Claritromicina × Ivabradina

La ivabradina se metaboliza en el hígado y en el intestino únicamente por la enzima CYP3A4 (citocromo P450 3A4), y la claritromicina es un inhibidor potente de esta enzima (fichas técnicas de ivabradina y de claritromicina). Si se toman juntas, aumentan las concentraciones plasmáticas de ivabradina, y las concentraciones elevadas pueden asociarse con bradicardia excesiva (ficha técnica de ivabradina, Agencia Europea de Medicamentos, EMA). Las fichas no dan cifras para la claritromicina. Sí las dan para otros inhibidores potentes: el ketoconazol 200 mg una vez al día y el antibiótico macrólido josamicina 1 g dos veces al día aumentaron de 7 a 8 veces la exposición plasmática media de ivabradina (ficha de ivabradina, EMA). El segundo mecanismo afecta al intervalo QT: la claritromicina lo prolonga por sí misma, y la reducción de la frecuencia cardíaca que produce la ivabradina puede agravar esa prolongación y causar una arritmia grave (fichas de claritromicina y de ivabradina, EMA).

Bradicardia excesiva: frecuencia cardíaca en reposo por debajo de 50 latidos por minuto, mareos, fatiga, hipotensión (ficha técnica de ivabradina, Agencia Europea de Medicamentos, EMA). Pueden producirse parada sinusal y bloqueo cardíaco (información de prescripción de Corlanor, Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA). El intervalo QT del electrocardiograma (ECG) puede alargarse y dar paso a una arritmia ventricular grave, incluida la torsade de pointes (fichas de ivabradina y de claritromicina). El riesgo es mayor en quienes toman también otros fármacos que prolongan el QT (información de prescripción de Corlanor, FDA).

La combinación está contraindicada por ambas partes: la ficha técnica de ivabradina incluye la claritromicina entre los inhibidores potentes de la enzima CYP3A4 (citocromo P450 3A4) que no se deben combinar con ivabradina (Agencia Europea de Medicamentos, EMA, secciones 4.3 y 4.5), y la ficha técnica de claritromicina incluye la ivabradina entre los fármacos contraindicados (Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, AEMPS, 4.3 y 4.5). La información de prescripción de ivabradina de EE. UU. también contraindica los inhibidores potentes del CYP3A4 y cita la claritromicina como ejemplo (Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA, secciones 4 y 7.1). Por eso, durante el tratamiento con claritromicina se elige otro antibiótico o se interrumpe la ivabradina (se deduce de la contraindicación en ambas fichas). Los documentos no indican cuánto tiempo después de la claritromicina se puede reanudar la ivabradina. Entre los antibióticos, la eritromicina oral, la josamicina y la telitromicina también están contraindicadas con ivabradina; además, con ella se evitan los fármacos que prolongan el intervalo QT (ficha de ivabradina, EMA, secciones 4.3–4.5). La propia claritromicina está contraindicada en pacientes con antecedentes de prolongación del QT o con hipopotasemia o hipomagnesemia (ficha de claritromicina, AEMPS, 4.3), y se evita en la bradicardia clínicamente significativa (información de prescripción de claritromicina, FDA, 5.2). Si ya se han tomado juntas, se suspende una de las dos y se vigilan la frecuencia cardíaca y el electrocardiograma (ECG): con frecuencia en reposo por debajo de 50 latidos por minuto o síntomas de bradicardia se reduce la dosis de ivabradina, y si la bradicardia persiste se suspende la ivabradina (ficha de ivabradina, EMA, 4.2 y 4.4). La bradicardia intensa se trata en un entorno especializado: si hay escasa tolerancia hemodinámica, se administran beta-estimulantes por vía intravenosa, como la isoprenalina, y, si no basta, se recurre a la estimulación cardíaca temporal (ficha de ivabradina, EMA, 4.9). Antes de reanudar la ivabradina se mide la frecuencia en reposo varias veces, con ECG o monitorización ambulatoria de 24 horas, y no se inicia por debajo de 70 latidos por minuto (ficha de ivabradina, EMA, 4.3 y 4.4).