técnicas de la amiodarona).

Mecanismo

El fluconazol prolonga por sí mismo el intervalo QT al bloquear la corriente de potasio Ikr del miocardio. Además es un inhibidor moderado del CYP3A4, una de las vías de eliminación de la amiodarona, por lo que, según su ficha técnica, puede ampliar la prolongación del QT causada por la amiodarona. El riesgo es mayor con dosis altas de fluconazol (800 mg al día).

Síntomas

QTc por encima de 500 ms, síncope, riesgo de torsades de pointes.

Manejo

Control ECG. Si es posible – terbinafina en infecciones superficiales.

Mecanismo

La fluoxetina bloquea CYP2D6 (vía menor de aclaramiento de la amiodarona) y prolonga modestamente el QT. La concentración plasmática de amiodarona aumenta y los efectos QT se suman. La semivida larga de la fluoxetina y de la norfluoxetina (hasta 5 semanas) es relevante.

Síntomas

Prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma. Clínicamente: mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves evolucionan a taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes) con riesgo de fibrilación ventricular y muerte súbita. El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Como antidepresivos con efecto QT mínimo y sin inhibición de CYP2D6: mirtazapina o agomelatina. El potencial de interacción persiste hasta 5 semanas tras suspender la fluoxetina.

Mecanismo

La furosemida (diurético de asa) aumenta la pérdida de potasio y magnesio. Los valores bajos amplifican el efecto prolongador del QT de la amiodarona. La furosemida no modifica la concentración de amiodarona: el riesgo lo marca el desequilibrio electrolítico.

Síntomas

Prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma. Clínicamente: mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves evolucionan a taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes) con riesgo de fibrilación ventricular y muerte súbita. El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

La combinación es frecuente (fibrilación auricular más insuficiencia cardíaca). El potasio y el magnesio se controlan cada 1 a 3 meses. Si el potasio cae por debajo de 4,0 mmol/L, se añade un diurético ahorrador de potasio o un suplemento; si el magnesio baja de 0,7 mmol/L, se repone.

Mecanismo

La hidroclorotiazida (diurético tiazídico) aumenta la pérdida de potasio y magnesio. Los valores bajos amplifican el efecto prolongador del QT de la amiodarona.

Síntomas

Prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma. Clínicamente: mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves evolucionan a taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes) con riesgo de fibrilación ventricular y muerte súbita. El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

La combinación es frecuente (hipertensión más fibrilación auricular). El potasio y el magnesio se controlan cada 3 meses. Si el potasio cae por debajo de 4,0 mmol/L, se añade un diurético ahorrador de potasio o un suplemento.

Mecanismo

La indapamida (diurético tipo tiazídico) aumenta la pérdida de potasio y magnesio. Los valores bajos amplifican el efecto prolongador del QT de la amiodarona.

Síntomas

Prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma. Clínicamente: mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves evolucionan a taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes) con riesgo de fibrilación ventricular y muerte súbita. El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

La asociación es frecuente (hipertensión y fibrilación auricular), pero requiere control. Antes de iniciarla se miden potasio y magnesio y se corrige cualquier déficit. El primer control de potasio tras iniciar la indapamida se hace durante la primera semana según la ficha técnica y después con más frecuencia de lo habitual, porque la amiodarona prolonga el intervalo QT. Se vigilan el ECG y el intervalo QT. Si la hipopotasemia no se controla, la indapamida se sustituye por un fármaco que no aumente el riesgo de torsades de pointes.

Mecanismo

El ketoconazol bloquea con fuerza CYP3A4 (vía de N-desetilación de la amiodarona). La concentración de amiodarona y de su metabolito activo (N-desetilamiodarona) aumenta y el efecto QT se intensifica.

Síntomas

Prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma. Clínicamente: mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves evolucionan a taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes) con riesgo de fibrilación ventricular y muerte súbita. El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Como antifúngicos alternativos: terbinafina (sin efecto sobre CYP3A4) en dermatofitosis o equinocandinas en micosis sistémicas.

