TL;DR
- El paracetamol alivia el dolor y baja la fiebre. No trata la inflamación. Más seguro para el estómago y los riñones, más peligroso para el hígado en sobredosis o con consumo crónico de alcohol.
- El ibuprofeno alivia el dolor, baja la fiebre y reduce la inflamación. Provoca con más frecuencia erosiones y sangrado digestivo, sobrecarga los riñones, sube la tensión arterial y se lleva mal con los anticoagulantes.
- En fiebre no complicada en un adulto o en un niño mayor de 3 meses, las guías internacionales (NICE NG143, AAP 2011) no priorizan un fármaco sobre el otro. Los pacientes eligen el que toleran mejor.
- En dolor inflamatorio (dental, muscular, dismenorrea, postoperatorio), el ibuprofeno gana en NNT según las revisiones Cochrane.
- En fiebre con enfermedad renal crónica, deshidratación, gastritis erosiva o tratamiento anticoagulante, la opción por defecto es el paracetamol.
- Combinar los dos fármacos sólo en dolor agudo intenso o cuando la monoterapia no controla. Alternarlos a largo plazo es mala idea: la carga acumulada sobre hígado y riñones se suma.
- No hay una «dosis segura» universal. La dosis única y la diaria dependen del peso, la edad y la función hepática y renal. Consulta el prospecto AEMPS, no los artículos populares.
Cómo actúan
El paracetamol inhibe la COX-2 en el sistema nervioso central y activa la antinocicepción serotoninérgica. El mecanismo exacto sigue en debate, pero el paracetamol no tiene efecto antiinflamatorio periférico. Por eso queda por debajo de los AINE en artritis, dismenorrea y dolor postoperatorio (Cochrane Review on paracetamol for acute pain in adults, Toms et al., 2008, actualizada en 2017).
El ibuprofeno es un inhibidor no selectivo de COX-1 y COX-2 en los tejidos periféricos. Bloquea la síntesis de prostaglandinas en el foco inflamatorio: de ahí el efecto sobre la inflamación y el dolor, y también los efectos adversos como lesión de la mucosa digestiva, vasoconstricción renal, subida de la tensión arterial y bloqueo del efecto antiagregante de la aspirina a dosis cardiológica.
Toda la lista de indicaciones, contraindicaciones y grupos de riesgo se deriva de esa diferencia de mecanismo.
Qué elegir en fiebre
La fiebre es una respuesta de defensa, no un número que haya que bajar a cualquier precio. NICE NG143 (Fever in under 5s, 2019) y el AAP Clinical Report on Fever (2011) coinciden: los antipiréticos sirven para el confort, no para la cifra del termómetro. Un niño activo y bien hidratado con 38,5 °C no necesita tratamiento por la cifra en sí.
En estudios comparativos directos en niños mayores de 3 meses, la revisión Cochrane de Perrott et al. (2004) mostró un descenso de la temperatura algo más rápido con ibuprofeno en las primeras 2-4 horas. No hay diferencia clínicamente relevante en confort ni en duración de la enfermedad. Las guías rusas de la Sociedad Pediátrica sobre IVRA mencionan ambos fármacos como base del tratamiento sintomático.
Los antipiréticos en lactantes menores de 3 meses no se usan sin revisión médica. La infección bacteriana a esa edad requiere estudio, no tratamiento sintomático.
En adultos con un resfriado común la elección depende de la tolerancia. En gripe con mialgias y dolor corporal, el ibuprofeno suele percibirse como más eficaz por su componente antiinflamatorio. En un catarro no complicado, la mayoría de los pacientes no nota diferencia.
Qué elegir en dolor
| Tipo de dolor | Opción más fuerte | Fuente |
|---|---|---|
| Cefalea tensional | Ibuprofeno 400 mg ≈ paracetamol 1000 mg | Cochrane Derry et al., 2017 |
| Migraña leve o moderada | Ibuprofeno 400 mg > paracetamol 1000 mg | NICE CG150, 2012 |
| Dolor dental tras extracción | Ibuprofeno 400 mg > paracetamol 1000 mg por NNT | Cochrane Bailey et al., 2013 |
| Dismenorrea primaria | AINE primera línea, paracetamol más débil | Cochrane Marjoribanks et al., 2015 |
| Dolor postoperatorio | Ibuprofeno + paracetamol > cada uno por separado | Cochrane Derry et al., 2013 |
| Artrosis | AINE en pautas cortas, paracetamol más débil de lo esperado | NICE NG226, 2022 |
| Dolor musculoesquelético | AINE tópicos primero, sistémicos si hace falta | NICE CG177 |
El paracetamol estuvo durante años como primera línea en artrosis. NICE revisó la recomendación en 2022 (NG226): la base de evidencia para el paracetamol a largo plazo en artrosis de grandes articulaciones es insuficiente, frente a los AINE tópicos y sistémicos.
