Carbamazepina

Mecanismo

Carbamazepina es inductor potente de CYP3A4. Isavuconazol cae significativamente. EMA Cresemba Section 4.3.

Síntomas

Progresión de la micosis.

Manejo

Combinación contraindicada.

Mecanismo

El linezolid es un inhibidor reversible no selectivo de la monoamino oxidasa (IMAO) (ficha técnica del linezolid), y la ficha técnica española de la carbamazepina la contraindica con los IMAO; la FDA no recomienda la asociación y califica sus motivos de teóricos (ficha de la carbamazepina, FDA). Ambos fármacos deprimen la médula ósea: el linezolid causa anemia, leucopenia, trombocitopenia y pancitopenia, con un riesgo que crece con la duración del tratamiento (ficha técnica del linezolid), y la carbamazepina reduce leucocitos y plaquetas y se ha asociado con casos raros de agranulocitosis y anemia aplásica (ficha técnica de la carbamazepina). Como inductor potente de enzimas hepáticas, la carbamazepina puede reducir la exposición al linezolid; se desconoce su relevancia clínica (ficha del linezolid, FDA).

Síntomas

Debilidad, palidez y disnea de esfuerzo (anemia), infecciones frecuentes y fiebre (leucopenia), hematomas y sangrados (trombocitopenia). La mielosupresión por linezolid es más probable con tratamientos de más de 10–14 días y en personas mayores (ficha técnica del linezolid).

Manejo

La asociación está contraindicada por la ficha técnica española de la carbamazepina, que la contraindica con los inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO) y exige suspender el IMAO al menos 2 semanas antes de iniciar la carbamazepina (ficha técnica de la carbamazepina). La ficha técnica del linezolid lo define como IMAO reversible no selectivo (ficha técnica del linezolid), aunque las fichas del linezolid no mencionan la carbamazepina. La FDA lo formula de forma más suave: no recomienda la carbamazepina con IMAO por motivos teóricos (ficha de la carbamazepina, FDA). Si aun así se administra linezolid a un paciente con carbamazepina, se hace un hemograma completo con plaquetas cada semana: la ficha del linezolid lo exige a todos los pacientes y pide un control especialmente estrecho con fármacos que reduzcan la hemoglobina o las plaquetas (ficha técnica del linezolid). Si aparece mielosupresión significativa, se suspende el linezolid salvo que su continuación sea absolutamente necesaria (ficha técnica del linezolid).

Mecanismo

La carbamazepina induce CYP3A4; la concentración plasmática de alprazolam cae un 50%. Posible pérdida del efecto ansiolítico y síntomas de abstinencia (ansiedad, insomnio, temblor).

Síntomas

Reaparición de la ansiedad, insomnio, temblor, sudoración, taquicardia (abstinencia). Con dosis altas de carbamazepina puede haber regreso completo del trastorno de pánico.

Manejo

Durante la carbamazepina, aumentar el alprazolam un 50% o cambiar a lorazepam/oxazepam (metabolizadas por glucuronidación, sin dependencia de CYP3A4). Como anticonvulsivantes alternativos sin inducción: levetiracetam, lamotrigina.

Mecanismo

Mecanismo doble. La carbamazepina induce CYP3A4 y reduce la concentración de amiodarona. La amiodarona bloquea CYP3A4 y suprime parcialmente el metabolismo de la carbamazepina, por lo que la concentración de carbamazepina puede aumentar.

Síntomas

Por descenso de la amiodarona: reaparecen los síntomas de fibrilación auricular. Por aumento de la carbamazepina: ataxia, diplopía, náuseas, hiponatremia, somnolencia.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Como anticonvulsivantes sin inducción: levetiracetam, lamotrigina. Como antiarrítmico alternativo: betabloqueante para control de frecuencia o ablación con catéter. Si es inevitable, medir la carbamazepina sérica a la primera o segunda semana.

Mecanismo

La carbamazepina es un potente inductor del CYP3A4 y de otros sistemas enzimáticos hepáticos de fase I y fase II (ficha de la carbamazepina). Acelera el metabolismo de los antidepresivos tricíclicos, sus concentraciones plasmáticas bajan y la respuesta antidepresiva se debilita (ficha de la amitriptilina).

