Segunda línea en ICFEr según 2023 en pacientes sintomáticos NYHA II–IV con ritmo sinusal, FC ≥75 lpm y FE ≤35%. Se añade al tratamiento estándar (ARNI/IECA, β-bloqueantes, antagonistas de la aldosterona, inhibidores de SGLT2) cuando los β-bloqueantes están contraindicados o la FC permanece alta con la dosis máxima tolerada. El estudio SHIFT mostró una reducción del 18% de la muerte cardiovascular o la hospitalización por IC. Dosis inicial: 5 mg dos veces al día, titulada hasta 7,5 mg dos veces al día.
Solo en pacientes con ICFEr, ritmo sinusal y FC ≥75 lpm con tratamiento de base optimizado.
Se utiliza en la angina estable en pacientes con ritmo sinusal y FC en reposo ≥70 lpm que no toleran β-bloqueantes o no se controlan con ellos. El estudio SIGNIFY en pacientes sin IC aumentó la muerte cardiovascular y el IM no fatal un 18% – desde entonces las indicaciones en angina sin IC se restringen a pacientes sin alternativas.
El medicamento se promociona para estos usos al margen de las guías internacionales. Cada apartado se analiza con base en AEMPS, FDA, EMA, Cochrane y ensayos clínicos relevantes.
F
Resistencia deportiva
No recomendado
+
La ivabradina es un inhibidor selectivo de los canales If del nodo sinusal que reduce la frecuencia cardíaca. Se receta para la angina estable y la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida ( 2024). En los círculos deportivos, la ivabradina se promociona ocasionalmente «para el control del pulso en el cardio» en personas sin insuficiencia cardíaca. En deportistas sanos no hay estudios clínicos sobre el uso profiláctico; esta prescripción puede enmascarar síntomas cardiovasculares y es peligrosa. El fármaco tiene riesgos específicos: bradicardia, fosfenos (destellos de luz brillante en el campo visual, en el 14% de los pacientes), fibrilación auricular y alteraciones de la conducción. La ivabradina está en la Lista de Prohibiciones de la AMA en competición. Si le recetaron ivabradina a un deportista para los entrenamientos, considere buscar una segunda opinión.
AEvidencia firme – primera o segunda línea en las guías internacionales
BRecomendado en casos seleccionados
CLos datos de los estudios se contradicen
DBeneficio no demostrado, sin daño documentado
FDaño documentado o riesgo sin beneficio
Mecanismo de acción
Inhibidor selectivo y específico de la corriente If («corriente funny») en las células marcapasos del nodo sinoauricular. Reduce la pendiente de despolarización diastólica – baja la frecuencia cardíaca sin afectar a la contractilidad miocárdica, la conducción AV, la repolarización ventricular ni la tensión arterial. Los metaanálisis BEAUTIFUL y SHIFT mostraron reducción de la FC en reposo de 8–10 lpm. Se metaboliza por CYP3A4, vida media de 11 horas.
Seguridad
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a la ivabradina
FC en reposo inferior a 70 lpm al inicio
Shock cardiogénico
Infarto agudo de miocardio
Hipotensión grave (tensión inferior a 90/50)
Insuficiencia hepática grave
Enfermedad del nodo sinusal, bloqueo SA
Bloqueo AV de tercer grado
Ritmo dependiente de marcapasos
Insuficiencia cardíaca inestable o aguda
Combinación con inhibidores potentes del CYP3A4
Embarazo y lactancia
Reacciones adversas graves
Bradicardia grave y bloqueo AV
Fibrilación auricular (aumento del riesgo del 30%)
Descompensación de la insuficiencia cardíaca
Eventos cardiovasculares en pacientes sin IC (SIGNIFY)
Reacciones adversas frecuentes
Fenómenos luminosos en la visión (fosfenos) – 14%, reversibles
Bradicardia
Cefalea
Mareo
Extrasístoles auriculoventriculares
Embarazo: ¿se puede tomar Ivabradina?
Contraindicada. Los estudios en animales muestran defectos embriofetales. En mujeres en edad fértil se requiere anticoncepción fiable.
