Meloxicam

Mecanismo

El ketorolaco supera a los demás AINE en efecto antiagregante y ulcerogénico. Su ficha técnica sitúa el tratamiento con ácido acetilsalicílico u otros AINE, inhibidores selectivos de la COX-2 incluidos, entre las contraindicaciones, y el apartado de interacciones indica que no debe usarse con otros AINE por el aumento de los efectos adversos graves propios de la clase: hemorragia y perforación digestivas, daño renal y sangrado por inhibición plaquetaria. La analgesia no mejora al sumar el segundo fármaco, porque la diana es la misma: la ciclooxigenasa.

Síntomas

Heces negras o alquitranadas, vómito en poso de café, dolor epigástrico, debilidad súbita y palidez por anemia. Reducción de la diuresis e hinchazón como señal de daño renal. En personas mayores y con antecedente de úlcera el cuadro puede empezar directamente por la hemorragia, sin dolor previo.

Manejo

La combinación se deshace: queda un solo AINE. Si el dolor es intenso, suele ser el ketorolaco en ciclo corto dentro del límite de la ficha técnica, y el resto de la analgesia se cubre con paracetamol, metamizol u opioide. La gastroprotección con inhibidor de la bomba de protones no levanta la contraindicación. Tras una dosis de ketorolaco no se añade otro AINE hasta que termine su efecto, no solo hasta la siguiente toma.

Mecanismo

El meloxicam y el ácido acetilsalicílico (AAS) son ambos AINE. Juntos dañan más la mucosa gastrointestinal y el riesgo de úlceras y hemorragias aumenta por un efecto sinérgico (fichas técnicas del meloxicam y del AAS 100 mg). En un ensayo clínico que recoge la ficha del meloxicam de la FDA, la asociación de un AINE con AAS produjo significativamente más reacciones adversas gastrointestinales que el AINE solo. El AAS inhibe además la agregación plaquetaria durante varios días tras la toma (ficha técnica del AAS 100 mg).

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo, heces negras o alquitranadas. En las formas graves: hemorragia digestiva.

Manejo

La ficha técnica del meloxicam no recomienda asociarlo con ácido acetilsalicílico (AAS) a dosis de 500 mg o más por toma o de 3 g o más al día, y la ficha del AAS 100 mg aconseja evitar los AINE siempre que sea posible (fichas técnicas del meloxicam y del AAS 100 mg). La FDA no recomienda en general el meloxicam con AAS ni a dosis bajas ni a dosis analgésicas por el riesgo de sangrado, y recuerda que el meloxicam no sustituye al AAS a dosis bajas en la protección cardiovascular (ficha del meloxicam, FDA). Si la asociación con AAS a dosis bajas es necesaria, se considera la gastroprotección con misoprostol o un inhibidor de la bomba de protones (ficha técnica del meloxicam). Se advierte al paciente de antemano de los signos de hemorragia: heces negras, vómitos con sangre, dolor abdominal, debilidad, mareo, sudor frío. Si aparecen, se suspende el tratamiento y se acude de inmediato al médico (ficha técnica del AAS 100 mg).

Mecanismo

El apixabán es inhibidor directo del factor Xa; el meloxicam bloquea la función plaquetaria y lesiona la mucosa digestiva. El riesgo aditivo de hemorragia digestiva aumenta entre 2 y 3 veces.

Síntomas

Heces negras o alquitranadas (melena), vómitos con sangre o en posos de café, dolor epigástrico. El riesgo se multiplica en mayores y con antecedente de úlcera péptica.

Manejo

Evitar la asociación prolongada. Si se necesita un ciclo corto de meloxicam, dosis mínima eficaz durante 5 a 7 días con cobertura por pantoprazol. Para analgesia crónica: paracetamol o celecoxib.

Mecanismo

Similar a iopromida + naproxeno. Contraste y AINE: nefrotoxicidad aditiva.

Síntomas

Descenso de la diuresis, aumento de la creatinina y del potasio, edemas. En personas mayores y enfermedad renal crónica los síntomas aparecen antes.

Manejo

Suspender el meloxicam 48 horas antes del contraste programado y reanudarlo 48 horas después con función renal estable. Como analgésico alternativo: paracetamol. Asegurar nefroprotección con hidratación adecuada.

Mecanismo

Los AINE reducen el aclaramiento renal del metotrexato. A dosis oncológicas altas: mielosupresión y mucositis. A dosis reumatológicas bajas el riesgo es menor, pero requiere control.

Síntomas

Estomatitis, diarrea, descenso de leucocitos, plaquetas y hematíes. Las formas graves: pancitopenia fatal y nefrotoxicidad.

Manejo

A dosis oncológicas, la asociación no se prescribe. A dosis reumatológicas bajas, el meloxicam se admite en ciclo corto con control de hemograma y creatinina cada 1 a 3 meses.

