Ansiolíticos. Derivados de benzodiazepinas
Código ATC: N05BA01 (Diazepam)
Marcas comerciales
Valium, Diastat, Valtoco, Diazepam Intensol
Modulador alostérico del receptor GABA-A: potencia la acción inhibidora del GABA. Tiene efecto ansiolítico, anticonvulsivante, miorrelajante y sedante. La incluye una advertencia de recuadro negro sobre depresión respiratoria y muerte cuando se combina con opioides.
Primera línea
El diazepam intravenoso (0,15–0,2 mg/kg, máx. 10 mg) o rectal es uno de los agentes de primera línea para el estado epiléptico en adultos y niños según la 2016. El lorazepam y el midazolam tienen una eficacia comparable. Se utiliza inmediatamente después de una crisis prolongada (>5 minutos). Si las crisis persisten 5 minutos después de la primera dosis, repetir o pasar a agentes de segunda línea (fosfenitoína, valproato, ).
En niños, se prefiere el diazepam rectal (Diastat) cuando no se dispone de acceso intravenoso en el entorno prehospitalario.
Sources
Primera línea
Las benzodiazepinas de acción prolongada (diazepam, clordiazepóxido) son de primera línea para el manejo del síndrome de abstinencia alcohólica, la prevención del delirium y las convulsiones. Dosificación guiada por síntomas según CIWA-Ar: si la puntuación es >8, administrar 10–20 mg de diazepam por vía oral o intravenosa, repetir cada 1–2 horas hasta lograr sedación y reducción del CIWA-Ar.
En insuficiencia hepática grave, se prefieren lorazepam u oxazepam, que no presentan metabolitos activos.
Segunda línea
Las benzodiazepinas se utilizan para el alivio a corto plazo de la ansiedad aguda o las crisis de pánico, con una duración limitada de 2 a 4 semanas. La guía CG113 y las guías clínicas rusas enfatizan evitar el uso prolongado debido al riesgo de dependencia y tolerancia. Los fármacos de primera línea para los trastornos de ansiedad son los ISRS y los IRSN combinados con terapia cognitivo-conductual (TCC).
Evitar en pacientes con antecedentes de trastorno por consumo de sustancias. Contraindicadas en adultos mayores según los Criterios de Beers 2023: riesgo de caídas, fracturas y confusión.
Terapia coadyuvante
El diazepam se utiliza como relajante muscular en la espasticidad central (esclerosis múltiple, lesión medular) y en los espasmos musculares dolorosos. Su eficacia se ha demostrado en ensayos clínicos aleatorizados de pequeño tamaño. La práctica actual prefiere el baclofeno y la tizanidina debido a su menor sedación y menor riesgo de dependencia.
El medicamento se promociona para estos usos al margen de las guías internacionales. Cada apartado se analiza con base en AEMPS, FDA, EMA, Cochrane y ensayos clínicos relevantes.
No recomendado
Las benzodiazepinas no son terapia estándar para la ansiedad crónica ni el insomnio. CG113, la y las guías rusas limitan los ciclos de benzodiazepinas a 2–4 semanas. El uso prolongado causa tolerancia, dependencia física y deterioro cognitivo. La suspensión produce un síndrome de abstinencia con ansiedad, insomnio y riesgo de convulsiones.
No recomendado
En pacientes ancianos con demencia, las benzodiazepinas no se utilizan para el manejo de alteraciones conductuales. Los Criterios de Beers 2023 clasifican a las benzodiazepinas como potencialmente inapropiadas en adultos mayores: aumentan el riesgo de caídas, fracturas de cadera, delirium y agresividad paradójica. Las opciones preferidas son las estrategias no farmacológicas y, si es necesario, antipsicóticos atípicos a dosis bajas.
Additive CNS depression and respiratory depression. Alcohol increases fatal benzodiazepine overdose risk. Full alcohol abstinence required; if not feasible – switch to another anxiolytic class.
Fuente: FDA: Valium (diazepam) prescribing information (2021)
6 pares encontrados. Ordenadas de críticas a menores.
Mecanismo
Morfina y diazepam actúan en receptores distintos (μ-opioide y GABA-A), pero ambos deprimen el sistema nervioso central y el centro respiratorio del bulbo raquídeo. Los efectos se suman y el riesgo de depresión respiratoria fatal se multiplica. En 2016, la amplió la advertencia en recuadro negro a todas las parejas opioide + benzodiazepina.
Síntomas
Somnolencia, embotamiento y respiración lenta y superficial (frecuencia respiratoria por debajo de 12/min), con cianosis de labios y lechos ungueales. Las formas graves desembocan en paro respiratorio y muerte. Los signos pasan fácilmente desapercibidos, por lo que conviene avisar al paciente y a la familia con antelación.
Manejo
Conviene evitar la asociación siempre que sea posible. En cuidados paliativos y en dolor oncológico se utilizan dosis mínimas de ambos con monitorización continua de la frecuencia respiratoria y de la saturación. Conviene entregar naloxona (antídoto opioide) al paciente y a la familia, con formación en su uso. Como ansiolíticos sin depresión respiratoria pueden plantearse gabapentina, pregabalina o hidroxizina.
Mecanismo
El tramadol es un opioide débil con actividad añadida como inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina. Junto al diazepam, el riesgo se duplica: depresión aditiva del sistema nervioso central y respiratorio, más reducción del umbral convulsivo (el propio tramadol provoca convulsiones).
Síntomas
Somnolencia y respiración lenta. Pueden aparecer convulsiones, sobre todo en pacientes con epilepsia previa o cuando se superan las dosis. El síndrome serotoninérgico aparece con menor frecuencia, salvo si concurren otros serotoninérgicos.