Síntomas

Reaparición de síntomas depresivos o de dolor neuropático. En la depresión: riesgo de recaída.

Manejo

Según la ficha de la carbamazepina, ajuste la dosis de amitriptilina según la respuesta clínica. Tras iniciar la carbamazepina o cambiar su dosis, vigile si reaparecen los síntomas depresivos o el dolor; si reaparecen, aumente la dosis de amitriptilina. La ficha de la FDA contempla también controlar las concentraciones plasmáticas de amitriptilina. Al suspender la carbamazepina la inducción desaparece, por lo que hay que revisar de nuevo la dosis de amitriptilina.

Mecanismo

La carbamazepina induce CYP3A4 (principal vía metabólica del amlodipino). La concentración plasmática desciende y el efecto antihipertensivo se debilita.

Síntomas

La tensión vuelve a su valor basal o lo supera, con cefalea. En la angina reaparecen los episodios. Los síntomas surgen a las 1 o 2 semanas del inicio de la carbamazepina.

Manejo

Durante la carbamazepina, aumentar la amlodipina 1,5 a 2 veces con control tensional, o cambiar a un IECA (enalapril) o diurético (hidroclorotiazida). Como anticonvulsivantes alternativos sin inducción: levetiracetam, lamotrigina.

Mecanismo

La carbamazepina es un inductor potente del CYP3A4 y de la glicoproteína P. La exposición a apixabán baja alrededor de la mitad (un 54% con rifampicina) y se debilita la protección frente al ictus en la fibrilación auricular y frente a la recurrencia de la tromboembolia venosa. La FDA recomienda evitar la combinación.

Síntomas

Sin síntomas de sobredosis – el peligro es infradosificación: ictus isquémico, recurrencia de TVP o TEP pese al anticoagulante.

Manejo

La combinación se evita. La ficha de la AEMPS distingue por indicación: para tratar la trombosis venosa profunda o la embolia pulmonar no se usa apixabán con carbamazepina, y en la fibrilación auricular y la prevención de recurrencias se usa con precaución. Anticoagulante alternativo cuando se necesita carbamazepina: warfarina, cuyo efecto se controla con el INR, de modo que la inducción puede compensarse con la dosis. Anticonvulsivante alternativo: levetiracetam o lacosamida, que no inducen el CYP3A4.

Mecanismo

La carbamazepina induce CYP3A4 (principal vía metabólica de la atorvastatina). La concentración plasmática desciende entre un 30 y un 60% y el efecto hipolipemiante cae en proporción.

Síntomas

La paciente no percibe síntomas. En la analítica suben las LDL y el colesterol total. En pacientes con alto riesgo cardiovascular aumenta el riesgo de infarto e ictus.

Manejo

Durante la carbamazepina, aumentar la atorvastatina 1,5 a 2 veces con control del perfil lipídico y de la creatina cinasa, o cambiar a pravastatina (independiente de CYP3A4). Como anticonvulsivantes alternativos sin inducción: levetiracetam, lamotrigina.

Mecanismo

La carbamazepina induce CYP3A4 (principal vía metabólica de la ciclosporina). La concentración plasmática cae bruscamente y la inmunosupresión se debilita, con riesgo de rechazo del trasplante.

Síntomas

Los síntomas de rechazo dependen del órgano: fiebre, dolor en el injerto, aumento de la creatinina (riñón); ictericia y elevación de las enzimas hepáticas (hígado); disnea (corazón, pulmón). Aparecen entre 1 y 3 semanas tras iniciar la carbamazepina.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Como anticonvulsivantes alternativos en trasplantados: levetiracetam, lamotrigina o gabapentina (efecto mínimo sobre CYP3A4). Si la carbamazepina es inevitable, medir la ciclosporina 2 o 3 veces por semana y aumentar la dosis.

Mecanismo

La carbamazepina induce la glicoproteína P (principal vía de aclaramiento del dabigatrán). La concentración plasmática desciende y el efecto anticoagulante se debilita, con riesgo de ictus en la fibrilación auricular.