Mecanismo

Anticoagulante oral directo (rivaroxabán) + AINE (meloxicam): riesgo aditivo de hemorragia digestiva por anticoagulación, lesión de la mucosa y disfunción plaquetaria.

Síntomas

Heces negras o alquitranadas, vómitos con sangre, dolor epigástrico. El riesgo se multiplica en mayores y con antecedente de úlcera péptica.

Manejo

Evitar la asociación prolongada. Si se necesita un ciclo corto de meloxicam, dosis mínima eficaz durante 5 a 7 días con cobertura por pantoprazol. Para analgesia crónica: paracetamol o celecoxib.

Mecanismo

AINE (meloxicam) + inhibidor de la calcineurina nefrotóxico (tacrolimus): riesgo aditivo de lesión renal aguda en trasplantados.

Síntomas

Descenso de la diuresis, aumento de la creatinina y del potasio, edemas. En personas mayores y enfermedad renal crónica los síntomas aparecen antes.

Manejo

Evitar la asociación prolongada. Para analgesia postrasplante: paracetamol (hasta 2 g al día) o un opioide en ciclo corto. Para dolor neuropático: gabapentina o pregabalina.

Mecanismo

El meloxicam (AINE con preferencia por COX-2) inhibe la agregación plaquetaria menos que los AINE no selectivos, pero igualmente lesiona la mucosa gástrica. Con warfarina, el riesgo hemorrágico aumenta de forma moderada.

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo, sangre en orina o heces y menorragia. Las formas graves cursan con hemorragia digestiva o intracraneal. El riesgo aumenta en mayores de 65 años y con antecedente de úlcera péptica.

Manejo

Si es inevitable, dosis mínima eficaz de meloxicam en ciclo corto bajo cobertura con pantoprazol. El INR se controla a la semana. Para necesidades crónicas, celecoxib o paracetamol son preferibles.

Mecanismo

Los AINE antagonizan el efecto antihipertensivo del amlodipino por supresión de la regulación renal del sodio dependiente de prostaglandinas.

Síntomas

Aumento gradual de la tensión 1 a 2 semanas tras iniciar el meloxicam. En enfermedad renal crónica: riesgo de retención de líquidos y edemas.

Manejo

En ciclos cortos de meloxicam (5 a 7 días), control tensional. Para analgesia crónica: paracetamol o celecoxib (con cobertura por IBP).

Mecanismo

Los AINE debilitan el efecto antihipertensivo del betabloqueante. El meloxicam es menos ulcerogénico que los AINE no selectivos (actividad preferente sobre COX-2), pero el efecto renal persiste.

Síntomas

Aumento gradual de la tensión 1–2 semanas tras iniciar el AINE. En enfermedad renal crónica: riesgo de retención de líquidos y edemas.

Manejo

En ciclos cortos de meloxicam (5 a 7 días), control tensional. Para analgesia crónica: paracetamol o celecoxib (con cobertura por IBP).

Mecanismo

El meloxicam se metaboliza sobre todo a través de la enzima hepática CYP2C9 (citocromo P450 2C9), con una contribución menor del CYP3A4 (citocromo P450 3A4). El itraconazol es un inhibidor potente del CYP3A4; aun así, reduce las concentraciones de meloxicam: en un estudio con 15 mg de meloxicam, la concentración máxima bajó un 64% y el área bajo la curva (AUC), un 37%. Las fichas técnicas no explican por qué. El riesgo de la combinación es que el meloxicam pierda eficacia.

Síntomas

El efecto principal esperable es que el meloxicam alivie menos el dolor y la inflamación: en las exacerbaciones de artrosis, la artritis reumatoide o la espondilitis anquilosante, el dolor y la rigidez de las articulaciones o de la columna reaparecen o empeoran. Con esta combinación las concentraciones de meloxicam bajan, por lo que las fichas técnicas no describen sobredosis de meloxicam por esta causa.

Manejo

El meloxicam se usa con precaución junto con itraconazol: se vigila si pierde eficacia y se ajusta la dosis si fuera necesario (ficha técnica de itraconazol, Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, AEMPS). Puede ser necesario aumentar la dosis de meloxicam (información de prescripción de itraconazol, Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA). El límite de dosis de meloxicam no cambia: no más de 15 mg al día, y no más de 7,5 mg al día en pacientes dializados con insuficiencia renal grave (ficha técnica de meloxicam, AEMPS). El meloxicam se administra a la menor dosis eficaz durante el menor tiempo posible, y se reevalúa periódicamente si sigue siendo necesario y cómo responde el paciente (ficha técnica de meloxicam, AEMPS). Si se aumentó la dosis de meloxicam durante el tratamiento con itraconazol, se revisa con el mismo criterio al suspender el itraconazol: sus concentraciones tardan de 7 a 14 días en hacerse casi indetectables (ficha técnica de itraconazol, AEMPS).