Metformina

Mecanismo

La metformina suprime la absorción dependiente de calcio del complejo B12-factor intrínseco en el íleon terminal. Tras más de 4 años de terapia se describe déficit clínicamente relevante en el 10 a 30% de los pacientes.

Síntomas

Fatiga, palidez, parestesias en manos y pies, inestabilidad de la marcha, deterioro de la memoria. Se desarrolla en 2 a 4 años de tratamiento no advertido.

Manejo

En tratamiento prolongado con metformina, controlar B12 anualmente. Si baja de 200 pg/mL, administrar cianocobalamina 500 a 1000 mcg/día por vía oral o 1000 mcg/semana intramuscular (en neuropatía relevante). La suplementación no cambia la indicación de la metformina.

Mecanismo

Las fluoroquinolonas alteran la homeostasis de la glucosa: pueden causar tanto hipoglucemia (sobre todo en mayores con tratamiento hipoglucemiante) como hiperglucemia. El mecanismo implica las células beta del páncreas.

Síntomas

Hipoglucemia: sudoración, temblor, hambre, confusión con glucosa por debajo de 3,9 mmol/L. Hiperglucemia: sed, poliuria, fatiga.

Manejo

En ciclos cortos de ciprofloxacino (5 a 7 días) con metformina, intensificar el autocontrol glucémico (dos veces al día) la primera semana. En personas mayores y diabéticos con insulina o sulfonilureas, antibiótico alternativo (cefalosporina, amoxicilina-clavulánico).

Mecanismo

La dexametasona estimula la gluconeogénesis y reduce la sensibilidad tisular a la insulina. El efecto glucémico es mayor que con prednisolona por su semivida prolongada y alta potencia.

Síntomas

Reaparición de sed y poliuria, aumento de la glucosa en ayunas, fatiga. En diabetes tipo 2, posible descompensación con HbA1c en 0,5 a 1,5%.

Manejo

En pulsos cortos de dexametasona (1 a 3 días, por edema cerebral o tras quimioterapia), no se ajusta la metformina: se tolera la hiperglucemia transitoria. En tratamiento prolongado, aumentar metformina o añadir insulina de acción prolongada. Glucemia dos veces al día la primera semana.

Mecanismo

Los IECA mejoran la sensibilidad tisular a la insulina y potencian el efecto hipoglucemiante de la metformina. No causan hipoglucemia por sí solos, pero bajan el umbral en pacientes con insulina o sulfonilureas.

Síntomas

Signos de hipoglucemia: sudoración, temblor, hambre, taquicardia, confusión. Los síntomas aparecen con glucosa por debajo de 3,9 mmol/L.

Manejo

Con metformina sola, no se ajustan las dosis. En pacientes con insulina o sulfonilureas, intensificar el autocontrol glucémico durante las primeras 2 semanas tras iniciar enalapril. El efecto es útil en diabetes tipo 2 con hipertensión arterial.

Mecanismo

Los diuréticos tiazídicos reducen el control glucémico por supresión de la secreción de insulina inducida por hipopotasemia. La HbA1c puede subir un 0,3 a 0,5%, sobre todo en los primeros 6 meses.

Síntomas

Reaparición de sed y poliuria, aumento de la glucosa en ayunas, signos de empeoramiento del control. Síntomas habitualmente leves.

Manejo

Controlar glucosa en ayunas y HbA1c a los 3 meses del inicio de la hidroclorotiazida. Si la HbA1c sube, aumentar metformina o añadir otro hipoglucemiante. Potasio cada 6 meses. En descompensación franca, alternativas: indapamida (menor efecto metabólico) o un inhibidor de SGLT-2.

Mecanismo

Los ARA-II, como los IECA, mejoran la sensibilidad tisular a la insulina. En pacientes con insulina o sulfonilureas más metformina, puede potenciarse el efecto hipoglucemiante.

Síntomas

Signos de hipoglucemia: sudoración, temblor, hambre, taquicardia, confusión. Los síntomas aparecen con glucosa por debajo de 3,9 mmol/L.

Manejo

Con metformina sola, no se ajustan las dosis. Con insulina o sulfonilureas, intensificar el autocontrol glucémico durante las primeras 2 semanas tras iniciar losartán. El efecto es útil en diabetes tipo 2 con hipertensión arterial.