En migraña y dolor muscular el ibuprofeno gana precisamente por el componente antiinflamatorio que el paracetamol no aporta.
Seguridad: hasta dónde llega «sin receta»
Tracto digestivo. El ibuprofeno aumenta el riesgo de erosiones, úlceras y sangrado digestivo. El riesgo relativo de sangrado en el metaanálisis de Castellsague et al. (Drug Saf, 2012) ronda 2,7. El paracetamol no tiene ese riesgo. En pacientes con gastritis erosiva, úlcera péptica o ERGE, el ibuprofeno se evita o se cubre con un inhibidor de la bomba de protones.
Riñones. El ibuprofeno reduce el flujo sanguíneo renal al inhibir las prostaglandinas que mantienen dilatadas las arteriolas aferentes. En pacientes con deshidratación, enfermedad renal crónica, mayores y en combinación de IECA o ARA-II + diurético, aparece el «triple impacto» (NICE CKS NSAIDs, 2024) con riesgo de lesión renal aguda. El paracetamol no influye en la hemodinámica renal.
Hígado. El paracetamol se vuelve hepatotóxico por encima de 4 g al día, en pacientes con hepatopatía crónica o con consumo crónico de alcohol. La OMS recomienda no superar 60 mg/kg/día en niños. La hepatotoxicidad del ibuprofeno es rara y suele ser idiosincrásica.
Sangrado y plaquetas. El ibuprofeno inhibe la agregación plaquetaria. Con warfarina, rivaroxabán, apixabán, dabigatrán, clopidogrel y aspirina a dosis cardiológica, el ibuprofeno se da sólo en pautas cortas y con seguimiento médico. El paracetamol a más de 2 g/día durante semanas también eleva el INR en pacientes anticoagulados con warfarina y requiere control (BMJ, Hughes et al., 2011).
Embarazo. El paracetamol es el analgésico de elección en los tres trimestres (ACOG, EMA Statement 2019). La FDA en 2020 restringió el ibuprofeno a partir de la semana 20 por el riesgo de oligohidramnios y está contraindicado en el tercer trimestre por cierre prematuro del ductus arterioso.
Asma por intolerancia a AINE. El broncoespasmo por AINE afecta al 5-10% de pacientes asmáticos, sobre todo con poliposis nasal e intolerancia a aspirina. El ibuprofeno es el mismo desencadenante que la aspirina. El paracetamol suele tolerarse en este grupo.
A quién no conviene el ibuprofeno
- ERC estadio C3 o peor (FGe inferior a 60 ml/min)
- Antecedente de gastritis erosiva o úlcera péptica
- Bajo tratamiento con anticoagulantes o antiagregantes sin cobertura de IBP y seguimiento
- Insuficiencia cardíaca (retención de sodio y descompensación)
- Hipertensión mal controlada con lisinopril, losartán o valsartán: el ibuprofeno reduce su efecto
- A partir de la semana 20 de embarazo
- En los 6 meses tras infarto de miocardio o ictus isquémico. Pautas cortas sólo con supervisión médica.
- Antecedente de asma por intolerancia a AINE
A quién no conviene el paracetamol
- Hepatopatía crónica Child-Pugh B o C
- Consumo crónico de alcohol. La FDA (Drug Safety Communication, 2009) reduce la dosis diaria segura para pacientes con más de tres bebidas al día.
- Estados con depleción de glutatión: ayuno prolongado, infección grave, postoperatorio con ayuno prolongado
- Pauta prolongada con warfarina por encima de 2 g/día. Control de INR obligatorio.
Combinar o alternar
Alternancia en fiebre. AAP 2011 y NICE NG143 no recomiendan la alternancia rutinaria de paracetamol e ibuprofeno en niños. El estudio de Saghir et al. (BMJ, 2008) no mostró mejora significativa de confort sobre la monoterapia. En la práctica, la alternancia funciona más como «forma de dar control a los padres» que como táctica clínica. Los errores de dosis aparecen con más frecuencia en padres cansados que alternan dos fármacos.
