Losartan

Mecanismo

Bloqueo doble del SRAA (IECA + ARA-II). Riesgo aditivo de hiperpotasemia, hipotensión y lesión renal aguda sin beneficio adicional.

Síntomas

Debilidad, mareos al ponerse de pie, síncope. Disminución de la diuresis y aumento de la creatinina. Debilidad y parestesias por hiperpotasemia.

Manejo

La asociación no se prescribe. Conviene elegir un solo fármaco: IECA si se tolera, ARA-II en caso de tos seca.

Mecanismo

Similar a enalapril + celecoxib. Los AINE reducen el flujo renal; el ARA-II (losartán) baja la presión glomerular. La combinación causa lesión renal aguda.

Síntomas

Descenso de la diuresis, aumento de la creatinina y del potasio, edemas. En personas mayores y en la enfermedad renal crónica los síntomas aparecen antes.

Manejo

En tratamiento prolongado con celecoxib, controlar la creatinina 2 a 4 semanas tras el inicio y después cada 3 meses. En personas mayores y enfermedad renal crónica, preferible el paracetamol.

Mecanismo

El trimetoprim bloquea los canales de sodio (mecanismo similar a la amilorida) y, junto con un ARA-II (losartán), causa hiperpotasemia. En personas mayores aumenta el riesgo de muerte súbita.

Síntomas

Debilidad muscular, parestesias, pulso lento y arritmias. En el ECG: ondas T picudas, ensanchamiento del QRS. Las formas graves evolucionan a parada cardíaca.

Manejo

Durante el ciclo de cotrimoxazol, controlar el potasio a los 3 días del inicio. En personas mayores y enfermedad renal crónica conviene optar por un antibiótico alternativo (nitrofurantoína, fosfomicina).

Mecanismo

Bloqueo doble del sistema renina-angiotensina-aldosterona: el IECA bloquea la formación de angiotensina II y el ARA-II bloquea sus receptores. El riesgo de hiperpotasemia, hipotensión y lesión renal aguda se acumula sin beneficio clínico adicional.

Síntomas

Debilidad, mareos al ponerse de pie, síncope. Disminución de la diuresis y aumento de la creatinina sérica. Debilidad y parestesias por hiperpotasemia. Los síntomas suelen aparecer en las primeras 1 a 4 semanas.

Manejo

La asociación está contraindicada. Los grandes ensayos (ONTARGET, ALTITUDE) mostraron ausencia de beneficio y más efectos adversos. Conviene elegir un solo fármaco: IECA si se tolera bien, ARA-II en caso de tos seca o intolerancia.

Mecanismo

El losartán (antagonista de los receptores de angiotensina II, ARA-II) suprime el sistema renina-angiotensina-aldosterona y reduce la liberación de aldosterona. La espironolactona bloquea directamente los receptores de aldosterona. Ambos retienen potasio.

Síntomas

Debilidad muscular, parestesias en las extremidades, pulso lento y arritmias. En el ECG aparecen ondas T picudas y ensanchamiento del QRS. Las formas graves evolucionan a parada cardíaca. Los síntomas suelen aparecer 1 o 2 semanas tras iniciar la asociación.

Manejo

La combinación se utiliza en la insuficiencia cardíaca. El potasio y la creatinina se determinan a la semana del inicio y después cada mes. Si el potasio supera 5,5 mmol/L, se baja la dosis de uno de los fármacos; por encima de 6,0 mmol/L, se retira uno de ellos.

Mecanismo

El losartán (ARA-II) reduce la síntesis de aldosterona y la vasoconstricción de la arteriola aferente glomerular dependiente de angiotensina. En un paciente con hipovolemia bajo diurético de asa, la primera dosis de losartán puede provocar una caída brusca del flujo glomerular y una lesión renal aguda.

Síntomas

Caída brusca de la tensión con la primera dosis: mareos y síncope. Disminución de la diuresis y aumento de la creatinina. Debilidad y parestesias por hiperpotasemia.

