Ketorolaco

Mecanismo

El ketorolaco es el AINE oral y parenteral más potente. La aspirina bloquea de manera irreversible la ciclooxigenasa plaquetaria. La administración conjunta suma los riesgos de los dos AINE: hemorragia digestiva, lesión renal aguda y retención de sodio y líquidos. La sección 4.3 de la ficha técnica FDA de Toradol incluye expresamente la aspirina y los demás AINE como contraindicación.

Síntomas

Heces negras o alquitranadas (melena), vómitos con sangre o en posos de café y dolor epigástrico. Pueden sumarse lesión renal aguda y elevación de la presión arterial. En mayores de 65 años y con antecedente de úlcera péptica, el riesgo de sangrado se multiplica.

Manejo

La asociación está contraindicada. Si la aspirina cumple función de cardioprotección (75–100 mg al día), el ketorolaco se sustituye por paracetamol, metamizol o un opioide en ciclo corto. Las pautas de ketorolaco no superan los 5 días bajo ninguna circunstancia.

Mecanismo

El ketorolaco supera a los demás AINE en efecto antiagregante y ulcerogénico. Su ficha técnica sitúa el tratamiento con ácido acetilsalicílico u otros AINE, inhibidores selectivos de la COX-2 incluidos, entre las contraindicaciones, y el apartado de interacciones indica que no debe usarse con otros AINE por el aumento de los efectos adversos graves propios de la clase: hemorragia y perforación digestivas, daño renal y sangrado por inhibición plaquetaria. La analgesia no mejora al sumar el segundo fármaco, porque la diana es la misma: la ciclooxigenasa.

Síntomas

Heces negras o alquitranadas, vómito en poso de café, dolor epigástrico, debilidad súbita y palidez por anemia. Reducción de la diuresis e hinchazón como señal de daño renal. En personas mayores y con antecedente de úlcera el cuadro puede empezar directamente por la hemorragia, sin dolor previo.

Manejo

La combinación se deshace: queda un solo AINE. Si el dolor es intenso, suele ser el ketorolaco en ciclo corto dentro del límite de la ficha técnica, y el resto de la analgesia se cubre con paracetamol, metamizol u opioide. La gastroprotección con inhibidor de la bomba de protones no levanta la contraindicación. Tras una dosis de ketorolaco no se añade otro AINE hasta que termine su efecto, no solo hasta la siguiente toma.

Mecanismo

El ketorolaco y el diclofenaco son ambos AINE. El uso conjunto suma los riesgos: hemorragia digestiva, lesión renal aguda y elevación tensional. La sección 4.3 de la ficha técnica FDA de Toradol incluye expresamente los demás AINE como contraindicación.

Síntomas

Heces negras o alquitranadas (melena), vómitos con sangre o en posos de café y dolor epigástrico. Pueden sumarse lesión renal aguda y elevación de la presión arterial. En mayores de 65 años y con antecedente de úlcera péptica, el riesgo de sangrado se multiplica.

Manejo

La asociación está contraindicada. Para una analgesia adecuada conviene utilizar un solo AINE en monoterapia (diclofenaco o ketorolaco en ciclo corto, con cobertura por pantoprazol). Como alternativa cabe combinar paracetamol con un opioide cuando el control del dolor resulta insuficiente.

Mecanismo

El ketorolaco y el ibuprofeno son ambos AINE. El riesgo de hemorragia digestiva, lesión renal aguda y desregulación tensional es aditivo. La sección 4.3 de la ficha técnica FDA de Toradol incluye expresamente los demás AINE como contraindicación.

Síntomas

Heces negras o alquitranadas (melena), vómitos con sangre o en posos de café y dolor epigástrico. Pueden sumarse lesión renal aguda y elevación de la presión arterial. En mayores de 65 años y con antecedente de úlcera péptica, el riesgo de sangrado se multiplica.

Manejo

La asociación está contraindicada. Conviene utilizar un solo AINE cada vez, y las pautas de ketorolaco no superan los 5 días. Cuando la analgesia con un solo AINE resulta insuficiente, conviene añadir paracetamol o un opioide en ciclo corto, nunca un segundo AINE.

Mecanismo

El ketorolaco supera a los demás AINE en efecto antiagregante y ulcerogénico. Su ficha técnica sitúa el tratamiento con ácido acetilsalicílico u otros AINE, inhibidores selectivos de la COX-2 incluidos, entre las contraindicaciones, y el apartado de interacciones indica que no debe usarse con otros AINE por el aumento de los efectos adversos graves propios de la clase: hemorragia y perforación digestivas, daño renal y sangrado por inhibición plaquetaria. La analgesia no mejora al sumar el segundo fármaco, porque la diana es la misma: la ciclooxigenasa.

