El cotrimoxazol 160/800 mg dos veces al día durante 3 días es una de las opciones de primera línea para la cistitis aguda no complicada en mujeres no embarazadas en regiones donde la resistencia local de E. coli es inferior al 20%. La /ESCMID 2011 incluye el fármaco junto con nitrofurantoína y fosfomicina. En Rusia, los datos de monitorización de 2022 muestran una resistencia de E. coli al cotrimoxazol superior al 25%, por lo que el fármaco se usa con mayor frecuencia como alternativa cuando se confirma la sensibilidad.

No se utiliza en mujeres embarazadas en el primer y tercer trimestre. Se requiere ajuste de dosis con TFGe inferior a 30 mL/min/1,73 m².

Sources

Notas prácticas

Cuándo y cómo tomar

Taken with meals or immediately after, washed down with a full glass of water (200-250 mL). Good hydration (at least 1.5-2 L/day) reduces crystalluria risk. Dosing is twice daily with a 12-hour interval. Combined with folic acid 5 mg/day in the elderly and during prolonged therapy to reduce cytopenia risk.

Titulación de dosis

Standard doses by indication: UTI and travelers' diarrhea – 160/800 mg twice daily; MRSA skin infections – 160/800 mg twice daily; PJP treatment – 15-20 mg/kg/day by trimethoprim in 3-4 doses; PJP prophylaxis – 80/400 mg daily or 160/800 mg three times weekly. At eGFR 15-30 mL/min/1.73 m², the dose is halved. At eGFR below 15 mL/min/1.73 m², the drug is not used except in monitored hemodialysis patients.

Monitorización

Before starting therapy, check CBC, creatinine, eGFR, potassium, and liver enzymes. By day 7-10 of prolonged therapy and every 2 weeks thereafter, repeat CBC, creatinine, and potassium. In the elderly, with concomitant ACEi/ARB or potassium-sparing diuretics, monitor potassium every 3-5 days during the first 2 weeks of therapy. Rash is an indication to stop the drug immediately and assess severity (Stevens-Johnson risk).

Situaciones especiales

With concomitant warfarin, INR rises – check every 3 days and reduce warfarin dose by 25-50%. With concomitant methotrexate, myelosuppression risk increases; co-trimoxazole is contraindicated with high-dose methotrexate. In HIV patients tolerance is worse: rash occurs in 30-60%, and desensitization protocols are considered to continue PJP therapy.

Mitos frecuentes

Myth: "biseptol is old and safe, can be used for any URI". Fact: useless in viral infections, while carrying rare but severe adverse effects (Stevens-Johnson, agranulocytosis). "Prophylactic" prescribing for URI is unjustified.

Myth: "creatinine rise on co-trimoxazole means renal failure". Fact: trimethoprim blocks tubular creatinine secretion, so creatinine rises by 10-20% without a true eGFR drop. Use cystatin C or repeat eGFR 7 days after discontinuation to assess kidney function.

Myth: "can be taken during partner's pregnancy". Fact: contraindicated in the first and third trimesters because of malformation and kernicterus risks.

Interacciones farmacológicas

9 pares encontrados. Ordenadas de críticas a menores.

Crítica

Amiodarona

Antiarrítmicos de clase III (Vaughan Williams)

Mecanismo

La amiodarona prolonga el intervalo QT. El cotrimoxazol (trimetoprim y sulfametoxazol) también lo prolonga y, en combinación, intensifica el efecto. La sección 4.3 de la ficha técnica británica MHRA de Cordarone X incluye los fármacos prolongadores del QT como contraindicación. El cotrimoxazol inhibe además CYP2C9, ruta parcial de eliminación de la amiodarona.

Síntomas

Prolongación del QT en el electrocardiograma, mareo, síncope y palpitaciones. Las formas graves evolucionan a torsades de pointes con riesgo de fibrilación ventricular. La hipopotasemia, que el propio cotrimoxazol puede agravar, eleva el riesgo.

Manejo

La asociación está contraindicada. En la infección urinaria del paciente con amiodarona cabe optar por una cefalosporina, nitrofurantoína o fosfomicina. En la infección por Pneumocystis, donde el cotrimoxazol no admite sustitución, se realiza monitorización electrocardiográfica continua y control diario de potasio y magnesio.