Información de referencia educativa, no sustituye al consejo médico. Cualquier pausa o cambio en la lactancia se decide con tu médico o IBCLC.
Notas prácticas
Cuándo y cómo tomar
Se toma dos veces al día con comida – la ingesta aumenta la biodisponibilidad un 20%. Se controla la FC antes de cada titulación: FC en reposo objetivo 50–60 lpm. Con FC inferior a 50 o síntomas de bradicardia (mareo, cansancio) se reduce la dosis o se retira. Los inhibidores potentes del CYP3A4 (ketoconazol, claritromicina, ritonavir) multiplican por 7–8 las concentraciones – combinación contraindicada. El zumo de pomelo duplica la exposición.
Interacciones con nutrientes
Zumo de pomelo
El zumo de pomelo inhibe el CYP3A4, y en la ficha técnica de Procoralan duplicó la exposición a ivabradina. Con más fármaco el pulso baja de más: mareo, cansancio, desmayo. La ficha incluye el zumo de pomelo entre las combinaciones no recomendadas y pide evitarlo.
4 pares encontrados. Ordenadas de críticas a menores.
CríticaClaritromicinaAntibiótico macrólido+
Mecanismo
La ivabradina se metaboliza en el hígado y en el intestino únicamente por la enzima CYP3A4 (citocromo P450 3A4), y la claritromicina es un inhibidor potente de esta enzima (fichas técnicas de ivabradina y de claritromicina). Si se toman juntas, aumentan las concentraciones plasmáticas de ivabradina, y las concentraciones elevadas pueden asociarse con bradicardia excesiva (ficha técnica de ivabradina, Agencia Europea de Medicamentos, ). Las fichas no dan cifras para la claritromicina. Sí las dan para otros inhibidores potentes: el ketoconazol 200 mg una vez al día y el antibiótico macrólido josamicina 1 g dos veces al día aumentaron de 7 a 8 veces la exposición plasmática media de ivabradina (ficha de ivabradina, EMA). El segundo mecanismo afecta al intervalo QT: la claritromicina lo prolonga por sí misma, y la reducción de la frecuencia cardíaca que produce la ivabradina puede agravar esa prolongación y causar una arritmia grave (fichas de claritromicina y de ivabradina, EMA).
Síntomas
Bradicardia excesiva: frecuencia cardíaca en reposo por debajo de 50 latidos por minuto, mareos, fatiga, hipotensión (ficha técnica de ivabradina, Agencia Europea de Medicamentos, ). Pueden producirse parada sinusal y bloqueo cardíaco (información de prescripción de Corlanor, Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., ). El intervalo QT del electrocardiograma (ECG) puede alargarse y dar paso a una arritmia ventricular grave, incluida la torsade de pointes (fichas de ivabradina y de claritromicina). El riesgo es mayor en quienes toman también otros fármacos que prolongan el QT (información de prescripción de Corlanor, FDA).
