Cotrimoxazol

Combinación de sulfonamida y trimetoprima

Código ATC: J01EE01(J01EE01)

Marcas comerciales: Bactrim, Bactrim DS, Septra

Actualizado el 24 sept 2026 · Metodología

Indicaciones

Profilaxis de neumonía por Pneumocystis

Primera línea

El cotrimoxazol es el fármaco de primera línea para la profilaxis de Pneumocystis jirovecii en pacientes con VIH y CD4 inferior a 200 células/μL, tras TPH, en receptores de trasplante de órgano sólido y en pacientes con glucocorticoides en dosis altas prolongadas. CDC/NIH/ 2024 recomiendan cotrimoxazol 80/400 mg al día o 160/800 mg tres veces por semana. La revisión Cochrane de 2014 confirma una reducción del 85% en la incidencia de NPJ en pacientes inmunocomprometidos sin VIH.

La profilaxis se mantiene hasta que el CD4 se recupere por encima de 200 células/μL y la carga viral esté suprimida. En receptores de trasplante, al menos 6–12 meses según el protocolo.

Fuentes

CIE-10: B59 · CIE-11: 1F2G

Tratamiento de la neumonía por Pneumocystis

Primera línea

El cotrimoxazol a 15–20 mg/kg/día calculado por trimetoprima, dividido en 3–4 dosis, durante 21 días es el tratamiento de primera línea de la neumonía por Pneumocystis. Las guías CDC/NIH/ 2024 recomiendan este esquema tanto para la NPJ asociada al VIH como para pacientes sin VIH. Con PaO2 inferior a 70 mm Hg o gradiente alvéolo-arterial superior a 35 mm Hg, se añade prednisolona 40 mg dos veces al día. Las alternativas en caso de intolerancia incluyen pentamidina y primaquina más clindamicina.

Fuentes

CIE-10: B59 · CIE-11: 1F2G

Cistitis aguda no complicada en mujeres

Primera línea

El cotrimoxazol 160/800 mg dos veces al día durante 3 días es una de las opciones de primera línea para la cistitis aguda no complicada en mujeres no embarazadas en regiones donde la resistencia local de E. coli es inferior al 20%. La /ESCMID 2011 incluye el fármaco junto con nitrofurantoína y fosfomicina. En Rusia, los datos de monitorización de 2022 muestran una resistencia de E. coli al cotrimoxazol superior al 25%, por lo que el fármaco se usa con mayor frecuencia como alternativa cuando se confirma la sensibilidad.

No se utiliza en mujeres embarazadas en el primer y tercer trimestre. Se requiere ajuste de dosis con TFGe inferior a 30 mL/min/1,73 m².

Fuentes

CIE-10: N30.0 · CIE-11: GC00.0

Infección de piel y tejidos blandos por SARM

Primera línea

Para las infecciones de piel y tejidos blandos por SARM adquirido en la comunidad, de gravedad leve a moderada (forúnculo, absceso drenado, celulitis limitada), el cotrimoxazol 1–2 comprimidos DS dos veces al día durante 5–10 días es una opción oral de primera línea. La 2011 incluye el fármaco junto con doxiciclina y clindamicina. Se prefiere cotrimoxazol cuando hay resistencia o intolerancia a la clindamicina. Las formas graves requieren vancomicina o linezolid parenterales.

Fuentes

CIE-10: L08.9 · CIE-11: 1B70.2

Posicionamientos de marketing sin base científica

El medicamento se promociona para estos usos al margen de las guías internacionales. Cada apartado se analiza con base en AEMPS, FDA, EMA, Cochrane y ensayos clínicos relevantes.

Resfriado común

No recomendado

Para la infección viral aguda de las vías respiratorias superiores y el resfriado común no complicado, no se prescribe cotrimoxazol. El antibiótico no acorta la duración de los síntomas ni previene las complicaciones bacterianas, mientras que conlleva riesgos de erupción cutánea, complicaciones hematológicas y selección de cepas resistentes. La prescripción "por si acaso" en infecciones de las vías respiratorias superiores es un ejemplo de uso irracional de antibióticos.