Mecanismo

Amiodarona inhibe CYP3A4. Lovastatina sube 2-3 veces. FDA recomienda limitar lovastatina a 40 mg/día con amiodarona.

Síntomas

Mialgia, debilidad, orina oscura, CK en aumento en 5-10 días.

Manejo

Limitar lovastatina a 40 mg/día. Mejor – pravastatina o rosuvastatina.

Mecanismo

Mecanismo doble. La amiodarona bloquea los receptores β de forma no competitiva y deprime la conducción auriculoventricular (AV); el metoprolol es un bloqueante β competitivo. Los efectos se suman: descenso de la frecuencia cardíaca y de la conducción AV. La amiodarona inhibe además CYP2D6 y la concentración plasmática de metoprolol aumenta.

Síntomas

Bradicardia (pulso por debajo de 50/min), mareo, síncope. En el ECG: bloqueo AV de primer o segundo grado y prolongación del PR. En insuficiencia cardíaca: empeoramiento de la disnea y los edemas.

Manejo

La combinación es habitual en cardiología (fibrilación auricular, postinfarto). La dosis de metoprolol se reduce a la mitad al iniciar amiodarona. El pulso y el ECG se controlan a la primera y a la cuarta semana. Si el pulso baja de 50 o aparece bloqueo AV de segundo grado, la dosis de metoprolol se ajusta de nuevo.

Mecanismo

El metronidazol prolonga el QT. Combinado con amiodarona, se han descrito torsades de pointes, sobre todo con hipopotasemia.

Síntomas

Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves: taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia e hipomagnesemia.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Como antibióticos alternativos sin efecto QT: cefalosporina, amoxicilina-clavulánico o fosfomicina. En infección anaerobia con metronidazol obligatorio: ECG antes de iniciar y al segundo día.

Mecanismo

La mirtazapina prolonga el QT de forma dependiente de la dosis. En combinación con amiodarona, el riesgo de torsades de pointes aumenta, sobre todo en personas mayores y con hipopotasemia.

Síntomas

Prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma. Clínicamente: mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves evolucionan a taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes) con riesgo de fibrilación ventricular y muerte súbita. El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

La combinación se admite con dosis bajas de mirtazapina (≤30 mg/día) y potasio normal. ECG antes de iniciar y a las 2 semanas. Como antidepresivo alternativo con efecto QT mínimo: agomelatina.

Mecanismo

Ondansetrón prolonga el QT 10-15 ms, amiodarona 30-50 ms. Riesgo aditivo de torsades.

Síntomas

QTc por encima de 500 ms, síncope, riesgo de torsades de pointes.

Manejo

Alternativa – metoclopramida. Si hace falta ondansetrón – dosis IV única no superior a 8 mg.

Mecanismo

Enlentecimiento aditivo del nodo AV y prolongación del QT. Bradicardia, bloqueo AV.

Síntomas

Bradicardia inferior a 50, bloqueo AV.

Manejo

Evitar la combinación. Elegir un solo antiarrítmico.

Mecanismo

Bradicardia aditiva y supresión de la conducción AV. El propranolol es no selectivo, con riesgo mayor que el bisoprolol (afecta a los receptores β2, con posible broncoespasmo en asma).

Síntomas

Bradicardia (pulso por debajo de 50/min), mareo, síncope. En el ECG: bloqueo AV de primer o segundo grado. En personas mayores: riesgo de caídas.

Manejo

La combinación es habitual en cardiología. Reducir el propranolol entre un 25 y un 50% al iniciar la amiodarona. Controlar pulso y ECG a la primera y a la cuarta semana. En asma o EPOC, preferir un betabloqueante selectivo (bisoprolol).

Mecanismo

Ambos fármacos prolongan el intervalo QT. En la amiodarona forma parte de su acción principal: los intervalos PR y QT se alargan alrededor de un 10% (ficha de la amiodarona de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA). Tras la comercialización de la quetiapina se notificó prolongación del QT a dosis terapéuticas y en sobredosis (ficha técnica de la quetiapina). Juntos aumentan el riesgo de torsades de pointes. Además, la quetiapina se metaboliza sobre todo por la enzima CYP3A4 (ficha técnica de la quetiapina), que la amiodarona inhibe (ficha técnica de la amiodarona), así que la concentración de quetiapina puede subir.