Síntomas

La paciente no percibe síntomas. Aumentan los riesgos de ictus, trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Como anticoagulante alternativo: warfarina con control de INR o heparina de bajo peso molecular en ciclos cortos. Como anticonvulsivantes sin inducción: levetiracetam, lamotrigina.

Mecanismo

La carbamazepina es un inductor potente de la enzima CYP3A4, y el darunavir se elimina por CYP3A y siempre se administra con un potenciador, ritonavir o cobicistat (ficha técnica de darunavir). En un estudio con darunavir y ritonavir y carbamazepina 200 mg dos veces al día, la exposición a carbamazepina subió: el área bajo la curva (AUC) un 45% y la concentración mínima un 54%, mientras que la concentración mínima de darunavir bajó un 15% con un AUC sin cambios (ficha técnica de darunavir, 4.5). El darunavir potenciado con cobicistat es más sensible a la inducción de CYP3A: los inductores potentes, entre ellos la carbamazepina, pueden reducir las concentraciones de cobicistat y darunavir hasta perder el efecto antiviral, por lo que la combinación con cobicistat está contraindicada (ficha técnica de darunavir, 4.3).

Síntomas

Con ritonavir el riesgo principal son las reacciones adversas de la carbamazepina por el aumento de su concentración: somnolencia, mareo, visión doble, inestabilidad, náuseas. Con una pauta basada en cobicistat el riesgo es la pérdida del efecto antiviral: aumento de la carga viral y resistencia al darunavir (ficha técnica de darunavir, 4.3).

Manejo

El manejo depende del potenciador. El darunavir potenciado con cobicistat, incluidos los comprimidos combinados, está contraindicado con carbamazepina (ficha técnica de darunavir, 4.3). Con ritonavir no se necesita ajustar la dosis de darunavir; si la combinación es necesaria, se vigila al paciente por posibles reacciones adversas de la carbamazepina, se controlan sus concentraciones en sangre y se ajusta la dosis: según la ficha técnica de darunavir, la dosis de carbamazepina a veces debe reducirse un 25–50% en esta combinación (ficha técnica de darunavir, 4.5). Los documentos no nombran un antiepiléptico de sustitución; lo elige el médico según la indicación.

Mecanismo

La interacción es bidireccional. El diltiazem inhibe el CYP3A4, principal enzima del metabolismo de la carbamazepina, y la concentración de carbamazepina aumenta un 40–72%, en algunos pacientes hasta niveles tóxicos (fichas técnicas del diltiazem y de la carbamazepina). A su vez, la carbamazepina es un inductor potente del CYP3A4 y puede reducir la concentración de los fármacos que se metabolizan por esta enzima (ficha técnica de la carbamazepina). El diltiazem se metaboliza por el CYP3A4 y los inductores de esta enzima pueden reducir su concentración (ficha técnica del diltiazem).

Síntomas

Ataxia, diplopía, náuseas, somnolencia, temblor. En las formas graves: alteraciones de la conducción cardíaca y bloqueo AV.

Manejo

Las fichas de la FDA del diltiazem recomiendan evitar su uso con cualquier inductor del CYP3A4 y considerar otro tratamiento, y la carbamazepina es un inductor potente del CYP3A4 (ficha técnica de la carbamazepina). Si la asociación es necesaria, tras añadir diltiazem se mide la carbamazepina en sangre y, si hace falta, se ajusta su dosis (fichas técnicas del diltiazem y de la carbamazepina). El intervalo terapéutico habitual de la carbamazepina en adultos es de 4–12 µg/ml (ficha de la FDA de la carbamazepina). Se advierte al paciente de los signos de exceso de carbamazepina: mareo, somnolencia, inestabilidad al caminar y visión doble (ficha técnica de la carbamazepina). Con carbamazepina el efecto del diltiazem puede disminuir y también puede ser necesario ajustar su dosis (ficha de la FDA de la carbamazepina).

Mecanismo

La carbamazepina induce CYP3A4 y acelera el metabolismo hepático de la doxiciclina. La semivida de la doxiciclina pasa de 16 a 7 horas y la concentración plasmática desciende.