Síntomas

Heces negras o alquitranadas, vómito en poso de café, dolor epigástrico, debilidad súbita y palidez por anemia. Reducción de la diuresis e hinchazón como señal de daño renal. En personas mayores y con antecedente de úlcera el cuadro puede empezar directamente por la hemorragia, sin dolor previo.

Manejo

La combinación se deshace: queda un solo AINE. Si el dolor es intenso, suele ser el ketorolaco en ciclo corto dentro del límite de la ficha técnica, y el resto de la analgesia se cubre con paracetamol, metamizol u opioide. La gastroprotección con inhibidor de la bomba de protones no levanta la contraindicación. Tras una dosis de ketorolaco no se añade otro AINE hasta que termine su efecto, no solo hasta la siguiente toma.

Mecanismo

El ketorolaco supera a los demás AINE en efecto antiagregante y ulcerogénico. Su ficha técnica sitúa el tratamiento con ácido acetilsalicílico u otros AINE, inhibidores selectivos de la COX-2 incluidos, entre las contraindicaciones, y el apartado de interacciones indica que no debe usarse con otros AINE por el aumento de los efectos adversos graves propios de la clase: hemorragia y perforación digestivas, daño renal y sangrado por inhibición plaquetaria. La analgesia no mejora al sumar el segundo fármaco, porque la diana es la misma: la ciclooxigenasa.

Síntomas

Heces negras o alquitranadas, vómito en poso de café, dolor epigástrico, debilidad súbita y palidez por anemia. Reducción de la diuresis e hinchazón como señal de daño renal. En personas mayores y con antecedente de úlcera el cuadro puede empezar directamente por la hemorragia, sin dolor previo.

Manejo

La combinación se deshace: queda un solo AINE. Si el dolor es intenso, suele ser el ketorolaco en ciclo corto dentro del límite de la ficha técnica, y el resto de la analgesia se cubre con paracetamol, metamizol u opioide. La gastroprotección con inhibidor de la bomba de protones no levanta la contraindicación. Tras una dosis de ketorolaco no se añade otro AINE hasta que termine su efecto, no solo hasta la siguiente toma.

Mecanismo

El ketorolaco es un AINE no selectivo potente y el nimesulida es un inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa-2. Pese a la selectividad distinta, los efectos sobre el aparato digestivo y el riñón se suman. La sección 4.3 de la ficha técnica FDA de Toradol incluye expresamente a todos los AINE como contraindicación.

Síntomas

Heces negras o alquitranadas (melena), vómitos con sangre o en posos de café y dolor epigástrico. Pueden sumarse lesión renal aguda y elevación de la presión arterial. En mayores de 65 años y con antecedente de úlcera péptica, el riesgo de sangrado se multiplica.

Manejo

La asociación está contraindicada. Conviene utilizar un solo AINE a la dosis mínima eficaz con cobertura por pantoprazol. Como alternativa cabe el paracetamol como analgésico de base.

Mecanismo

El ketorolaco inhibe la agregación plaquetaria, prolonga el tiempo de sangría y lesiona la mucosa gástrica; según su ficha técnica, causa toxicidad gastrointestinal grave con más frecuencia que dosis equivalentes de otros AINE. Los AINE potencian el efecto de los dicumarínicos, como la warfarina, sobre el tiempo de sangrado, y quienes toman warfarina con un AINE tienen más riesgo de hemorragia digestiva grave que con cualquiera de los dos por separado.

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo, sangre en orina o heces y menorragia. Las formas graves cursan con hemorragia digestiva o intracraneal. El riesgo aumenta en mayores de 65 años y con antecedente de úlcera péptica.

Manejo

La asociación está contraindicada: las fichas técnicas españolas del ketorolaco (comprimidos de 10 mg, solución de 30 mg/ml) lo contraindican en pacientes con anticoagulantes dicumarínicos, y la warfarina es uno de ellos (fichas técnicas del ketorolaco). La ficha del ketorolaco original (Toradol) sitúa los anticoagulantes entre las asociaciones no recomendadas y pide máxima precaución con la warfarina (ficha técnica de Toradol). La FDA solo admite este tratamiento con extrema precaución, tras sopesar beneficio y riesgo y con vigilancia estrecha (ficha del ketorolaco, FDA). Si el paciente ya ha recibido ketorolaco, se suspende de inmediato ante la sospecha de hemorragia digestiva (fichas técnicas del ketorolaco); al iniciar o retirar cualquier fármaco en un paciente con warfarina se controla rigurosamente el INR (ficha técnica de la warfarina).