Fuentes

CIE-10: J00 · CIE-11: CA00

Cómo leer los niveles A–F

AEvidencia firme – primera o segunda línea en las guías internacionales
BRecomendado en casos seleccionados
CLos datos de los estudios se contradicen
DBeneficio no demostrado, sin daño documentado
FDaño documentado o riesgo sin beneficio

Mecanismo de acción

El sulfametoxazol bloquea la síntesis de dihidrofolato; la trimetoprima inhibe su reducción a tetrahidrofolato. El bloqueo secuencial de la vía del folato produce un efecto bactericida. Se utiliza en infecciones urinarias, neumonía por Pneumocystis y toxoplasmosis.

Seguridad

Contraindicaciones

Hipersensibilidad a sulfamidas o a trimetoprima
Déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
Insuficiencia hepática grave con hepatitis activa
FGe inferior a 15 ml/min/1,73 m² sin posibilidad de monitorización
Anemia megaloblástica por déficit de folato
Primer y tercer trimestre del embarazo
Lactantes menores de 6 semanas
Tratamiento concomitante con metotrexato a dosis altas

Reacciones adversas graves

Síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, DRESS
Hepatitis fulminante, insuficiencia hepática
Agranulocitosis, anemia aplásica
Hiperpotasemia grave en personas mayores en tratamiento con IECA/ARA-II y espironolactona

Reacciones adversas frecuentes

Náuseas, vómitos, diarrea
Exantema, prurito
Hiperpotasemia por bloqueo de la secreción en el túbulo colector
Elevación de creatinina por competencia con la secreción tubular de trimetoprima (no refleja un descenso real del FG)

Reacciones adversas poco frecuentes

Drug-induced hepatitis, cholestasis
Leukopenia, thrombocytopenia, megaloblastic anemia (especially in the elderly and folate-deficient)
Crystalluria with inadequate urine output
Hyponatremia due to SIADH

Embarazo: ¿se puede tomar Cotrimoxazol?

Ficha técnica de la AEMPS (sección 4.6): la trimetoprima y el sulfametoxazol atraviesan la placenta, su seguridad en gestantes no se ha establecido y en estudios en animales ambas sustancias han producido malformaciones fetales. La trimetoprima es un antagonista del folato, y estudios de casos y controles han mostrado una posible asociación entre la exposición a antagonistas del folato y defectos congénitos en humanos. El co-trimoxazol debe evitarse en el embarazo salvo que el beneficio potencial para la madre supere el riesgo potencial para el feto; si se utiliza, puede considerarse un suplemento de folato a dosis elevadas (hasta 4 o 5 mg/día). Si la madre lo recibe antes del parto, el sulfametoxazol, que compite con la bilirrubina por la unión a la albúmina plasmática, puede precipitar o agravar una hiperbilirrubinemia neonatal, con un riesgo teórico de kernícterus, porque en el recién nacido persisten durante varios días niveles plasmáticos significativos del fármaco de origen materno. Este riesgo es especialmente relevante en prematuros y en niños con déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, por lo que debe evitarse el co-trimoxazol al final del embarazo.

Lactancia: ¿se puede tomar Cotrimoxazol?

En lactantes sanos nacidos a término mayores de 1 mes, la lactancia materna es compatible con el uso de Cotrimoxazol por parte de la madre. En niños con hiperbilirrubinemia, prematuridad o déficit de G6PD se debe evitar su uso conjunto.

Calcular RID

Información de referencia educativa, no sustituye al consejo médico. Cualquier pausa o cambio en la lactancia se decide con tu médico o IBCLC.

Notas prácticas

Cuándo y cómo tomar

Se toma con las comidas o inmediatamente después, con un vaso lleno de agua (200–250 ml). Una buena hidratación (al menos 1,5–2 l al día) reduce el riesgo de cristaluria. La posología es de 2 veces al día con un intervalo de 12 horas. Se combina con ácido fólico 5 mg al día en personas mayores y en tratamientos prolongados para reducir el riesgo de citopenias.