Síntomas

Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves: taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia e hipomagnesemia.

Manejo

Se evita la asociación: la ficha de la quetiapina aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) nombra la amiodarona entre los fármacos que prolongan el QT con los que se debe evitar combinarla, y la ficha de la amiodarona de la FDA desaconseja asociarla con fármacos que prolongan el QT. La ficha técnica española de la amiodarona solo admite la asociación tras una evaluación cuidadosa del beneficio y el riesgo en cada paciente y con control del intervalo QT (ficha técnica de la amiodarona). La hipopotasemia aumenta la prolongación del QT con amiodarona, por eso se corrige el déficit de potasio (ficha técnica de la amiodarona). La quetiapina requiere especial precaución en personas mayores y en el síndrome congénito de QT largo, la insuficiencia cardiaca, la hipertrofia cardiaca, la hipopotasemia o la hipomagnesemia (ficha técnica de la quetiapina). Las interacciones de la amiodarona pueden persistir varios meses después de suspenderla (ficha técnica de la amiodarona).

Mecanismo

La rifampicina induce con fuerza CYP3A4 (vía principal de N-desetilación de la amiodarona). La concentración de amiodarona y del metabolito activo desciende aproximadamente un 50% y el efecto antiarrítmico se debilita.

Síntomas

Reaparecen los síntomas de fibrilación auricular: palpitaciones, pulso irregular, fatiga y disnea. Pueden producirse rupturas del ritmo que obliguen a ingreso.

Manejo

Durante la terapia antituberculosa, sustituir la amiodarona por un betabloqueante para el control de la frecuencia o planificar una ablación con catéter. La inducción persiste 2 semanas tras retirar la rifampicina y la amiodarona se reanuda de forma gradual.

Mecanismo

La amiodarona inhibe de forma moderada CYP3A4 y la glicoproteína P, dos vías de aclaramiento del rivaroxabán. La concentración plasmática aumenta alrededor del 50%; el riesgo de sangrado crece de forma moderada.

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo, heces negras, sangre en orina. Las formas graves cursan con hemorragia digestiva o intracraneal.

Manejo

La asociación se admite en pacientes con función renal conservada (aclaramiento de creatinina por encima de 50 mL/min) y fibrilación auricular. En insuficiencia renal, pasar a warfarina o apixabán.

Mecanismo

Ambos fármacos prolongan el QT. La amiodarona, de forma potente (por bloqueo de los canales de potasio IKr); la sertralina, dependiente de la dosis y más débil. Los efectos se suman, sobre todo con dosis altas de sertralina (>100 mg/día) y factores de riesgo: hipopotasemia, sexo femenino, edad avanzada.

Síntomas

Prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma. Clínicamente: mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves evolucionan a taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes) con riesgo de fibrilación ventricular y muerte súbita. El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

La combinación se admite con dosis bajas de sertralina (≤100 mg/día) y valores normales de potasio y magnesio. Se realiza ECG antes de iniciar y a las 2 semanas. Como antidepresivos alternativos con efecto QT mínimo: mirtazapina o agomelatina.

Mecanismo

Mecanismo doble: la amiodarona bloquea CYP3A4 (vía parcial del metabolismo del sildenafil) y ambos fármacos prolongan el QT. La concentración plasmática de sildenafil aumenta entre 2 y 4 veces.

Síntomas

Caída brusca de la tensión: mareo, síncope. Prolongación del QT en ECG con riesgo de torsades de pointes. Alteraciones visuales.

Manejo

Bajo tratamiento con amiodarona, limitar el sildenafil a 25 mg (en lugar de los 50–100 mg habituales) y a una dosis cada 48 horas. ECG antes de iniciar y a las 2 semanas; mantener potasio y magnesio en rango.