Manejo
La combinación está contraindicada por ambas partes: la ficha técnica de ivabradina incluye la claritromicina entre los inhibidores potentes de la enzima CYP3A4 (citocromo P450 3A4) que no se deben combinar con ivabradina (Agencia Europea de Medicamentos, , secciones 4.3 y 4.5), y la ficha técnica de claritromicina incluye la ivabradina entre los fármacos contraindicados (Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, AEMPS, 4.3 y 4.5). La información de prescripción de ivabradina de EE. UU. también contraindica los inhibidores potentes del CYP3A4 y cita la claritromicina como ejemplo (Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., , secciones 4 y 7.1). Por eso, durante el tratamiento con claritromicina se elige otro antibiótico o se interrumpe la ivabradina (se deduce de la contraindicación en ambas fichas). Los documentos no indican cuánto tiempo después de la claritromicina se puede reanudar la ivabradina. Entre los antibióticos, la eritromicina oral, la josamicina y la telitromicina también están contraindicadas con ivabradina; además, con ella se evitan los fármacos que prolongan el intervalo QT (ficha de ivabradina, EMA, secciones 4.3–4.5). La propia claritromicina está contraindicada en pacientes con antecedentes de prolongación del QT o con hipopotasemia o hipomagnesemia (ficha de claritromicina, AEMPS, 4.3), y se evita en la bradicardia clínicamente significativa (información de prescripción de claritromicina, FDA, 5.2). Si ya se han tomado juntas, se suspende una de las dos y se vigilan la frecuencia cardíaca y el electrocardiograma (ECG): con frecuencia en reposo por debajo de 50 latidos por minuto o síntomas de bradicardia se reduce la dosis de ivabradina, y si la bradicardia persiste se suspende la ivabradina (ficha de ivabradina, EMA, 4.2 y 4.4). La bradicardia intensa se trata en un entorno especializado: si hay escasa tolerancia hemodinámica, se administran beta-estimulantes por vía intravenosa, como la isoprenalina, y, si no basta, se recurre a la estimulación cardíaca temporal (ficha de ivabradina, EMA, 4.9). Antes de reanudar la ivabradina se mide la frecuencia en reposo varias veces, con ECG o monitorización ambulatoria de 24 horas, y no se inicia por debajo de 70 latidos por minuto (ficha de ivabradina, EMA, 4.3 y 4.4).
CríticaDiltiazemBloqueador de canales de calcio, no DHP (derivado benzotiazepínico)+
Mecanismo
El diltiazem inhibe de forma moderada la enzima CYP3A4, que metaboliza la ivabradina: tomados juntos, la exposición a la ivabradina (área bajo la curva de concentración, AUC) aumenta de 2 a 3 veces (ficha técnica de la ivabradina, ). Ambos fármacos reducen la frecuencia cardíaca: la ivabradina frena el nodo sinusal, el diltiazem prolonga los períodos refractarios del nodo auriculoventricular y puede causar bradicardia o bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado (ficha del diltiazem). Juntos producen un descenso adicional de la frecuencia cardíaca de 5 latidos por minuto sobre el efecto de la ivabradina y agravan los trastornos de la conducción (ficha de la ivabradina, EMA; etiqueta de Corlanor, ).
Síntomas
Bradicardia: pulso en reposo por debajo de 50 latidos por minuto, mareos, fatiga, hipotensión (ficha técnica de la ivabradina, ). Pueden producirse parada sinusal y bloqueo auriculoventricular con síncope (etiqueta de Corlanor, ; ficha del diltiazem). La bradicardia marcada aumenta el riesgo de prolongación del QT y de torsade de pointes, sobre todo con otros fármacos que prolongan el QT (etiqueta de Corlanor, FDA).
Manejo
La combinación está contraindicada por ambas partes: la ficha técnica de la ivabradina () prohíbe el uso con diltiazem y verapamilo, y la ficha del diltiazem, el uso con ivabradina (sección 4.3 de ambas). Las etiquetas de la exigen evitar el uso concomitante (etiquetas de ivabradina y diltiazem, FDA). Si se necesita un antagonista del calcio, la ficha de la ivabradina señala que no se han observado problemas de seguridad con las dihidropiridinas como el amlodipino (ficha de la ivabradina, EMA). Si el paciente ya toma ambos, se suspende uno de ellos y se vigilan la frecuencia cardíaca y el electrocardiograma (ECG); con frecuencia en reposo por debajo de 50 latidos por minuto o síntomas de bradicardia se reduce la dosis de ivabradina, y si la bradicardia persiste se suspende la ivabradina (ficha de la ivabradina, EMA). La ivabradina no se inicia con una frecuencia en reposo inferior a 70 latidos por minuto (ficha de la ivabradina, EMA).