Síntomas

La paciente no percibe síntomas. Aumenta el riesgo de concentraciones antimicrobianas insuficientes y de fracaso terapéutico, sobre todo con patógenos en el límite de sensibilidad.

Manejo

Subir la doxiciclina a 200 mg dos veces al día durante el ciclo (en lugar de los 100 mg habituales). Como antibióticos alternativos sin pérdida por inducción: cefalosporina, amoxicilina, azitromicina. Como anticonvulsivantes sin inducción: levetiracetam, lamotrigina.

Mecanismo

La carbamazepina es un inductor potente del CYP3A4, la enzima por la que se elimina la dronedarona. Las fichas no dan datos de esta pareja; con otro inductor potente, la rifampicina, los niveles de dronedarona cayeron un 80% y el efecto antiarrítmico se debilita. La ficha técnica europea de la dronedarona no recomienda los inductores potentes del CYP3A4 y cita la carbamazepina; la ficha de la FDA indica evitarlos. Ninguna ficha contraindica la pareja.

Síntomas

Reaparecen los síntomas de fibrilación auricular: palpitaciones, pulso irregular, fatiga y disnea. Pueden producirse rupturas del ritmo que obliguen a ingreso hospitalario.

Manejo

Se evita la asociación. Si se necesita un anticonvulsivante a largo plazo, se valora un fármaco sin inducción del CYP3A4, como levetiracetam o lamotrigina, u otra estrategia de control del ritmo, incluida la ablación con catéter. Mientras la pareja continúe, se vigila la recurrencia de la fibrilación auricular: pulso, ECG, palpitaciones y latidos irregulares.

Mecanismo

La carbamazepina induce CYP3A4 y acelera el metabolismo del etinilestradiol. La eficacia de los anticonceptivos orales combinados disminuye y se han descrito embarazos durante su uso regular.

Síntomas

Sangrado entre reglas, ausencia de la menstruación, embarazo no planificado. La paciente no percibe síntomas en el momento de la toma.

Manejo

Sustituir la anticoncepción hormonal por métodos no hormonales (DIU de cobre o métodos barrera) durante el tratamiento con carbamazepina. Como alternativas: progestágeno en depósito o DIU de levonorgestrel.

Mecanismo

La carbamazepina induce CYP3A4 (vía parcial de aclaramiento del haloperidol). La concentración plasmática desciende un 50% y el efecto antipsicótico se debilita.

Síntomas

Reaparecen los síntomas positivos: alucinaciones, delirios, agitación. En la esquizofrenia, riesgo de recaída aguda.

Manejo

Durante la carbamazepina, aumentar el haloperidol 1,5 a 2 veces con seguimiento clínico. Como anticonvulsivantes alternativos sin inducción: valproato sódico, levetiracetam, lamotrigina (sin inducción de CYP3A4).

Mecanismo

La carbamazepina induce las enzimas hepáticas de glucuronidación que eliminan la lamotrigina, por lo que la lamotrigina sale antes de la sangre (ficha técnica de la lamotrigina). Según la ficha de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA), con carbamazepina la concentración de lamotrigina baja en torno a un 40%. El efecto también se da en sentido inverso: si la lamotrigina se inicia en un paciente que ya toma carbamazepina, pueden aparecer efectos adversos del sistema nervioso central, y la ficha de la FDA señala que el epóxido de carbamazepina, su metabolito activo, puede aumentar.

Síntomas

Si la dosis de lamotrigina no se adapta a la carbamazepina, su concentración queda baja y las crisis pueden reaparecer. La ficha técnica de la lamotrigina señala una respuesta menor cuando se combina con inductores enzimáticos. Tras iniciar la lamotrigina con carbamazepina pueden aparecer mareo, ataxia, diplopía, visión borrosa y náuseas. Si se retira la carbamazepina y no se reduce la dosis de lamotrigina, la concentración de lamotrigina sube.