Mecanismo

El ketorolaco inhibe la agregación plaquetaria, prolonga el tiempo de sangría y lesiona la mucosa gástrica; según su ficha técnica, causa toxicidad gastrointestinal grave con más frecuencia que dosis equivalentes de otros AINE. El apixabán es un inhibidor directo del factor Xa y su ficha técnica señala que los AINE normalmente aumentan el riesgo de sangrado, por lo que los riesgos se suman.

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo, sangre en orina o heces y menorragia. Las formas graves cursan con hemorragia digestiva o intracraneal. El riesgo aumenta en mayores de 65 años y con antecedente de úlcera péptica.

Manejo

Las fichas técnicas españolas del ketorolaco sitúan los anticoagulantes entre las asociaciones no recomendadas, y para pacientes con anticoagulantes a dosis plenas la sección de interacciones declara contraindicado su uso concomitante (fichas técnicas del ketorolaco 10 mg y 30 mg/ml). Por eso no se administra ketorolaco con apixabán a dosis terapéuticas. Con cualquier dosis de anticoagulante, la FDA solo admite la asociación tras sopesar beneficio y riesgo, con extrema precaución y vigilancia estrecha (ficha del ketorolaco, FDA). La ficha técnica del apixabán pide precaución al asociarlo a AINE (ficha técnica del apixabán, EMA), y la ficha estadounidense pide explicar al paciente los signos de pérdida de sangre y que los comunique de inmediato (ficha del apixabán, FDA). En personas mayores y con alto riesgo de complicaciones digestivas, el ketorolaco se inicia a la dosis más baja y se valora la gastroprotección con misoprostol o un inhibidor de la bomba de protones; el tratamiento oral no supera los 7 días (ficha técnica del ketorolaco 10 mg). Ante la sospecha de hemorragia, se suspende el ketorolaco de inmediato (fichas técnicas del ketorolaco).

Mecanismo

Nefrotoxicidad aditiva. El ketorolaco (AINE) suprime el flujo renal dependiente de prostaglandinas y el contraste yodado (iopromida) añade carga osmótica. Riesgo elevado de lesión renal aguda.

Síntomas

Descenso de la diuresis, aumento de la creatinina y proteinuria. Las formas graves cursan con oliguria y necesidad de hemodiálisis. Los síntomas aparecen 1 a 3 días tras el contraste.

Manejo

Suspender el ketorolaco 48 horas antes del contraste programado y reanudarlo 48 horas después con función renal estable. Como analgésicos alternativos: paracetamol, metamizol o un opioide en ciclo corto. Asegurar nefroprotección con hidratación adecuada con suero fisiológico.

Mecanismo

El ketorolaco reduce el aclaramiento renal del metotrexato y suprime la secreción tubular. A dosis oncológicas altas: riesgo de toxicidad grave (pancitopenia, nefrotoxicidad, mucositis).

Síntomas

Aftas orales (mucositis), náuseas, diarrea, caída del cabello. En el hemograma descienden leucocitos, plaquetas y hematíes. Las formas graves: pancitopenia fatal y nefrotoxicidad.

Manejo

A dosis oncológicas, la asociación no se prescribe. A dosis reumatológicas bajas, evitar el ketorolaco; para analgesia, paracetamol o un opioide en ciclo corto. El ketorolaco no supera nunca los 5 días.

Mecanismo

El ketorolaco inhibe la agregación plaquetaria, prolonga el tiempo de sangría y lesiona la mucosa gástrica; según su ficha técnica, causa toxicidad gastrointestinal grave con más frecuencia que dosis equivalentes de otros AINE. El rivaroxabán es un inhibidor directo del factor Xa y su ficha técnica señala que los AINE aumentan de por sí el riesgo de hemorragia, por lo que los riesgos se suman.

Síntomas

Heces negras o alquitranadas (melena), vómitos con sangre o en posos de café, dolor epigástrico. El riesgo es mayor en personas mayores y con antecedente de úlcera péptica.