Manejo

La combinación es estándar en hipertensión e insuficiencia cardíaca. Antes de iniciar el losartán conviene comprobar que no hay deshidratación tras un tratamiento diurético intenso. La primera dosis se toma por la noche, acostado. El potasio y la creatinina se controlan a la semana.

Mecanismo

La asociación de un diurético tiazídico con un ARA-II reduce de forma sinérgica la tensión: el tiazídico baja el volumen circulante y el losartán vasodilata al suprimir el SRAA. Es una combinación diana en la hipertensión y existe en forma fija (losartán + hidroclorotiazida).

Síntomas

Caída excesiva de la tensión durante el ajuste de dosis: mareos al ponerse de pie, síncope. Pueden surgir hipopotasemia e hiponatremia por el tiazídico, junto con un ligero aumento de la creatinina en las primeras semanas.

Manejo

La combinación forma parte del tratamiento estándar. Las dosis se individualizan, habitualmente empezando con losartán 50 mg más hidroclorotiazida 12,5 mg al día. Potasio, sodio y creatinina se controlan a las 2 o 4 semanas del inicio y después una vez al año.

Mecanismo

Los AINE reducen el flujo renal al bloquear las prostaglandinas. El ARA-II (losartán) reduce la presión glomerular. La combinación causa lesión renal aguda, sobre todo en mayores, en enfermedad renal crónica y deshidratación.

Síntomas

Descenso de la diuresis, aumento de la creatinina y del potasio, edemas. En personas mayores y en la enfermedad renal crónica los síntomas aparecen antes.

Manejo

Evitar la asociación prolongada. Si se necesita un ciclo corto de ibuprofeno, dosis mínima eficaz durante 5 a 7 días con cobertura por pantoprazol y control de creatinina. Para analgesia crónica: paracetamol o celecoxib.

Mecanismo

Los fármacos que bloquean el sistema renina-angiotensina aumentan la concentración sérica de litio en estado estacionario (ficha del litio de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA). Con los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina se han notificado aumentos reversibles de la litemia y toxicidad por litio, y con los antagonistas del receptor de la angiotensina II, como el losartán, casos muy raros (ficha técnica del losartán). El litio tiene un margen terapéutico estrecho: las concentraciones tóxicas están cerca de las terapéuticas (ficha del litio de la FDA).

Síntomas

Temblor, sacudidas musculares, náuseas, vómitos, diarrea, falta de coordinación y confusión; en los casos graves, convulsiones y coma. La toxicidad se espera con concentraciones séricas de litio de aproximadamente 1,5 mmol/l o más, pero en algunos pacientes aparece con valores más bajos, incluso dentro del intervalo terapéutico.

Manejo

La ficha técnica del losartán aconseja asociarlo al litio con precaución y solo si la combinación se considera imprescindible; en ese caso se controla la litemia durante todo el tratamiento conjunto (ficha técnica del losartán). Al iniciar, suspender o cambiar la dosis de losartán, la litemia se mide con más frecuencia, pasando a controles semanales (ficha técnica del litio), y, si hace falta, se reduce la dosis de litio según la concentración y la respuesta clínica (ficha del litio de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA). La muestra se extrae 12 horas después de la última dosis (ficha técnica del litio). El Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención del Reino Unido (NICE) aconseja tener en cuenta el inicio o el cambio de un antagonista del receptor de la angiotensina II al valorar la litemia y consultar con un especialista en caso de duda (NICE NG222). Se informa al paciente de los signos de intoxicación por litio: diarrea, vómitos, temblor grueso, falta de coordinación, confusión y convulsiones (NICE NG222).

Mecanismo

A dosis altas, antiinflamatorias, el ácido acetilsalicílico (AAS) inhibe la síntesis de prostaglandinas renales. Junto con losartán reduce la filtración glomerular, lo que en ancianos o pacientes deshidratados puede llevar a un fallo renal agudo, y puede elevar el potasio en sangre (fichas técnicas del AAS 100 mg y de losartán). La inhibición de las prostaglandinas vasodilatadoras reduce además el efecto antihipertensivo de losartán. La ficha de la FDA del AAS a dosis bajas describe los mismos riesgos renales y tensionales.