Manejo

Las fichas técnicas no prohíben la combinación, pero la lamotrigina con carbamazepina sigue una pauta propia para inductores, y no se puede superar ni la dosis inicial ni el ritmo de escalada (ficha técnica de la lamotrigina). En epilepsia, en adultos y adolescentes desde 13 años sin valproato: 50 mg al día en las semanas 1 y 2, 100 mg al día en dos tomas en las semanas 3 y 4, y después aumentos de 100 mg como máximo cada 1 o 2 semanas hasta la dosis de mantenimiento habitual de 200 a 400 mg al día (ficha técnica de la lamotrigina). Si el paciente toma además valproato, se aplica la pauta del valproato, con dosis más bajas (ficha técnica de la lamotrigina). En el trastorno bipolar, cuando se añade carbamazepina a una dosis estable de 200 mg de lamotrigina, se mantienen 200 mg la semana 1, 300 mg la semana 2 y 400 mg desde la semana 3. Al retirar la carbamazepina se baja en orden inverso: de 400 mg a 300 mg la semana 2 y a 200 mg desde la semana 3 (ficha técnica de la lamotrigina). La ficha de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) pide seguir estas pautas con rigor; no hay una concentración objetivo de lamotrigina en sangre y la dosis se ajusta según la respuesta clínica (ficha de la lamotrigina de la FDA). Si tras iniciar la lamotrigina aparecen mareo, ataxia o diplopía, se reduce la dosis de carbamazepina (ficha técnica de la lamotrigina).

Mecanismo

La carbamazepina induce con fuerza el CYP3A4, la enzima hepática que constituye la principal vía de metabolismo de la quetiapina. En un estudio en pacientes, la exposición a quetiapina (área bajo la curva concentración-tiempo) con carbamazepina bajó por término medio hasta un 13% de la inicial, y aún más en algunos pacientes (ficha técnica de la quetiapina). El efecto también se da en sentido inverso: la quetiapina puede elevar el metabolito activo de la carbamazepina, el 10,11-epóxido (ficha técnica de la carbamazepina).

Síntomas

La quetiapina pierde eficacia: vuelven las alucinaciones, los delirios y la agitación, y en el trastorno bipolar aumenta el riesgo de un nuevo episodio maníaco o depresivo. El exceso de epóxido de carbamazepina produce mareo, somnolencia, ataxia y diplopía. Si se retira la carbamazepina y se mantiene la dosis alta de quetiapina, su concentración sube: somnolencia, mareo, hipotensión ortostática.

Manejo

La quetiapina solo se inicia en un paciente que toma carbamazepina si su beneficio supera el riesgo de retirar el inductor; el inductor se cambia de forma gradual y, si hace falta, por un no inductor como el valproato sódico (ficha técnica de la quetiapina). Si la combinación se necesita más de 7 a 14 días, la dosis de quetiapina se aumenta hasta 5 veces la original, ajustándola según la respuesta clínica y la tolerancia (ficha de la quetiapina de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA). La ficha española limita la dosis diaria de quetiapina a 750 mg en la esquizofrenia y a 800 mg en el trastorno bipolar (ficha técnica de la quetiapina). Tras retirar la carbamazepina, la dosis de quetiapina vuelve a la original en 7 a 14 días (ficha de la quetiapina de la FDA). Por el aumento del epóxido, se ajusta la dosis de carbamazepina o se controlan sus niveles plasmáticos (ficha técnica de la carbamazepina).

Mecanismo

Como con apixabán, la carbamazepina induce el CYP3A4 y la glicoproteína P, y bajan los niveles de rivaroxabán. Con rifampicina, un inductor de la misma potencia, el AUC de rivaroxabán baja alrededor de un 50%. La anticoagulación pierde eficacia y aumenta el riesgo de ictus y de trombosis recurrente.

Síntomas

Ictus isquémico en fibrilación auricular o trombosis venosa recurrente con anticoagulante en teoría activo.

Manejo

La combinación se evita: así lo indican las fichas de rivaroxabán (AEMPS, FDA), y la ficha de carbamazepina pide vigilar de cerca los signos de trombosis si no se puede evitar. Si no se puede cambiar la carbamazepina, se pasa a warfarina con un INR objetivo de 2,0–3,0. Anticonvulsivante alternativo: levetiracetam.

Mecanismo

La carbamazepina induce CYP3A4 (principal vía metabólica de la simvastatina). La concentración plasmática desciende entre 5 y 10 veces y el efecto hipolipemiante cae en proporción.