Manejo

Las fichas técnicas españolas del ketorolaco sitúan los anticoagulantes entre las asociaciones no recomendadas, y para pacientes con anticoagulantes a dosis plenas la sección de interacciones declara contraindicado su uso concomitante (fichas técnicas del ketorolaco 10 mg y 30 mg/ml). Por eso no se administra ketorolaco con rivaroxabán a dosis terapéuticas. Con cualquier dosis de anticoagulante, la FDA solo admite la asociación tras sopesar beneficio y riesgo, con extrema precaución y vigilancia estrecha (ficha del ketorolaco, FDA). La ficha técnica del rivaroxabán pide precaución con cualquier AINE y permite valorar un tratamiento profiláctico en pacientes con riesgo de enfermedad ulcerosa (ficha técnica del rivaroxabán, EMA). En personas mayores y con alto riesgo de complicaciones digestivas, el ketorolaco se inicia a la dosis más baja y se valora la gastroprotección con misoprostol o un inhibidor de la bomba de protones; el tratamiento oral no supera los 7 días (ficha técnica del ketorolaco 10 mg). Ante la sospecha de hemorragia, se suspende el ketorolaco de inmediato (fichas técnicas del ketorolaco).

Mecanismo

El ketorolaco es el AINE más nefrotóxico, limitado a 5 días de uso. El tacrolimus es nefrotóxico por sí mismo. El riesgo aditivo de lesión renal aguda se multiplica en trasplantados.

Síntomas

Descenso de la diuresis, aumento de la creatinina y del potasio, edemas. En personas mayores y enfermedad renal crónica los síntomas aparecen antes.

Manejo

La asociación está contraindicada. Para analgesia postrasplante: paracetamol (hasta 2 g al día), metamizol o un opioide en ciclo corto. Para dolor neuropático: gabapentina o pregabalina.

Mecanismo

El ketorolaco suprime las prostaglandinas vasodilatadoras, debilitando el efecto antihipertensivo del amlodipino. Además: nefrotoxicidad aditiva.

Síntomas

Aumento gradual de la tensión 1–2 semanas tras iniciar el AINE. En enfermedad renal crónica: riesgo de retención de líquidos y edemas.

Manejo

El ketorolaco se limita a 5 días. Controlar tensión y creatinina los primeros días. En enfermedad renal crónica o fracción de eyección reducida, evitar el ketorolaco; usar paracetamol o un opioide en ciclo corto.

Mecanismo

Los AINE debilitan el efecto antihipertensivo del betabloqueante por la regulación renal dependiente de prostaglandinas (natriuresis). El ketorolaco es el AINE más potente.

Síntomas

Aumento gradual de la tensión 1–2 semanas tras iniciar el AINE. En enfermedad renal crónica: riesgo de retención de líquidos y edemas.

Manejo

El ketorolaco se limita a 5 días. Controlar la tensión los primeros días. En hipertensión límite, aumentar temporalmente el bisoprolol. Para analgesia crónica: paracetamol o un opioide en ciclo corto.

Mecanismo

Glucocorticoide y AINE: riesgo aditivo de úlcera y sangrado digestivo. La budesonida sistémica (Cortiment, Entocort) aumenta el riesgo; la inhalada no.

Síntomas

Dolor epigástrico, pirosis, heces negras o alquitranadas, hematemesis, equimosis. Mayor riesgo en personas mayores, antecedente de úlcera péptica y anticoagulantes concomitantes.

Manejo

No se prescribe ketorolaco con budesonida sistémica: el riesgo supera al beneficio. Para dolor agudo: paracetamol hasta 3 g/día o metamizol. Si el AINE es imprescindible (ciclo corto en dolor oncológico o postoperatorio), añadir pantoprazol 20 mg/día y limitar el ketorolaco a 5 días. La budesonida inhalada con AINE es segura.

Mecanismo

El ketorolaco es el AINE con mayor riesgo digestivo del grupo y su ficha técnica lo contraindica en pacientes en tratamiento con aspirina u otros AINE. El metamizol no entra en esa categoría, así que la pareja no queda contraindicada, pero suma dos riesgos distintos sobre el mismo paciente: hemorragia digestiva por el ketorolaco y agranulocitosis por el metamizol. La analgesia adicional es modesta comparada con ese peso.

Síntomas

Del ketorolaco: heces negras, vómito en posos de café, dolor epigástrico, menos orina. Del metamizol: fiebre que vuelve, dolor de garganta, llagas en la boca. La combinación en mayores de 65 años o con úlcera previa concentra ambos escenarios.

Manejo

La pauta de ketorolaco es corta por ficha técnica y no admite otro AINE en paralelo; el metamizol puede acompañarlo en dolor agudo intenso, pero conviene revisar si el paracetamol cubre el hueco antes de sumarlo. Se mantiene protección gástrica mientras dure el ketorolaco y se vigila el hemograma si el metamizol se prolonga.