Fuentes

MHRA: Cordarone X 200 mg Tablets – Summary of Product Characteristics (2024)

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Crítica

Metotrexato

Antimetabolitos, análogos del ácido fólico

Mecanismo

El cotrimoxazol contiene trimetoprim, un inhibidor de la dihidrofolato reductasa. El metotrexato bloquea la misma diana enzimática. El uso conjunto intensifica el efecto antifólico y suprime la hematopoyesis. La literatura recoge pancitopenia fatal y mucositis grave, incluso a las dosis bajas reumatológicas.

Síntomas

Estomatitis, aftas orales y náuseas. A continuación, descenso de leucocitos y plaquetas en la analítica: mayor susceptibilidad a infecciones y a sangrado. Las formas graves evolucionan a pancitopenia fatal. Los síntomas se manifiestan tras 1 o 2 semanas de la asociación.

Manejo

La asociación no se recomienda. En la infección urinaria del paciente con metotrexato conviene utilizar nitrofurantoína o fosfomicina. En la infección por Pneumocystis, donde el cotrimoxazol no admite sustitución, el metotrexato se suspende durante el ciclo de antibiótico y el hemograma se controla cada 3 a 5 días. La suplementación con ácido fólico es obligatoria.

Fuentes

FDA: Methotrexate Sodium Tablets prescribing information (2016)

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Mayor

Captopril

Inhibidor de la ECA

Mecanismo

El trimetoprim (componente del cotrimoxazol) bloquea los canales de sodio del epitelio del túbulo colector (mecanismo similar a la amilorida) y reduce la secreción de potasio. El captopril (IECA) retiene además potasio mediante la supresión de la aldosterona.

Síntomas

Debilidad muscular, parestesias en las extremidades, pulso lento y arritmias. En el ECG aparecen ondas T picudas y ensanchamiento del QRS. Las formas graves evolucionan a parada cardíaca. Los síntomas suelen aparecer 1 o 2 semanas tras iniciar la asociación.

Manejo

Durante el ciclo de cotrimoxazol (habitualmente 5 a 10 días), el potasio se controla a los 3 o 5 días del inicio. En personas mayores y enfermedad renal crónica conviene optar por un antibiótico alternativo: nitrofurantoína o fosfomicina en la infección urinaria.

Fuentes

PubMed: Trimethoprim-sulfamethoxazole and risk of sudden death among patients taking spironolactone or ACE inhibitors (2014)

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Mayor

Enalapril

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)

Mecanismo

El trimetoprim bloquea los canales de sodio del túbulo colector (mecanismo similar a la amilorida) y reduce la secreción de potasio. El enalapril (IECA) retiene además potasio mediante la supresión de la aldosterona.

Síntomas

Manejo

Durante el ciclo de cotrimoxazol, el potasio se controla a los 3 o 5 días del inicio. En personas mayores y enfermedad renal crónica conviene optar por un antibiótico alternativo: nitrofurantoína o fosfomicina.

Fuentes

PubMed: Trimethoprim-sulfamethoxazole and risk of sudden death among patients taking spironolactone or ACE inhibitors (2014)

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Mayor

Espironolactona

Diuréticos ahorradores de potasio (antagonistas del receptor mineralocorticoide)

Mecanismo

El trimetoprim del cotrimoxazol bloquea los canales epiteliales de sodio en los tubulos colectores por el mismo mecanismo que la amilorida. Junto a la espironolactona produce retencion dual de potasio. En ancianos y enfermedad renal cronica los estudios de cohortes muestran mas muerte subita con la combinacion.

Síntomas

Hiperpotasemia en 1–2 semanas: debilidad, parestesias, arritmias. Se detecta en analiticas; los sintomas aparecen tarde.

Manejo

Cuando sea posible cambiar a otro antibiotico (amoxicilina, cefalexina en infeccion urinaria). Si hace falta cotrimoxazol, controlar potasio y creatinina en los dias 3–5 y al final del curso. Evitar la combinacion en mayores de 65 anos con FGe inferior a 60 mL/min/1,73 m².

