Ivabradina × Verapamilo

La ivabradina se metaboliza únicamente por el CYP3A4. El verapamilo inhibe de forma moderada esta enzima y, además, reduce por sí mismo la frecuencia sinusal. En los estudios de interacción, verapamilo o diltiazem aumentaron la exposición a ivabradina de 2 a 3 veces (área bajo la curva, AUC) y redujeron la frecuencia cardíaca 5 latidos por minuto (lpm) adicionales (ficha técnica de ivabradina, EMA, sección 4.5). Los dos efectos se suman: más ivabradina en sangre y un segundo fármaco que frena el pulso.

Bradicardia marcada: frecuencia en reposo por debajo de 50 latidos por minuto (lpm), mareos, fatiga, hipotensión (ficha técnica de ivabradina, EMA, sección 4.4). Trastornos de la conducción: bloqueo sinoauricular o auriculoventricular, paro sinusal (ficha de ivabradina, FDA, sección 5.3). La frecuencia baja prolonga el intervalo QT y puede terminar en arritmia ventricular, incluida torsade de pointes, sobre todo si el paciente toma además fármacos que prolongan el QT (ficha técnica de ivabradina, EMA, 4.4; FDA, 5.3).

La combinación está contraindicada en ambas fichas: la ficha técnica de ivabradina (EMA, sección 4.3) nombra verapamilo y diltiazem, y la de verapamilo (AEMPS, 4.3) nombra ivabradina. La contraindicación de la ficha de ivabradina no tiene condición de dosis, y la ficha de verapamilo de liberación prolongada de EE. UU. también indica evitar la combinación (ficha de verapamilo de liberación prolongada, FDA). Si el paciente necesita ivabradina, se sustituye el verapamilo: la ficha de ivabradina no describe problemas de seguridad con nitratos, antagonistas del calcio dihidropiridínicos como amlodipino ni betabloqueantes (EMA, 4.4 y 4.5); con betabloqueantes se vigila la frecuencia cardíaca (ficha de ivabradina, FDA, 7.2). Si lo que se necesita es verapamilo, por ejemplo en una taquicardia supraventricular, se suspende la ivabradina. Antes de iniciar ivabradina se mide la frecuencia en reposo de forma repetida, con electrocardiograma (ECG) o monitorización de 24 horas, y no se inicia por debajo de 70 latidos por minuto (lpm) (EMA, 4.3 y 4.4). Si ambos fármacos ya se han tomado juntos, se reduce la dosis de ivabradina o se suspende cuando la frecuencia en reposo baja de 50 lpm o aparecen síntomas de bradicardia (EMA, 4.4). Las fichas de EE. UU. son más suaves, pero van en la misma dirección: tanto la de ivabradina (FDA, 5.3 y 7.1) como la de verapamilo (FDA, Drug Interactions) indican evitar la administración conjunta.