Síntomas

La paciente no percibe síntomas. En la analítica suben las LDL y el colesterol total. En pacientes con alto riesgo cardiovascular aumenta el riesgo de infarto e ictus.

Manejo

Durante la carbamazepina, aumentar la simvastatina 2 a 3 veces con control del perfil lipídico y de la creatina cinasa, o cambiar a pravastatina o rosuvastatina (metabolismo menos dependiente de CYP3A4). Como anticonvulsivantes alternativos sin inducción: levetiracetam, lamotrigina.

Mecanismo

La carbamazepina induce con fuerza CYP3A4 y la glicoproteína P. La concentración plasmática del tacrolimus desciende entre 2 y 3 veces; se pierde la inmunosupresión y aparece riesgo de rechazo.

Síntomas

Los síntomas de rechazo dependen del órgano: fiebre, dolor en el injerto, aumento de la creatinina (riñón); ictericia y elevación de las enzimas hepáticas (hígado). Aparecen entre 1 y 3 semanas tras iniciar la carbamazepina.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Como anticonvulsivantes alternativos sin inducción: levetiracetam, lamotrigina, gabapentina. Si la carbamazepina es inevitable, aumentar el tacrolimus entre 2 y 3 veces con valor valle (C0) dos veces por semana.

Mecanismo

La carbamazepina induce CYP1A2, vía parcial del metabolismo de la teofilina. La concentración plasmática cae entre un 25 y un 50%; el efecto broncodilatador se debilita.

Síntomas

Reaparición de los síntomas de asma o EPOC: disnea y sibilancias.

Manejo

Durante la carbamazepina, aumentar la teofilina un 50% con medición de la concentración a 1 o 2 semanas. Como anticonvulsivantes alternativos sin inducción: levetiracetam, lamotrigina.

Mecanismo

La carbamazepina induce con fuerza CYP2C9 y CYP3A4. La concentración plasmática de warfarina desciende entre un 50 y un 70% en 2 o 4 semanas y el efecto anticoagulante se debilita.

Síntomas

El INR cae por debajo del rango objetivo. Aumenta el riesgo tromboembólico: trombosis venosa profunda, embolia pulmonar e ictus isquémico en la fibrilación auricular.

Manejo

Tras iniciar la carbamazepina, el INR se controla cada 1 o 2 semanas durante el primer mes y la dosis de warfarina se ajusta al efecto (suele subir 1,5 a 2 veces). Al retirar la carbamazepina, la inducción persiste 2 a 4 semanas y la dosis se reduce de forma gradual. Como anticonvulsivantes alternativos sin inducción: levetiracetam, lamotrigina.

Mecanismo

La carbamazepina se metaboliza en el hígado sobre todo por la CYP3A4 y la claritromicina inhibe esta enzima, por lo que la concentración de carbamazepina en sangre aumenta (ficha técnica de la carbamazepina). En estudios clínicos el aumento fue modesto pero estadísticamente significativo (ficha técnica de la claritromicina). La interacción también actúa en sentido inverso: la carbamazepina acelera el metabolismo de la claritromicina y su concentración puede quedar por debajo del nivel terapéutico (ficha técnica de la claritromicina).

Síntomas

Mareo, somnolencia, marcha inestable, visión doble y náuseas. Por parte del antibiótico, menor respuesta al tratamiento de la infección por concentraciones bajas de claritromicina.

Manejo

La asociación puede utilizarse con control. Mientras el paciente toma ambos fármacos, se vigila la concentración de carbamazepina en sangre y se ajusta la dosis si hace falta (ficha técnica de la carbamazepina). La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) también aconseja controlar de cerca la concentración de carbamazepina y advierte que puede ser necesario ajustar la dosis (ficha de la carbamazepina de la FDA). Una concentración alta de carbamazepina produce mareo, somnolencia, ataxia y diplopía (ficha técnica de la carbamazepina). La claritromicina se usa con precaución en pacientes con carbamazepina, porque el antibiótico puede perder eficacia (ficha técnica de la claritromicina).

