Diltiazem × Ivabradina

El diltiazem inhibe de forma moderada la enzima CYP3A4, que metaboliza la ivabradina: tomados juntos, la exposición a la ivabradina (área bajo la curva de concentración, AUC) aumenta de 2 a 3 veces (ficha técnica de la ivabradina, EMA). Ambos fármacos reducen la frecuencia cardíaca: la ivabradina frena el nodo sinusal, el diltiazem prolonga los períodos refractarios del nodo auriculoventricular y puede causar bradicardia o bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado (ficha del diltiazem). Juntos producen un descenso adicional de la frecuencia cardíaca de 5 latidos por minuto sobre el efecto de la ivabradina y agravan los trastornos de la conducción (ficha de la ivabradina, EMA; etiqueta de Corlanor, FDA).

Bradicardia: pulso en reposo por debajo de 50 latidos por minuto, mareos, fatiga, hipotensión (ficha técnica de la ivabradina, EMA). Pueden producirse parada sinusal y bloqueo auriculoventricular con síncope (etiqueta de Corlanor, FDA; ficha del diltiazem). La bradicardia marcada aumenta el riesgo de prolongación del QT y de torsade de pointes, sobre todo con otros fármacos que prolongan el QT (etiqueta de Corlanor, FDA).

La combinación está contraindicada por ambas partes: la ficha técnica de la ivabradina (EMA) prohíbe el uso con diltiazem y verapamilo, y la ficha del diltiazem, el uso con ivabradina (sección 4.3 de ambas). Las etiquetas de la FDA exigen evitar el uso concomitante (etiquetas de ivabradina y diltiazem, FDA). Si se necesita un antagonista del calcio, la ficha de la ivabradina señala que no se han observado problemas de seguridad con las dihidropiridinas como el amlodipino (ficha de la ivabradina, EMA). Si el paciente ya toma ambos, se suspende uno de ellos y se vigilan la frecuencia cardíaca y el electrocardiograma (ECG); con frecuencia en reposo por debajo de 50 latidos por minuto o síntomas de bradicardia se reduce la dosis de ivabradina, y si la bradicardia persiste se suspende la ivabradina (ficha de la ivabradina, EMA). La ivabradina no se inicia con una frecuencia en reposo inferior a 70 latidos por minuto (ficha de la ivabradina, EMA).