La ivabradina se metaboliza en el hígado y en el intestino únicamente por la enzima CYP3A4 (citocromo P450 3A4), y el itraconazol es un inhibidor potente de esta enzima (fichas técnicas de ivabradina y de itraconazol). Si se toman juntos, aumentan las concentraciones plasmáticas de ivabradina, y las concentraciones elevadas pueden asociarse con bradicardia excesiva (ficha técnica de ivabradina, Agencia Europea de Medicamentos, ). Las fichas no dan cifras para el itraconazol, pero el ketoconazol, otro antifúngico azólico, a 200 mg una vez al día aumentó de 7 a 8 veces la exposición plasmática media de ivabradina (ficha de ivabradina, EMA). El itraconazol sigue actuando después de la última dosis: sus concentraciones plasmáticas bajan a niveles casi indetectables en 7 a 14 días, y aún más despacio en la cirrosis hepática o con otros inhibidores del CYP3A4 (ficha de itraconazol). El segundo riesgo es propiamente cardíaco: el itraconazol tiene un efecto inotrópico negativo y se ha asociado con casos de insuficiencia cardíaca congestiva, y la ivabradina se usa también en la insuficiencia cardíaca crónica (fichas de itraconazol y de ivabradina).
Síntomas
Bradicardia excesiva: frecuencia cardíaca en reposo por debajo de 50 latidos por minuto, mareos, fatiga, hipotensión (ficha técnica de ivabradina, Agencia Europea de Medicamentos, ). Pueden producirse parada sinusal y bloqueo cardíaco, y la bradicardia marcada aumenta el riesgo de prolongación del intervalo QT y de arritmia ventricular grave, incluida la torsade de pointes (información de prescripción de Corlanor, Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., ). Signos de insuficiencia cardíaca congestiva durante el tratamiento con itraconazol: falta de aire, hinchazón de pies, tobillos o piernas, aumento brusco de peso, cansancio creciente, tos con moco blanco o rosado, latido cardíaco rápido y despertares nocturnos más frecuentes de lo habitual (información de prescripción de Sporanox, FDA).
Manejo
La combinación está contraindicada por ambas partes: la ficha técnica de ivabradina incluye el itraconazol entre los inhibidores potentes de la enzima CYP3A4 (citocromo P450 3A4) que no se deben combinar con ivabradina (Agencia Europea de Medicamentos, , secciones 4.3 y 4.5), y la ficha técnica de itraconazol incluye la ivabradina entre los fármacos contraindicados (Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, AEMPS, 4.3 y 4.5). La información de prescripción de EE. UU. de ambos fármacos también contraindica la combinación (Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., ). Por eso, durante el tratamiento con itraconazol se interrumpe la ivabradina o se elige otro antifúngico (se deduce de la contraindicación en ambas fichas). Entre los antifúngicos, los inhibidores potentes del CYP3A4 están contraindicados con ivabradina (información de prescripción de ivabradina, FDA, 4). Con los inhibidores moderados la ivabradina solo se inicia a 2,5 mg dos veces al día, con frecuencia en reposo superior a 70 latidos por minuto y monitorización de la frecuencia cardíaca (ficha de ivabradina, EMA, 4.5), o bien se evitan esos inhibidores (información de prescripción de ivabradina, FDA, 7.1). La contraindicación abarca todo el tratamiento con itraconazol y las dos semanas siguientes a la última dosis (ficha de itraconazol, AEMPS, 4.5, e información de prescripción de la FDA). La ivabradina se reanuda como pronto pasado ese plazo y solo si la frecuencia en reposo, medida varias veces con electrocardiograma (ECG) o monitorización ambulatoria de 24 horas, no es inferior a 70 latidos por minuto (ficha de ivabradina, EMA, 4.3 y 4.4). La ivabradina se usa también en la insuficiencia cardíaca crónica (ficha de ivabradina, EMA, 4.1), mientras que el itraconazol está contraindicado en pacientes con insuficiencia cardíaca o antecedentes de ella, salvo en infecciones que ponen en peligro la vida u otras infecciones graves, y se suspende si aparecen signos de insuficiencia cardíaca durante el tratamiento (ficha de itraconazol, AEMPS, 4.3 y 4.4). Si ya se han tomado juntos, se suspende uno de los dos y se vigilan la frecuencia cardíaca y el ECG: con frecuencia en reposo por debajo de 50 latidos por minuto o síntomas de bradicardia se reduce la dosis de ivabradina, y si la bradicardia persiste se suspende la ivabradina (ficha de ivabradina, EMA, 4.2 y 4.4). La bradicardia intensa se trata en un entorno especializado: si hay escasa tolerancia hemodinámica, se administran beta-estimulantes por vía intravenosa, como la isoprenalina, y, si no basta, se recurre a la estimulación cardíaca temporal (ficha de ivabradina, EMA, 4.9).