Síntomas

Subida progresiva de la tensión arterial. Si empeora la función renal, disminuye la diuresis, aparecen edemas y en la analítica suben la creatinina y el potasio. El riesgo es mayor en ancianos, con deshidratación, con diuréticos o con la función renal ya reducida.

Manejo

Las fichas técnicas españolas describen la interacción sobre todo con dosis altas, antiinflamatorias, de ácido acetilsalicílico (AAS) (fichas técnicas de losartán y del AAS 100 mg). Con estas dosis se mantiene al paciente bien hidratado y se vigila la función renal al iniciar la asociación y después de forma periódica, con especial precaución en ancianos (ficha técnica de losartán). La FDA pide controlar periódicamente la función renal también con AAS a dosis bajas si el paciente es anciano, está deshidratado, toma diuréticos o tiene la función renal reducida (ficha del AAS, FDA). La tensión arterial se sigue bajo estrecha supervisión médica (ficha técnica del AAS 100 mg), porque el efecto de losartán puede disminuir (fichas de losartán).

Mecanismo

Hipotensión aditiva. La sedación del alprazolam puede enmascarar los síntomas del ortostatismo.

Síntomas

Descenso de la tensión, mareo al ponerse de pie, fatiga. En personas mayores: riesgo de caídas.

Manejo

En personas mayores, controlar la tensión de pie y sentado a 1 o 2 semanas del inicio. Como ansiolítico alternativo: hidroxizina o un ciclo corto de lorazepam.

Mecanismo

Hipotensión ortostática aditiva. El losartán (ARA-II) dilata los vasos; la amitriptilina bloquea los receptores α1. En personas mayores: riesgo de caídas.

Síntomas

Mareo al ponerse de pie, síncope, fatiga. En personas mayores: riesgo de caídas y fracturas.

Manejo

En personas mayores, controlar la tensión de pie y sentado a 1 o 2 semanas del inicio de la amitriptilina. Para dolor neuropático, alternativa: gabapentina o pregabalina.

Mecanismo

Reducción tensional sinérgica: combinación diana en hipertensión. El amlodipino dilata los vasos periféricos y el losartán (ARA-II) bloquea el SRAA.

Síntomas

En personas mayores pueden aparecer hipotensión sintomática y ortostática, mareo al ponerse de pie. Con la primera dosis de losartán: riesgo de caída tensional marcada.

Manejo

Combinación estándar en hipertensión (existe forma fija). Tomar la primera dosis de losartán por la noche, acostado. Controlar tensión y creatinina a 1 o 2 semanas del inicio.

Mecanismo

Los ARA-II, como los IECA, mejoran la sensibilidad tisular a la insulina. En pacientes con insulina o sulfonilureas más metformina, puede potenciarse el efecto hipoglucemiante.

Síntomas

Signos de hipoglucemia: sudoración, temblor, hambre, taquicardia, confusión. Los síntomas aparecen con glucosa por debajo de 3,9 mmol/L.

Manejo

Con metformina sola, no se ajustan las dosis. Con insulina o sulfonilureas, intensificar el autocontrol glucémico durante las primeras 2 semanas tras iniciar losartán. El efecto es útil en diabetes tipo 2 con hipertensión arterial.

Mecanismo

Combinación objetivo en insuficiencia cardíaca y en hipertensión arterial. Reducción sinérgica de la tensión arterial. El ARA-II no enmascara la respuesta adrenérgica a la hipoglucemia.

Síntomas

Al inicio, en personas mayores: hipotensión sintomática, mareo. La bradicardia del metoprolol se amplifica al caer la activación simpática.

Manejo

Empezar ambos a la dosis mínima y titular cada 2 semanas hasta el objetivo. Controlar tensión de pie y sentado, frecuencia cardíaca, creatinina y potasio a las 2 semanas. En diabetes, vigilar hipoglucemia: el metoprolol es cardioselectivo y enmascara débilmente los síntomas adrenérgicos.