Titulación de dosis

Dosis estándar según la indicación: infección urinaria y diarrea del viajero – 160/800 mg 2 veces al día; infecciones cutáneas por SARM – 160/800 mg 2 veces al día; tratamiento de la neumonía por Pneumocystis jirovecii (PJP) – 15–20 mg/kg/día de trimetoprima en 3–4 dosis; profilaxis de PJP – 80/400 mg al día o 160/800 mg tres veces por semana. Con FGe 15–30 ml/min/1,73 m² la dosis se reduce a la mitad. Con FGe inferior a 15 ml/min/1,73 m² no se utiliza, salvo en pacientes en hemodiálisis con monitorización.

Monitorización

Antes de iniciar el tratamiento se comprueban hemograma completo, creatinina, FGe, potasio y enzimas hepáticas. En el día 7–10 del tratamiento prolongado y cada 2 semanas después se repiten hemograma, creatinina y potasio. En personas mayores y con uso concomitante de IECA/ARA y diuréticos ahorradores de potasio, el potasio se controla cada 3–5 días durante las primeras 2 semanas. La aparición de exantema obliga a suspender de inmediato el fármaco y valorar la gravedad (riesgo de síndrome de Stevens-Johnson).

Situaciones especiales

Con uso concomitante de warfarina el INR aumenta – se controla cada 3 días y se reduce la dosis de warfarina un 25–50 %. Con metotrexato concomitante aumenta el riesgo de mielosupresión; con metotrexato en dosis altas el cotrimoxazol está contraindicado. En pacientes con VIH la tolerancia es peor: el exantema aparece en el 30–60 %, y en ese caso se valoran protocolos de desensibilización para continuar el tratamiento de la PJP.

Mitos frecuentes

Mito: «el biseptol es un fármaco antiguo y seguro, se puede usar en cualquier infección respiratoria vírica». Hecho: es inútil en las infecciones víricas y presenta efectos adversos raros pero graves (Stevens-Johnson, agranulocitosis). Prescribirlo «como profilaxis» en una infección respiratoria vírica no está justificado.

Mito: «el aumento de creatinina con cotrimoxazol significa insuficiencia renal». Hecho: la trimetoprima bloquea la secreción tubular de creatinina, por lo que esta sube un 10–20 % sin una caída real del FGe. Para valorar la función renal se usa la cistatina C o se repite el FGe 7 días después de la retirada.

Mito: «se puede tomar durante el embarazo de la pareja». Hecho: está contraindicado en el primer y el tercer trimestre por el riesgo de malformaciones y de ictericia nuclear en el recién nacido.

Interacciones con nutrientes

Folato

El trimetoprim es un inhibidor de la dihidrofolato reductasa y altera la conversión del ácido fólico en su forma activa. En tratamientos prolongados o en pacientes con deficiencia previa aparecen anemia megaloblástica, leucopenia y trombocitopenia. Prevención: ácido fólico 5 mg al día en ciclos de más de 14 días, en personas mayores y con uso concomitante de metotrexato, fenitoína o antiepilépticos.

Fuente: AEMPS: Ficha técnica de Cotrimoxazol (trimetoprima + sulfametoxazol) (2024)

Interacciones farmacológicas

9 pares encontrados. Ordenadas de críticas a menores.

CríticaAmiodaronaAntiarrítmicos de clase III (Vaughan Williams)

Mecanismo

La amiodarona prolonga el intervalo QT. El cotrimoxazol (trimetoprim y sulfametoxazol) también lo prolonga y, en combinación, intensifica el efecto. La sección 4.3 de la ficha técnica británica MHRA de Cordarone X incluye los fármacos prolongadores del QT como contraindicación. El cotrimoxazol inhibe además CYP2C9, ruta parcial de eliminación de la amiodarona.

Síntomas

Prolongación del QT en el electrocardiograma, mareo, síncope y palpitaciones. Las formas graves evolucionan a torsades de pointes con riesgo de fibrilación ventricular. La hipopotasemia, que el propio cotrimoxazol puede agravar, eleva el riesgo.