Fuentes

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Mayor

Losartan

Antagonistas de los receptores de angiotensina II (sartanes)

Mecanismo

El trimetoprim bloquea los canales de sodio (mecanismo similar a la amilorida) y, junto con un ARA-II (losartán), causa hiperpotasemia. En personas mayores aumenta el riesgo de muerte súbita.

Síntomas

Debilidad muscular, parestesias, pulso lento y arritmias. En el ECG: ondas T picudas, ensanchamiento del QRS. Las formas graves evolucionan a parada cardíaca.

Manejo

Durante el ciclo de cotrimoxazol, controlar el potasio a los 3 días del inicio. En personas mayores y enfermedad renal crónica conviene optar por un antibiótico alternativo (nitrofurantoína, fosfomicina).

Fuentes

PubMed: Trimethoprim-sulfamethoxazole and risk of sudden death among patients taking spironolactone or ACE inhibitors (2014)

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Mayor

Telmisartán

Antagonista de los receptores de la angiotensina II (ARA-II)

Mecanismo

El trimetoprim del cotrimoxazol bloquea el canal epitelial de sodio (ENaC) como la amilorida: retención de potasio. Con ARA-II (telmisartán): hiperpotasemia aditiva.

Síntomas

Debilidad muscular, parestesias, pulso lento y arritmias. En el ECG: ondas T picudas, ensanchamiento del QRS. Las formas graves evolucionan a parada cardíaca.

Manejo

Fuentes

BMJ: Co-trimoxazole, sudden death and RAS blockers — Fralick 2014 (2014)

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Mayor

Valsartán

Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II)

Mecanismo

El trimetoprim bloquea los canales de sodio del túbulo colector (mecanismo similar a la amilorida) y reduce la secreción de potasio. El valsartán (ARA-II) retiene además potasio mediante la supresión de la aldosterona.

Síntomas

Manejo

Fuentes

PubMed: Trimethoprim-sulfamethoxazole and risk of sudden death among patients taking spironolactone or ACE inhibitors (2014)

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Mayor

Warfarin

Anticoagulantes antagonistas de la vitamina K

Mecanismo

Trimetoprim en cotrimoxazol inhibe CYP2C9. INR sube 50-100% en 3-5 dias. Alto riesgo de sangrado en mayores.

Síntomas

Sangrado de encias y nariz, petequias, hematuria en 5-10 dias.

Manejo

Si es posible – antibiotico alternativo. Si hace falta cotrimoxazol – reducir warfarina un 30% y controlar INR los dias 3 y 7.

Fuentes

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Seguridad

Contraindicaciones

Hipersensibilidad a sulfamidas o a trimetoprima
Déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
Insuficiencia hepática grave con hepatitis activa
FGe inferior a 15 ml/min/1,73 m² sin posibilidad de monitorización
Anemia megaloblástica por déficit de folato
Primer y tercer trimestre del embarazo
Lactantes menores de 6 semanas
Tratamiento concomitante con metotrexato a dosis altas

Reacciones adversas graves

Síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, DRESS
Hepatitis fulminante, insuficiencia hepática
Agranulocitosis, anemia aplásica
Hiperpotasemia grave en personas mayores en tratamiento con IECA/ARA-II y espironolactona

Reacciones adversas frecuentes

Náuseas, vómitos, diarrea
Exantema, prurito
Hiperpotasemia por bloqueo de la secreción en el túbulo colector
Elevación de creatinina por competencia con la secreción tubular de trimetoprima (no refleja un descenso real del FG)

Reacciones adversas poco frecuentes

Drug-induced hepatitis, cholestasis
Leukopenia, thrombocytopenia, megaloblastic anemia (especially in the elderly and folate-deficient)
Crystalluria with inadequate urine output
Hyponatremia due to SIADH

EmbarazoFDA D

Categoría AEMPS D. La sulfametoxazol-trimetoprima inhibe la dihidrofolato reductasa: la exposición en el primer trimestre se asocia a defectos del tubo neural, cardiopatías congénitas y paladar hendido. En el tercer trimestre la sulfamida puede desplazar la bilirrubina y aumentar el riesgo de kernicterus en el neonato. SEIMC reserva el fármaco a situaciones sin alternativa y, cuando se administra durante la gestación, añade suplementación con ácido fólico 5 mg/día.