Mecanismo

La carbamazepina es un inductor potente de CYP3A4. El estradiol plasmático cae un 40 a 60%. En terapia hormonal de la menopausia pueden reaparecer los síntomas climatéricos; con anticonceptivos orales combinados, riesgo de embarazo no planificado.

Síntomas

Reaparición de síntomas vasomotores: sofocos, sudoración nocturna, alteraciones del sueño. Con anticonceptivos orales: sangrado por disrupción, riesgo de concepción.

Manejo

En terapia hormonal de la menopausia, duplicar la dosis de estradiol o pasar a vías transdérmicas (parche, gel: metabolismo hepático mínimo). Para anticoncepción con carbamazepina, los anticonceptivos orales combinados no son adecuados: elegir DIU con levonorgestrel, DIU de cobre o acetato de medroxiprogesterona depot.

Mecanismo

La isotretinoína altera la absorción y el aclaramiento de la carbamazepina y de su metabolito activo, el 10,11-epóxido; la ficha técnica de la carbamazepina incluye la isotretinoína entre los fármacos que pueden reducir sus niveles. Las fichas no describen ningún efecto de la carbamazepina sobre la isotretinoína. El segundo riesgo afecta al embarazo: la carbamazepina acelera el metabolismo de los anticonceptivos hormonales y puede hacerlos fallar (ficha técnica de la carbamazepina), y la isotretinoína causa con alta frecuencia defectos congénitos graves y está contraindicada en el embarazo (ficha técnica de la isotretinoína).

Síntomas

Si bajan los niveles de carbamazepina, las crisis pueden reaparecer. El exceso de epóxido de carbamazepina produce mareo, somnolencia, ataxia y diplopía. Si falla la anticoncepción hormonal y se produce un embarazo, la isotretinoína expone al feto a malformaciones graves.

Manejo

La combinación no está prohibida. Al iniciar o retirar la isotretinoína se controlan los niveles plasmáticos de carbamazepina, como exige su ficha técnica, y se ajusta su dosis si hace falta (ficha técnica de la carbamazepina). En mujeres que pueden quedarse embarazadas, la isotretinoína solo se prescribe dentro del Plan de Prevención de Embarazos: anticoncepción eficaz sin interrupción desde 1 mes antes de empezar, durante todo el tratamiento y hasta 1 mes después, con al menos un método altamente efectivo independiente de la usuaria o dos métodos complementarios; pruebas de embarazo antes, durante el tratamiento (idealmente cada mes) y 1 mes después (ficha técnica de la isotretinoína). Con carbamazepina los anticonceptivos hormonales pueden fallar, así que se eligen otros métodos eficaces, por ejemplo un dispositivo intrauterino (ficha técnica de la carbamazepina).

Mecanismo

El verapamilo inhibe el CYP3A4, principal enzima del metabolismo de la carbamazepina (fichas técnicas del verapamilo y de la carbamazepina). En pacientes con epilepsia, el AUC de la carbamazepina aumentó un 46%, lo que puede producir sus efectos adversos (ficha técnica del verapamilo). También es posible el efecto contrario: la carbamazepina es un inductor potente del CYP3A4 (ficha técnica de la carbamazepina) y los inductores de esta enzima reducen los niveles de verapamilo (fichas técnicas del verapamilo).

Síntomas

Visión doble, cefalea, ataxia, mareo, somnolencia y náuseas (fichas técnicas del verapamilo y de la carbamazepina). En los casos graves, trastornos de la conducción cardiaca y bloqueo auriculoventricular (AV) (ficha técnica de la carbamazepina).

Manejo

La asociación se permite, pero se controla con la concentración de carbamazepina. Tras añadir verapamilo se mide la carbamazepina en sangre y, si hace falta, se ajusta su dosis (ficha técnica de la carbamazepina). El intervalo terapéutico habitual de la carbamazepina en adultos es de 4–12 µg/ml (ficha de la FDA de la carbamazepina). Se advierte al paciente de los signos de exceso de carbamazepina: visión doble, cefalea, inestabilidad al caminar y mareo (fichas técnicas del verapamilo). También se vigila el efecto del verapamilo, porque los inductores del CYP3A4 reducen sus niveles (ficha técnica del verapamilo).