Manejo

La asociación está contraindicada. En la infección urinaria del paciente con amiodarona cabe optar por una cefalosporina, nitrofurantoína o fosfomicina. En la infección por Pneumocystis, donde el cotrimoxazol no admite sustitución, se realiza monitorización electrocardiográfica continua y control diario de potasio y magnesio.

Fuentes

Detalles de la pareja →Amiodarona →

CríticaMetotrexatoAntimetabolitos, análogos del ácido fólico

Mecanismo

El cotrimoxazol contiene trimetoprim, un inhibidor de la dihidrofolato reductasa. El metotrexato bloquea la misma diana enzimática. El uso conjunto intensifica el efecto antifólico y suprime la hematopoyesis. La literatura recoge pancitopenia fatal y mucositis grave, incluso a las dosis bajas reumatológicas.

Síntomas

Estomatitis, aftas orales y náuseas. A continuación, descenso de leucocitos y plaquetas en la analítica: mayor susceptibilidad a infecciones y a sangrado. Las formas graves evolucionan a pancitopenia fatal. Los síntomas se manifiestan tras 1 o 2 semanas de la asociación.

Manejo

La asociación no se recomienda. En la infección urinaria del paciente con metotrexato conviene utilizar nitrofurantoína o fosfomicina. En la infección por Pneumocystis, donde el cotrimoxazol no admite sustitución, el metotrexato se suspende durante el ciclo de antibiótico y el hemograma se controla cada 3 a 5 días. La suplementación con ácido fólico es obligatoria.

Fuentes

FDA: Methotrexate Sodium Tablets prescribing information (2016)

Detalles de la pareja →Metotrexato →

MayorCaptoprilInhibidor de la ECA

Mecanismo

El trimetoprim (componente del cotrimoxazol) bloquea los canales de sodio del epitelio del túbulo colector (mecanismo similar a la amilorida) y reduce la secreción de potasio. El captopril (IECA) retiene además potasio mediante la supresión de la aldosterona.

Síntomas

Debilidad muscular, parestesias en las extremidades, pulso lento y arritmias. En el ECG aparecen ondas T picudas y ensanchamiento del QRS. Las formas graves evolucionan a parada cardíaca. Los síntomas suelen aparecer 1 o 2 semanas tras iniciar la asociación.

Manejo

Durante el ciclo de cotrimoxazol (habitualmente 5 a 10 días), el potasio se controla a los 3 o 5 días del inicio. En personas mayores y enfermedad renal crónica conviene optar por un antibiótico alternativo: nitrofurantoína o fosfomicina en la infección urinaria.

Fuentes

PubMed: Trimethoprim-sulfamethoxazole and risk of sudden death among patients taking spironolactone or ACE inhibitors (2014)

Detalles de la pareja →Captopril →

MayorEnalaprilInhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)

Mecanismo

El trimetoprim bloquea los canales de sodio del túbulo colector (mecanismo similar a la amilorida) y reduce la secreción de potasio. El enalapril (IECA) retiene además potasio mediante la supresión de la aldosterona.

Síntomas

Manejo

Durante el ciclo de cotrimoxazol, el potasio se controla a los 3 o 5 días del inicio. En personas mayores y enfermedad renal crónica conviene optar por un antibiótico alternativo: nitrofurantoína o fosfomicina.

Fuentes

Detalles de la pareja →Enalapril →

MayorEspironolactonaDiuréticos ahorradores de potasio (antagonistas del receptor mineralocorticoide)

Mecanismo

El trimetoprim del cotrimoxazol bloquea los canales epiteliales de sodio en los túbulos colectores por el mismo mecanismo que la amilorida. Junto a la espironolactona produce retención dual de potasio. En ancianos y enfermedad renal crónica los estudios de cohortes muestran mas muerte súbita con la combinación.

Síntomas

Hiperpotasemia en 1–2 semanas: debilidad, parestesias, arritmias. Se detecta en analíticas; los síntomas aparecen tarde.