Mecanismo

La amiodarona inhibe el CYP3A4, la enzima que metaboliza la simvastatina. En un estudio recogido en la ficha de simvastatina de la FDA, amiodarona 400 mg al día aumentó unas 1,75 veces el AUC de la simvastatina y de su forma ácida activa. Al subir la concentración aumenta el riesgo de miopatía y rabdomiólisis: en un ensayo clínico se comunicó miopatía en el 6% de los pacientes que recibían simvastatina 80 mg y amiodarona (ficha técnica de simvastatina).

Síntomas

Dolor, sensibilidad a la presión o debilidad musculares con creatina cinasa (CK) más de 10 veces por encima del límite superior normal. En la rabdomiólisis la orina se oscurece por la mioglobina y puede aparecer insuficiencia renal aguda.

Manejo

La combinación no está contraindicada, pero la dosis de simvastatina tiene un límite: no más de 20 mg al día, y se evitan dosis mayores junto con amiodarona (ficha técnica de simvastatina). Las fichas de simvastatina y de amiodarona de la FDA fijan el mismo límite. La ficha técnica de amiodarona recomienda usar, durante el tratamiento conjunto, una estatina que no se metabolice por el CYP3A4. Se advierte al paciente del riesgo de miopatía y se le pide que informe enseguida de cualquier dolor, sensibilidad o debilidad muscular sin explicación (ficha técnica de simvastatina).

Mecanismo

La amiodarona bloquea CYP3A4 y la glicoproteína P, dos vías clave de aclaramiento del tacrolimus. La concentración plasmática aumenta entre 2 y 3 veces. Riesgo añadido de prolongación QT aditiva.

Síntomas

Nefrotoxicidad aguda: aumento de la creatinina y descenso del filtrado glomerular. Temblor, cefalea, hipertensión, hiperglucemia, hiperpotasemia. En el paciente trasplantado se acelera el deterioro funcional del injerto.

Manejo

Cuando se combinan, reducir el tacrolimus entre un 30 y un 50%; medir el valor valle (C0) a los 3 y 7 días. ECG antes de iniciar y a las 2 semanas; mantener potasio y magnesio en rango. Como antiarrítmico alternativo en trasplantados: un betabloqueante para control de frecuencia o ablación con catéter.

Mecanismo

Mecanismo doble: el tramadol prolonga débilmente el QT (aditivo con la amiodarona) y reduce el umbral convulsivo. La amiodarona bloquea además CYP2D6 (principal vía de activación del tramadol), por lo que la analgesia se debilita mientras persiste la actividad serotoninérgica.

Síntomas

Prolongación del QT en ECG, palpitaciones, síncope. Pueden aparecer convulsiones, sobre todo con epilepsia previa. Debilitamiento del efecto analgésico del tramadol.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Para analgesia en pacientes con amiodarona, usar paracetamol, AINE (con precaución en insuficiencia cardíaca) o morfina u oxicodona (opioides puros sin efecto QT).

Mecanismo

Mecanismo doble. La venlafaxina (IRSN) prolonga el QT a dosis altas. La amiodarona es un prolongador potente del QT y bloquea CYP2D6 (vía metabólica de la venlafaxina). La concentración plasmática de venlafaxina aumenta; los efectos QT se suman.

Síntomas

Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. Las formas graves evolucionan a taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia e hipomagnesemia.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Como antidepresivos alternativos con efecto QT mínimo: mirtazapina o agomelatina. Si la venlafaxina es necesaria, limitar a 75 mg/día; ECG antes de iniciar y a las 2 semanas.

Mecanismo

Supresión aditiva del nodo sinusal y de la conducción auriculoventricular (AV). Se han descrito bradicardia sintomática, bloqueo sinoauricular y AV.

Síntomas

Bradicardia (pulso por debajo de 50/min), mareo, síncope. En el ECG: bloqueo AV de primer o segundo grado. En personas mayores: riesgo de caídas.

Manejo

Conviene evitar la asociación. En la fibrilación auricular elegir una estrategia: amiodarona para control del ritmo, verapamilo para control de la frecuencia. Como alternativas: betabloqueante + digoxina o ablación con catéter.