Lactancia

En lactantes sanos nacidos a término mayores de 1 mes, la lactancia materna es compatible con el uso de Cotrimoxazol por parte de la madre. En niños con hiperbilirrubinemia, prematuridad o déficit de G6PD se debe evitar su uso conjunto.

Calcular RID

Información de referencia educativa, no sustituye al consejo médico. Cualquier pausa o cambio en la lactancia se decide con tu médico o IBCLC.

Preguntas frecuentes

¿Para qué se utiliza Cotrimoxazol?

Cotrimoxazol se evalúa para las siguientes indicaciones con distinto grado de evidencia: Profilaxis de neumonía por Pneumocystis (nivel de evidencia A), Tratamiento de la neumonía por Pneumocystis (nivel de evidencia A), Cistitis aguda no complicada en mujeres (nivel de evidencia B). Consulta la matriz completa de indicaciones con dosis y referencias en esta misma página.

¿Cuáles son los efectos secundarios de Cotrimoxazol?

Efectos secundarios frecuentes de Cotrimoxazol (≥ 1 de cada 100): Náuseas, vómitos, diarrea, Exantema, prurito, Hiperpotasemia por bloqueo de la secreción en el túbulo colector, Elevación de creatinina por competencia con la secreción tubular de trimetoprima (no refleja un descenso real del FG). Consulta la sección «Seguridad» para reacciones poco frecuentes y graves.

¿Es seguro Cotrimoxazol durante el embarazo?

Categoría FDA D. Categoría AEMPS D. La sulfametoxazol-trimetoprima inhibe la dihidrofolato reductasa: la exposición en el primer trimestre se asocia a defectos del tubo neural, cardiopatías congénitas y paladar hendido. En el tercer trimestre la sulfamida puede desplazar la bilirrubina y aumentar el riesgo de kernicterus en el neonato. SEIMC reserva el fármaco a situaciones sin alternativa y, cuando se administra durante la gestación, añade suplementación con ácido fólico 5 mg/día.

¿Es compatible Cotrimoxazol con la lactancia?

¿Quién no debe tomar Cotrimoxazol?

Cotrimoxazol está contraindicado en: Hipersensibilidad a sulfamidas o a trimetoprima; Déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa; Insuficiencia hepática grave con hepatitis activa; FGe inferior a 15 ml/min/1,73 m² sin posibilidad de monitorización; Anemia megaloblástica por déficit de folato. Lista completa en la sección «Seguridad».

biseptol is old and safe, can be used for any URI

useless in viral infections, while carrying rare but severe adverse effects (Stevens-Johnson, agranulocytosis). "Prophylactic" prescribing for URI is unjustified.

creatinine rise on co-trimoxazole means renal failure

trimethoprim blocks tubular creatinine secretion, so creatinine rises by 10-20% without a true eGFR drop. Use cystatin C or repeat eGFR 7 days after discontinuation to assess kidney function.

can be taken during partner's pregnancy

contraindicated in the first and third trimesters because of malformation and kernicterus risks.

Cotrimoxazol

Mecanismo de acción

Indicaciones

Profilaxis de neumonía por Pneumocystis

Tratamiento de la neumonía por Pneumocystis

Cistitis aguda no complicada en mujeres

Infección de piel y tejidos blandos por SARM

Posicionamientos de marketing sin base científica

Infección viral aguda de las vías respiratorias superiores

Notas prácticas

Cuándo y cómo tomar

Titulación de dosis

Monitorización

Situaciones especiales

Mitos frecuentes

Interacciones con nutrientes

Folate

Interacciones farmacológicas

Amiodarona

Metotrexato

Captopril

Enalapril

Espironolactona

Losartan

Telmisartán

Valsartán

Warfarin

Comprobar interacción con otro medicamento

Fuentes oficiales

Seguridad

Contraindicaciones

Reacciones adversas graves

Reacciones adversas frecuentes

Reacciones adversas poco frecuentes

EmbarazoFDA D

Lactancia

Preguntas frecuentes