Manejo

Cuando sea posible cambiar a otro antibiótico (amoxicilina, cefalexina en infección urinaria). Si hace falta cotrimoxazol, controlar potasio y creatinina en los días 3–5 y al final del curso. Evitar la combinación en mayores de 65 anos con FGe inferior a 60 mL/min/1,73 m².

Fuentes

Detalles de la pareja →Espironolactona →

MayorLosartanAntagonistas de los receptores de angiotensina II (sartanes)

Mecanismo

El trimetoprim bloquea los canales de sodio (mecanismo similar a la amilorida) y, junto con un ARA-II (losartán), causa hiperpotasemia. En personas mayores aumenta el riesgo de muerte súbita.

Síntomas

Debilidad muscular, parestesias, pulso lento y arritmias. En el ECG: ondas T picudas, ensanchamiento del QRS. Las formas graves evolucionan a parada cardíaca.

Manejo

Durante el ciclo de cotrimoxazol, controlar el potasio a los 3 días del inicio. En personas mayores y enfermedad renal crónica conviene optar por un antibiótico alternativo (nitrofurantoína, fosfomicina).

Fuentes

PubMed: Trimethoprim-sulfamethoxazole and risk of sudden death among patients taking spironolactone or ACE inhibitors (2014)

Detalles de la pareja →Losartan →

MayorTelmisartánAntagonista de los receptores de la angiotensina II (ARA-II)

Mecanismo

El trimetoprim del cotrimoxazol bloquea el canal epitelial de sodio (ENaC) como la amilorida: retención de potasio. Con ARA-II (telmisartán): hiperpotasemia aditiva.

Síntomas

Debilidad muscular, parestesias, pulso lento y arritmias. En el ECG: ondas T picudas, ensanchamiento del QRS. Las formas graves evolucionan a parada cardíaca.

Manejo

Fuentes

BMJ: Co-trimoxazole, sudden death and RAS blockers — Fralick 2014 (2014)

Detalles de la pareja →Telmisartán →

MayorValsartánAntagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II)

Mecanismo

El trimetoprim bloquea los canales de sodio del túbulo colector (mecanismo similar a la amilorida) y reduce la secreción de potasio. El valsartán (ARA-II) retiene además potasio mediante la supresión de la aldosterona.

Síntomas

Manejo

Fuentes

PubMed: Trimethoprim-sulfamethoxazole and risk of sudden death among patients taking spironolactone or ACE inhibitors (2014)

Detalles de la pareja →Valsartán →

MayorWarfarinaAnticoagulantes antagonistas de la vitamina K

Mecanismo

Trimetoprim en cotrimoxazol inhibe CYP2C9. INR sube 50-100% en 3-5 días. Alto riesgo de sangrado en mayores.

Síntomas

Sangrado de encías y nariz, petequias, hematuria en 5-10 días.

Manejo

Si es posible – antibiótico alternativo. Si hace falta cotrimoxazol – reducir warfarina un 30% y controlar INR los días 3 y 7.