Mecanismo

La amiodarona y su metabolito inhiben la enzima CYP3A4 y el transportador glicoproteína P (ficha técnica de la amiodarona), y el apixabán se elimina por ambas vías. La concentración de apixabán en sangre puede subir y, con ella, el riesgo de sangrado. No hay datos farmacocinéticos directos de esta combinación (guía práctica de la Asociación Europea del Ritmo Cardiaco, EHRA 2021). La ficha técnica del apixabán de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) incluye la amiodarona entre los inhibidores que aumentan la concentración de apixabán en menor grado que los potentes. Por la larga semivida de la amiodarona, las interacciones pueden mantenerse varios meses después de suspenderla (ficha técnica de la amiodarona).

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo, sangre en orina o heces y menstruaciones abundantes. Las formas graves cursan con hemorragia digestiva o intracraneal. El riesgo es mayor en personas mayores, con peso de 60 kg o menos y con función renal alterada (ficha técnica del apixabán de la Agencia Europea de Medicamentos, EMA).

Manejo

La asociación se admite con precaución. No se modifica la dosis de apixabán por la amiodarona: la ficha técnica del apixabán de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) no exige ajuste de dosis con inhibidores que no son potentes y cita expresamente la amiodarona (ficha técnica del apixabán, EMA). En la fibrilación auricular, el apixabán se reduce a 2,5 mg dos veces al día solo según sus propios criterios: dos de tres (edad de 80 años o más, peso de 60 kg o menos, creatinina sérica de 133 µmol/l o más) o aclaramiento de creatinina de 15 a 29 ml/min (ficha técnica del apixabán, EMA). La Asociación Europea del Ritmo Cardiaco (EHRA) aconseja precaución, sobre todo con polifarmacia. Si se suma al menos otro factor de riesgo (edad de 75 años o más, peso de 60 kg o menos, enfermedad renal crónica, antiagregantes, antiinflamatorios no esteroideos, corticoides sistémicos, sangrado previo, anemia o plaquetas bajas, fragilidad o caídas), la EHRA propone valorar un anticoagulante con menos interacciones o sustituir el otro fármaco (EHRA 2021). El efecto de la amiodarona sobre otros fármacos persiste varios meses después de suspenderla, por lo que la precaución se mantiene también en ese periodo (ficha técnica de la amiodarona).

Mecanismo

El celecoxib es sustrato de CYP2C9. La amiodarona inhibe débilmente CYP2C9 y el AUC del celecoxib puede subir de forma moderada. Es poco probable una amplificación clínicamente relevante de sus efectos adversos.

Síntomas

Posibles efectos adversos típicos del celecoxib: dispepsia, edemas periféricos, elevación de la tensión arterial. El sangrado digestivo es raro.

Manejo

No se ajustan las dosis. En tratamiento prolongado con celecoxib, controlar tensión arterial y función renal cada 3 meses. Alternativas para dolor reumatológico: AINE tópicos, paracetamol hasta 2 g/día.

Mecanismo

La amiodarona inhibe débilmente CYP2C19, enzima clave en la conversión del clopidogrel a su metabolito activo. El efecto es clínicamente mínimo; no se ha demostrado reducción de la actividad antiagregante.

Síntomas

La asociación no suele dar síntomas específicos. Persisten el riesgo basal de sangrado del clopidogrel y el de bradicardia de la amiodarona.

Manejo

No se ajustan las dosis. Tras un síndrome coronario agudo, si hay dudas sobre la actividad antiagregante, valorar cambio a ticagrelor o prasugrel (independientes de CYP2C19).

Mecanismo

No hay interacción farmacocinética directa. Riesgo aditivo de sangrado en pacientes con warfarina o amiodarona concomitantes (esta última potencia la anticoagulación por inhibición de CYP2C9).

Síntomas

Dolor epigástrico, pirosis, heces negras o alquitranadas, sangrado de encías, equimosis. Mayor riesgo en personas mayores y antecedente de úlcera péptica.

Manejo

En ciclos cortos de diclofenaco (3 a 7 días), no se necesita ajuste específico. Si se necesita largo plazo, valorar paracetamol hasta 2 g/día, AINE tópicos o fisioterapia. Evitar AINE con régimen de warfarina-amiodarona.