Mecanismo

La prednisolona retiene sodio y agua por efecto mineralocorticoide y debilita el efecto antihipertensivo del ARA-II. Ambos contribuyen además a la hiperpotasemia en ERC.

Síntomas

Reaparición o aumento de la tensión arterial, edema en piernas. Debilidad, fatiga, parestesias, arritmias. Los síntomas aparecen con potasio por encima de 5,5 mmol/L; ponen en riesgo la vida por encima de 6,5 mmol/L.

Manejo

En ciclos cortos de prednisolona (3 a 7 días), no se necesita ajuste específico. En tratamiento prolongado, controlar la tensión arterial semanalmente el primer mes. Si sube, aumentar losartán o añadir una tiazida. Potasio y creatinina cada 2 semanas.

Mecanismo

Ambos bajan la tensión arterial por vías distintas: el losartán bloquea el receptor de angiotensina II y el sildenafilo relaja el músculo liso vascular a través de la vía óxido nítrico/GMPc. El efecto es aditivo y está cuantificado en la ficha técnica para un antihipertensivo comparable: con amlodipino, sildenafilo 100 mg redujo la tensión sistólica en supino 8 mmHg más y la diastólica 7 mmHg más.

Síntomas

Mareo al levantarse, visión que se oscurece unos segundos, calor en la cara, dolor de cabeza, palpitaciones. En personas mayores o deshidratadas el bajón puede llegar al síncope. La combinación con nitratos sí está contraindicada, y conviene no confundirla con esta.

Manejo

La pareja es aceptable con tensión controlada. Conviene empezar por la dosis menor de sildenafilo, tomarlo sin alcohol y levantarse despacio las primeras horas. Se evita el mismo día en que se ajusta la dosis del antihipertensivo o se añade un diurético, y se revisa siempre si el paciente toma nitratos, donde la asociación deja de ser posible.

Mecanismo

El tadalafilo es un inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5) con propiedades vasodilatadoras: por sí solo produce una disminución ligera y transitoria de la presión arterial (ficha técnica del tadalafilo, EMA). El losartán baja la presión al bloquear los receptores de la angiotensina II, y otras sustancias con efecto hipotensor potencian su acción (ficha del losartán). En los estudios con bloqueantes del receptor de la angiotensina II, tadalafilo 20 mg produjo una pequeña disminución adicional de la presión sin interacción clínicamente significativa; en personas con la presión sin controlar la disminución fue mayor, aunque en la mayoría sin síntomas de hipotensión (ficha del tadalafilo, EMA). La interacción es farmacodinámica: se suman dos efectos hipotensores (etiqueta de Cialis, FDA).

Síntomas

Habitualmente ninguno: la disminución de la presión es pequeña y sin relevancia clínica (ficha técnica del tadalafilo, EMA). Mareo, debilidad o sensación de desvanecimiento al levantarse pueden indicar una bajada de presión; el riesgo es mayor con la presión sin controlar y con depleción de volumen o de sodio por diuréticos, diarrea, vómitos o dieta sin sal, situaciones en las que el propio losartán puede causar hipotensión sintomática (fichas del tadalafilo y del losartán).

Manejo

Según las fichas, la combinación es aceptable y no hace falta cambiar la dosis de losartán ni de tadalafilo: no se observó interacción clínicamente significativa con los bloqueantes del receptor de la angiotensina II (ficha técnica del tadalafilo, EMA). Se informa al paciente de que la presión puede bajar algo al añadir tadalafilo al tratamiento antihipertensivo (ficha del tadalafilo, EMA). Antes de prescribir tadalafilo se valora el estado cardiovascular, porque la actividad sexual conlleva cierto riesgo cardiaco (ficha del tadalafilo, EMA); con hipertensión no controlada o presión inferior a 90/50 mmHg no se recomienda el tadalafilo, y en personas con la presión sin controlar la disminución fue mayor (etiqueta de Cialis, FDA; ficha del tadalafilo, EMA). La depleción de volumen o de sodio por diuréticos, diarrea o vómitos se corrige antes de iniciar el losartán, o se empieza con una dosis más baja (ficha del losartán).