Fuentes

Detalles de la pareja →Warfarina →

Menciones en las fichas técnicas10 menciones

Frases literales de las secciones de interacciones, en el idioma de la ficha

De las fichas técnicas de otros medicamentos

CríticaAmiodarona
«Medicamentos que inducen Torsades de pointes: Eritromicina intravenosa, cotrimoxazol o pentamidina inyectable.»
AEMPS, sección 4.5 · Abrir en CIMA
MayorAzatioprina
«Siempre que sea posible, se debe evitar la administración concomitante de agentes citostáticos o medicamentos que puedan tener un efecto mielosupresor, como la penicilamina. Existen informes clínicos…»
AEMPS, sección 4.5 · Abrir en CIMA
MayorClozapina
«Comentarios: Supresores de la médula ósea (p.ej., carbamazepina, cloranfenicol, sulfonamidas (p.ej., cotrimoxazol), analgésicos pirazolónicos (p.ej., fenilbutazona), penicilamina, agentes citotóxicos…»
AEMPS, sección 4.5 · Abrir en CIMA
MayorLisinopril
«Diuréticos: Los factores de riesgo para el desarrollo de hipercalemia son: insuficiencia renal, diabetes mellitus y el uso concomitante de diuréticos ahorradores de potasio (ej. espironolactona…»
AEMPS, sección 4.5 · Abrir en CIMA
MayorTacrolimus
«Recomendaciones relativas a la a dministración simultánea: Debido a que el tratamiento con tacrólimus puede asociarse con hiperpotasemia, o puede elevar la hiperpotasemia previa, debe evitarse la…»
AEMPS, sección 4.5 · Abrir en CIMA
ModeradaCandesartán
«Hiperpotasemia: El uso concomitante de candesartán y diuréticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio, sustitutos de la sal que contengan potasio u otros medicamentos que puedan incrementar…»
AEMPS, sección 4.4 · Abrir en CIMA
ModeradaEnalapril
«Bloqueo dual del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA): Los inhibidores de la ECA reducen la pérdida de potasio inducida por los diuréticos. Los diuréticos ahorradores de potasio (p. ej…»
AEMPS, sección 4.5 · Abrir en CIMA
ModeradaLitio
«Interacciones que aumentan los niveles de litio: Antibióticos (nitroimidazoles (ej. Metronidazol)): el uso concomitante puede aumentar las concentraciones séricas de litio debido a la reducción del…»
AEMPS, sección 4.5 · Abrir en CIMA
Azatioprina
«DRUG INTERACTIONS: Use with Other Agents Affecting Myelopoesis: Drugs which may affect leukocyte production, including co-trimoxazole, may lead to exaggerated leukopenia, especially in renal…»
FDA, sección 7 · Abrir en DailyMed
Teofilina
«Drug Interactions:: co-trimoxazole (trimethoprim and sulfamethoxazole) norfloxacin»
FDA, sección 7 · Abrir en DailyMed

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Preguntas frecuentes

¿Para qué se utiliza Cotrimoxazol?

Cotrimoxazol se evalúa para las siguientes indicaciones con distinto grado de evidencia: Profilaxis de neumonía por Pneumocystis (nivel de evidencia A), Tratamiento de la neumonía por Pneumocystis (nivel de evidencia A), Cistitis aguda no complicada en mujeres (nivel de evidencia B). Consulta la matriz completa de indicaciones con dosis y referencias en esta misma página.

¿Cuáles son los efectos secundarios de Cotrimoxazol?

Efectos secundarios frecuentes de Cotrimoxazol (≥ 1 de cada 100): Náuseas, vómitos, diarrea, Exantema, prurito, Hiperpotasemia por bloqueo de la secreción en el túbulo colector, Elevación de creatinina por competencia con la secreción tubular de trimetoprima (no refleja un descenso real del FG). Consulta la sección «Seguridad» para reacciones poco frecuentes y graves.

¿Es seguro Cotrimoxazol durante el embarazo?

¿Es compatible Cotrimoxazol con la lactancia?

¿Quién no debe tomar Cotrimoxazol?

Cotrimoxazol está contraindicado en: Hipersensibilidad a sulfamidas o a trimetoprima; Déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa; Insuficiencia hepática grave con hepatitis activa; FGe inferior a 15 ml/min/1,73 m² sin posibilidad de monitorización; Anemia megaloblástica por déficit de folato. Lista completa en la sección «Seguridad».

biseptol is old and safe, can be used for any URI

useless in viral infections, while carrying rare but severe adverse effects (Stevens-Johnson, agranulocytosis). "Prophylactic" prescribing for URI is unjustified.

creatinine rise on co-trimoxazole means renal failure

trimethoprim blocks tubular creatinine secretion, so creatinine rises by 10–20% without a true eGFR drop. Use cystatin C or repeat eGFR 7 days after discontinuation to assess kidney function.

can be taken during partner's pregnancy

contraindicated in the first and third trimesters because of malformation and kernicterus risks.

Fuentes oficiales

Enlaces directos a las fichas técnicas. Se abren en una pestaña nueva.

GRLS

Otros medicamentos de este grupo

Daptomicina, Doxiciclina, Eritromicina, Flucloxacilina, Fosfomicina, Metronidazol, Amoxicilina, Cefuroxima axetilo