Mecanismo

La duloxetina se metaboliza por las enzimas CYP1A2 y CYP2D6 (ficha de la duloxetina de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA). La amiodarona y su metabolito desetilamiodarona inhiben ambas enzimas (ficha técnica de la amiodarona), así que la concentración de duloxetina puede subir. La amiodarona no figura como inhibidor potente de CYP1A2: la contraindicación de la duloxetina se limita a fluvoxamina, ciprofloxacino y enoxacino (ficha técnica de la duloxetina). La duloxetina no prolonga el intervalo QT, ni siquiera a dosis 2,7–3,3 veces superiores a la máxima (ficha de la duloxetina, FDA).

Síntomas

La asociación puede intensificar los efectos adversos habituales de la duloxetina: náuseas, cefalea, sequedad de boca, somnolencia y mareo (ficha técnica de la duloxetina). La duloxetina puede elevar la tensión arterial, hasta crisis hipertensivas en pacientes con hipertensión previa (ficha técnica de la duloxetina). En sobredosis de duloxetina se han descrito somnolencia, convulsiones, vómitos, taquicardia, síndrome serotoninérgico y coma (ficha técnica de la duloxetina).

Manejo

La asociación es aceptable con vigilancia: la ficha técnica de la duloxetina pide precaución cuando se usa con medicamentos que pueden alterar su metabolismo (ficha técnica de la duloxetina). En pacientes con trastornos cardiacos se controla la tensión arterial, sobre todo durante el primer mes de tratamiento con duloxetina, y ante un aumento sostenido se reduce la dosis de duloxetina o se retira de forma gradual (ficha técnica de la duloxetina). Las interacciones de la amiodarona pueden persistir varios meses después de suspenderla (ficha técnica de la amiodarona).

Mecanismo

La fluvoxamina es un inhibidor potente de CYP1A2 y moderado de CYP3A4. Los niveles de amiodarona y de su metabolito activo (desetilamiodarona) pueden subir y amplificar el efecto QT.

Síntomas

Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. En raras ocasiones: taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

Evitar la asociación. En depresión y trastorno de ansiedad con amiodarona, alternativas: sertralina o escitalopram (esta última con precaución en mayores, límite 10 mg). Si es inevitable, iniciar fluvoxamina a 25 mg/día y controlar ECG a la semana y a las 2 semanas.

Mecanismo

La amiodarona contiene un 37% de yodo en su estructura. Junto con un contraste yodado (iopromida), la carga total de yodo sube bruscamente y puede desencadenar tirotoxicosis inducida por amiodarona en pacientes predispuestos (bocio nodular, tiroiditis autoinmune).

Síntomas

Palpitaciones, sudoración, temblor, pérdida de peso, ansiedad, hipertermia. Los síntomas aparecen a los 1 a 3 meses tras el contraste.

Manejo

Antes de una imagen con contraste programada en pacientes con amiodarona, valorar TSH y T4. Con función tiroidea normal y bocio nodular, considerar alternativas sin contraste (RM sin contraste). Tras la prueba, controlar TSH a 1, 3 y 6 meses. En tirotoxicosis, suspender amiodarona si es posible e iniciar tiamazol con prednisolona.

Mecanismo

El linezolid prolonga ligeramente el QT, aditivo con amiodarona. La arritmia clínicamente relevante es rara, pero el riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia y bradicardia.

Síntomas

Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. En raras ocasiones: taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

En ciclos cortos de linezolid (10 a 14 días), controlar ECG antes y a la semana del inicio. Mantener potasio y magnesio en la mitad superior del rango normal. En fibrilación auricular con arritmia ventricular previa, alternativas: vancomicina o daptomicina.

Mecanismo

La loratadina prolonga el QT mínimamente a dosis estándar, pero al bloquear el CYP3A4 con amiodarona, sus niveles suben y los efectos cardíacos pueden amplificarse en pacientes predispuestos.

Síntomas

Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. En raras ocasiones: taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

Se mantiene la dosis estándar de loratadina, 10 mg/día. En pacientes con QT previo prolongado, hipopotasemia o bradicardia por debajo de 60 lpm, se prefiere cambiar a cetirizina (efecto mínimo sobre el QT). ECG cada 3 a 6 meses con la asociación.