Combinación en dolor agudo intenso. Aquí la lógica se invierte. La revisión Cochrane de Derry et al. (2013) en dolor postoperatorio reporta un NNT de 1,5 para ibuprofeno 400 mg + paracetamol 1000 mg, frente a un NNT de 2,5 para cada fármaco por separado. Es decir, 2 de cada 3 pacientes obtienen alivio significativo con la combinación frente a 1 de cada 3 con monoterapia. Esta combinación se usa tras extracción de cordales, durante 1-2 días después de cirugía menor y en dolor muscular intenso.
Combinar los dos fármacos más de 3-5 días seguidos es mala idea. La carga hepática del paracetamol y la digestiva/renal del ibuprofeno se suman.
Dosis y duración
Las fuentes internacionales no dan una «dosis segura» universal porque la dosis única y la diaria dependen del peso, la edad, la función renal y hepática y los demás fármacos del paciente.
Referencias generales del prospecto AEMPS y FDA Drug Facts para uso sin receta en un adulto sano:
- Ibuprofeno: dosis única 200-400 mg, diaria sin receta hasta 1200 mg. Con receta y objetivo antiinflamatorio se llega a 2400-3200 mg/día con supervisión médica.
- Paracetamol: dosis única 500-1000 mg, diaria hasta 3 g. El límite EMA es 4 g, pero la FDA bajó la recomendación OTC a 3 g en 2011 por la hepatotoxicidad.
La duración del uso sin receta es de hasta 3 días para fiebre y hasta 5 días para dolor. Más allá, consulta médica.
En niños la dosis se calcula por kilo de peso. Mira el prospecto AEMPS, no el relato de un conocido.
Qué buscar en farmacia
Paracetamol: Gelocatil, Termalgin, Apiretal pediátrico, Efferalgan, Frenadol y Couldina (combinados con fenilefrina y vitamina C). Los sobres antigripales suelen llevar 500-650 mg de paracetamol por sobre. Si el paciente toma además paracetamol como antipirético el mismo día, la dosis sube fácilmente al rango hepatotóxico.
Ibuprofeno: Espidifen, Neobrufen, Saetil, Algidrin, Dalsy pediátrico, Junifen.
Cuidado con los AINE «más fuertes»: nimesulida, ketorolaco y diclofenaco pegan más en dolor, pero también el perfil de efectos adversos. La EMA limita la nimesulida a 15 días por hepatotoxicidad. El ketorolaco no se prescribe más allá de 5 días. No son «ibuprofeno mejorado»: cubren indicaciones más estrechas.
Los AINE tópicos (diclofenaco o ibuprofeno en gel, parche) en dolor musculoesquelético funcionan casi como los sistémicos, sin el riesgo digestivo. NICE CG177 los pone como primera línea en artrosis de manos y rodillas.
Qué no combinar
Con ibuprofeno:
- Otros AINE (nimesulida, ketorolaco, diclofenaco): doble bloqueo COX, fuerte riesgo digestivo.
- Anticoagulantes y antiagregantes (warfarina, rivaroxabán, apixabán, dabigatrán, clopidogrel, aspirina): riesgo de sangrado.
- IECA o ARA-II (lisinopril, enalapril, ramipril, losartán, valsartán) en combinación con diurético (furosemida, indapamida, torasemida): «triple impacto» renal.
- Metotrexato: el ibuprofeno reduce el aclaramiento renal del metotrexato y sube su toxicidad.
- Litio: mismo mecanismo, litemia al alza.
Con paracetamol:
- Alcohol regular: hepatotoxicidad.
- Warfarina en pauta prolongada por encima de 2 g/día: subida del INR.
- Isoniazida, rifampicina y otros inductores CYP: aumento teórico de metabolitos tóxicos, con relevancia clínica limitada.
En la práctica
La pregunta no es «cuál es más fuerte», sino «cuál encaja con este paciente y este problema».
El paracetamol es más seguro para tracto digestivo y riñones, más peligroso para el hígado, y no trata la inflamación. Opción base en fiebre, en embarazo, en pacientes con ERC, gastritis o tratamiento anticoagulante.
El ibuprofeno gana en efecto antiinflamatorio, pero pesa más sobre tracto digestivo, riñones y tensión arterial. Opción base en dolor inflamatorio y dental, en dismenorrea y en los primeros días tras cirugía menor.
Los dos fármacos se combinan bien sólo en dolor agudo intenso y por pautas cortas. Los demás «trucos de alternancia» no tienen evidencia detrás.
Información de referencia educativa. No sustituye la consulta médica. Las decisiones de tratamiento se toman con su médico, especialmente si hay enfermedades crónicas o tratamiento habitual con otros fármacos. Ante la duda sobre cuál fármaco encaja en su caso, pida una segunda opinión a su médico de familia, pediatra o farmacólogo clínico.