CríticaVerapamiloBloqueante de los canales de calcio no dihidropiridínico+
Mecanismo
La ivabradina se metaboliza únicamente por el CYP3A4. El verapamilo inhibe de forma moderada esta enzima y, además, reduce por sí mismo la frecuencia sinusal. En los estudios de interacción, verapamilo o diltiazem aumentaron la exposición a ivabradina de 2 a 3 veces (área bajo la curva, AUC) y redujeron la frecuencia cardíaca 5 latidos por minuto (lpm) adicionales (ficha técnica de ivabradina, , sección 4.5). Los dos efectos se suman: más ivabradina en sangre y un segundo fármaco que frena el pulso.
Síntomas
Bradicardia marcada: frecuencia en reposo por debajo de 50 latidos por minuto (lpm), mareos, fatiga, hipotensión (ficha técnica de ivabradina, , sección 4.4). Trastornos de la conducción: bloqueo sinoauricular o auriculoventricular, paro sinusal (ficha de ivabradina, , sección 5.3). La frecuencia baja prolonga el intervalo QT y puede terminar en arritmia ventricular, incluida torsade de pointes, sobre todo si el paciente toma además fármacos que prolongan el QT (ficha técnica de ivabradina, EMA, 4.4; FDA, 5.3).
Manejo
La combinación está contraindicada en ambas fichas: la ficha técnica de ivabradina (, sección 4.3) nombra verapamilo y diltiazem, y la de verapamilo (AEMPS, 4.3) nombra ivabradina. La contraindicación de la ficha de ivabradina no tiene condición de dosis, y la ficha de verapamilo de liberación prolongada de EE. UU. también indica evitar la combinación (ficha de verapamilo de liberación prolongada, ). Si el paciente necesita ivabradina, se sustituye el verapamilo: la ficha de ivabradina no describe problemas de seguridad con nitratos, antagonistas del calcio dihidropiridínicos como amlodipino ni betabloqueantes (EMA, 4.4 y 4.5); con betabloqueantes se vigila la frecuencia cardíaca (ficha de ivabradina, FDA, 7.2). Si lo que se necesita es verapamilo, por ejemplo en una taquicardia supraventricular, se suspende la ivabradina. Antes de iniciar ivabradina se mide la frecuencia en reposo de forma repetida, con electrocardiograma (ECG) o monitorización de 24 horas, y no se inicia por debajo de 70 latidos por minuto (lpm) (EMA, 4.3 y 4.4). Si ambos fármacos ya se han tomado juntos, se reduce la dosis de ivabradina o se suspende cuando la frecuencia en reposo baja de 50 lpm o aparecen síntomas de bradicardia (EMA, 4.4). Las fichas de EE. UU. son más suaves, pero van en la misma dirección: tanto la de ivabradina (FDA, 5.3 y 7.1) como la de verapamilo (FDA, Drug Interactions) indican evitar la administración conjunta.