Mecanismo

No hay interacción farmacocinética directa. Se han descrito casos de hepatotoxicidad aumentada con uso prolongado, ya que ambos fármacos pueden causar esteatohepatitis y fibrosis hepática.

Síntomas

Fatiga, náuseas, ictericia, elevación de enzimas hepáticas. Los síntomas aparecen en tratamientos prolongados (más de 6 meses).

Manejo

Con la asociación, controlar ALT, AST y fosfatasa alcalina cada 3 meses. Si las enzimas se multiplican por 2 o 3 sobre el límite superior, repetir a las 2 semanas; si persisten elevadas, valorar suspender el metotrexato. En artritis reumatoide, alternativa: leflunomida (sin fibrosis hepática).

Mecanismo

La rosuvastatina se metaboliza mínimamente por CYP3A4, por lo que el efecto de la amiodarona como inhibidor de CYP3A4 es limitado. Es posible un ligero aumento del AUC por el transportador OATP1B1. El riesgo aditivo de miopatía es moderado.

Síntomas

Dolor muscular, debilidad, orina oscura. La rabdomiólisis con rosuvastatina y amiodarona es rara.

Manejo

No se ajustan dosis. Limitar la rosuvastatina a 20 mg/día con amiodarona. Controlar CK si aparece dolor muscular. Alternativa: pravastatina (interacción mínima).

Mecanismo

La tamsulosina se metaboliza en el hígado sobre todo por las enzimas CYP3A4 y CYP2D6 (fichas de la tamsulosina). La amiodarona y su metabolito desetilamiodarona inhiben ambas enzimas y pueden aumentar la concentración de sus sustratos (ficha técnica de la amiodarona); la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) clasifica la amiodarona como inhibidor débil de la CYP3A4 y la CYP2D6 (tabla de inhibidores de la FDA). No hay datos de cuánto sube la concentración de tamsulosina con esta asociación. La tamsulosina por sí sola puede bajar la tensión arterial, rara vez hasta el síncope (ficha técnica de la tamsulosina), y una concentración mayor puede intensificar este efecto.

Síntomas

Mareo y debilidad al ponerse de pie y, rara vez, síncope (ficha técnica de la tamsulosina). En personas mayores, estos episodios aumentan el riesgo de caídas.

Manejo

La tamsulosina se usa con precaución junto con inhibidores de las enzimas del citocromo P450, entre ellos la amiodarona (ficha de la tamsulosina de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA). La ficha de la FDA insiste en la precaución sobre todo con dosis superiores a 0,4 mg al día; en España la tamsulosina se toma a 0,4 mg una vez al día (ficha técnica de la tamsulosina). Se advierte al paciente de que, ante los primeros signos de hipotensión ortostática, como mareo o debilidad, se siente o se tumbe hasta que desaparezcan (ficha técnica de la tamsulosina).

Mecanismo

La amiodarona inhibe CYP1A2 y CYP3A4, enzimas clave del metabolismo de la teofilina. Los niveles de teofilina pueden subir un 30 a 50% y aumentar el riesgo de toxicidad.

Síntomas

Náuseas, taquicardia, temblor, insomnio, casos graves: convulsiones. Los síntomas aparecen con teofilina por encima de 20 mcg/mL.

Manejo

Al iniciar amiodarona en un paciente con teofilina, reducir la teofilina un 30% y controlar niveles a la semana o a las 2 semanas (objetivo 10 a 15 mcg/mL). Alternativa broncodilatadora: tiotropio u otro antagonista muscarínico de acción prolongada.

Mecanismo

No hay interacción clínicamente relevante directa. El montelukast se metaboliza por CYP2C8 y CYP3A4; la amiodarona inhibe moderadamente CYP3A4. El AUC del montelukast puede subir levemente, sin consecuencias clínicas.

Síntomas

La asociación no suele dar síntomas específicos. Persisten los efectos adversos individuales de cada fármaco.

Manejo

No se ajustan las dosis. En asma con fibrilación auricular, la asociación es estándar.