«Cytochrome P450-Based Interactions: Ivabradine is primarily metabolized by CYP3A4. Concomitant use of CYP3A4 inhibitors increases ivabradine plasma concentrations and use of CYP3A4 inducers decreases…»
«Cytochrome P450-Based Interactions: Ivabradine is primarily metabolized by CYP3A4. Concomitant use of CYP3A4 inhibitors increases ivabradine plasma concentrations and use of CYP3A4 inducers decreases…»
«Cytochrome P450-Based Interactions: Ivabradine is primarily metabolized by CYP3A4. Concomitant use of CYP3A4 inhibitors increases ivabradine plasma concentrations and use of CYP3A4 inducers decreases…»
«Cytochrome P450-Based Interactions: Ivabradine is primarily metabolized by CYP3A4. Concomitant use of CYP3A4 inhibitors increases ivabradine plasma concentrations and use of CYP3A4 inducers decreases…»
«Cytochrome P450-Based Interactions: Ivabradine is primarily metabolized by CYP3A4. Concomitant use of CYP3A4 inhibitors increases ivabradine plasma concentrations and use of CYP3A4 inducers decreases…»
«Cytochrome P450-Based Interactions: Ivabradine is primarily metabolized by CYP3A4. Concomitant use of CYP3A4 inhibitors increases ivabradine plasma concentrations and use of CYP3A4 inducers decreases…»
«Cytochrome P450-Based Interactions: Ivabradine is primarily metabolized by CYP3A4. Concomitant use of CYP3A4 inhibitors increases ivabradine plasma concentrations and use of CYP3A4 inducers decreases…»
«moderados del CYP3A4 (ej. fluconazol) puede plantearse a la dosis inicial de 2,5 mg, dos veces al día, siempre que la frecuencia cardíaca en reposo sea superior a 70 lpm y con monitorización de la…»
«Cytochrome P450-Based Interactions: Ivabradine is primarily metabolized by CYP3A4. Concomitant use of CYP3A4 inhibitors increases ivabradine plasma concentrations and use of CYP3A4 inducers decreases…»
«Cytochrome P450-Based Interactions: Ivabradine is primarily metabolized by CYP3A4. Concomitant use of CYP3A4 inhibitors increases ivabradine plasma concentrations and use of CYP3A4 inducers decreases…»
«Negative Chronotropes: Most patients receiving ivabradine will also be treated with a beta-blocker. The risk of bradycardia increases with concomitant administration of drugs that slow heart rate…»
«Ivabradina: el uso concomitante con ivabradina está contraindicado debido al descenso adicional en la frecuencia cardíaca de diltiazem con ivabradina (ver sección 4.3).»
«CONTRAINDICATIONS: Coadministration of pimozide, quinidine or ivabradine with voriconazole tablets is contraindicated because increased plasma concentrations of these drugs can lead to QT…»
«Drug Interactions: Ivabradine: Concurrent use of diltiazem increases exposure to ivabradine and may exacerbate bradycardia and conduction disturbances. Avoid concomitant use of ivabradine and…»
«Drug Interactions:: Ivabradine: Concurrent use of verapamil increases exposure to ivabradine and may exacerbate bradycardia and conduction disturbances. Avoid coadministration of verapamil and…»
Ivabradina se evalúa para las siguientes indicaciones con distinto grado de evidencia: Insuficiencia cardíaca (nivel de evidencia A), Angina estable (nivel de evidencia B), Resistencia deportiva (nivel de evidencia F). Consulta la matriz completa de indicaciones con dosis y referencias en esta misma página.
¿Cuáles son los efectos secundarios de Ivabradina?+
Efectos secundarios frecuentes de Ivabradina (≥ 1 de cada 100): Fenómenos luminosos en la visión (fosfenos) – 14%, reversibles, Bradicardia, Cefalea, Mareo, Extrasístoles auriculoventriculares. Consulta la sección «Seguridad» para reacciones poco frecuentes y graves.
¿Es seguro Ivabradina durante el embarazo?+
Contraindicada. Los estudios en animales muestran defectos embriofetales. En mujeres en edad fértil se requiere anticoncepción fiable.
¿Es compatible Ivabradina con la lactancia?+
Contraindicada durante la lactancia.
¿Quién no debe tomar Ivabradina?+
Ivabradina está contraindicado en: Hipersensibilidad a la ivabradina; FC en reposo inferior a 70 lpm al inicio; Shock cardiogénico; Infarto agudo de miocardio; Hipotensión grave (tensión inferior a 90/50). Lista completa en la sección «Seguridad».
Fuentes oficiales
Enlaces directos a las fichas técnicas. Se abren en una pestaña nueva.