Manejo
Conviene evitar la asociación. Cuando resulta inevitable, se utilizan dosis mínimas de ambos en ciclo corto. Como analgesia alternativa cabe el paracetamol con un AINE; como ansiolíticos alternativos, gabapentinoides o hidroxizina.
Mecanismo
La fluvoxamina bloquea CYP2C19 y CYP3A4, las dos vías metabólicas del diazepam. La concentración plasmática del diazepam se duplica, con efecto más intenso y prolongado.
Síntomas
Sedación marcada, somnolencia y ataxia. En personas mayores: riesgo de caídas y fracturas. Los síntomas aparecen en 3 a 5 días.
Manejo
Al combinarlos, reducir el diazepam a la mitad. Como benzodiazepinas alternativas sin dependencia del CYP: lorazepam u oxazepam (metabolizadas por glucuronidación). Como antidepresivos alternativos sin efecto sobre CYP2C19 ni CYP3A4: sertralina o agomelatina.
Fuentes
Mecanismo
Depresión aditiva del SNC y sedación. En personas mayores: riesgo de delirio y caídas.
Síntomas
Sedación profunda, somnolencia, ataxia, confusión. En personas mayores: riesgo de delirio y caídas.
Manejo
Conviene evitar la asociación en personas mayores. Si se necesita ansiolítico: dosis mínima eficaz de lorazepam u oxazepam (acción corta). Para dolor neuropático, alternativa a la amitriptilina: gabapentina o pregabalina.
Mecanismo
Depresión aditiva del SNC e hipotensión leve. La sedación del diazepam puede enmascarar los síntomas iniciales del descenso tensional excesivo.
Síntomas
Descenso de la tensión, mareo al ponerse de pie, fatiga. En personas mayores: riesgo de caídas. Con antihipertensivos añadidos: bradicardia (pulso por debajo de 60/min).
Manejo
La asociación se admite en uso corto de diazepam con control de pulso y tensión. En personas mayores: lorazepam u oxazepam a dosis mínimas (acción corta, menor riesgo de acumulación).
Mecanismo
La loratadina rara vez sedaa a dosis estándar. Con diazepam es posible una depresión central leve aditiva, sobre todo en personas mayores.
Síntomas
Sedación, fatiga, reacciones enlentecidas, alteración de la coordinación. En personas mayores: riesgo de caídas y fracturas. Al conducir o manejar maquinaria: riesgo de accidente.
Manejo
Con la dosis estándar de loratadina (10 mg/día) y diazepam intermitente (por ejemplo, en ansiedad), no se necesita ajuste. En personas mayores y en tratamiento prolongado con benzodiazepinas, vigilar signos de sedación. En trastornos de ansiedad, valorar alternativas al diazepam: buspirona o TCC.
Se abrirá el comprobador con este medicamento como primero. Añade el segundo de tu pauta.
Enlaces directos a las fichas técnicas. Se abren en una pestaña nueva.
Importante
Resumen breve de la ficha técnica oficial. No sustituye el texto completo ni la consulta médica. Ficha del 13/09/2023. Fuente: AEMPS.
Ansiedad Las benzodiazepinas sólo están indicadas para el tratamiento de un trastorno intenso, que limita la actividad del paciente o lo somete a una situación de estrés importante. Por vía oral diazepam está indicado para la supresión sintomática de la ansiedad, la agitación y la tensión psíquica debidas a estados psiconeuróticos y trastornos situacionales transitorios. Deprivación alcohólica En pacientes con deprivación alcohólica, puede ser útil para el alivio sintomático de la agitación aguda, el temblor y las alucinaciones. Dolor músculo-esquelético Es un coadyuvante útil para el alivio del dolor músculo-esquelético debido a espasmos o patología local (inflamación de músculos o articulaciones, traumas, etc.). También puede utilizarse para combatir la espasticidad originada por afecciones de las interneuronas espinales y supraespinales, tales como parálisis cerebral y paraplejía, así como en la atetosis y el síndrome de rigidez generalizada. Terapia anticonvulsiva Por vía oral diazepam puede utilizarse como tratamiento coadyuvante de los trastornos convulsivos, pero no se ha demostrado útil como tratamiento único. En estos casos, el médico debe evaluar periódicamente la…
Diazepam está contraindicado en pacientes con: Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1. Miastenia gravis. Insuficiencia respiratoria grave. Síndrome de apnea del sueño. Insuficiencia hepática grave, ya que las benzodiazepinas pueden provocar encefalopatía hepática. Las benzodiazepinas no se recomiendan como tratamiento primario de la enfermdad psicótica. Las benzodiazepinas no deben usarse en monoterapia para el tratamiento de la depresión o la ansiedad asociada a depresión por exisitir riesgo de suicidio en estos pacientes.
Posología La dosis de diazepam comprimidos debe ser individualizada en función de la necesidad de cada individuo y deberá administrarse la menor cantidad efectiva que sea posible, especialmente en población pediátrica, pacientes de edad avanzada e individuos debilitados o en aquellos con enfermedad hepática o nivel bajo de albúmina sérica. Se administrarán a las horas en que sean más necesarias para el paciente, normalmente por la tarde o noche. Se deberá controlar regularmente al paciente al comenzar el tratamiento, con objeto de disminuir -si se estima necesario- la dosis o frecuencia de la administración y así prevenir una sobredosificación por acumulación. La dosis para adultos es: Síntomas de ansiedad: 2 a 10 mg, 2 a 4 veces al día, dependiendo de la severidad de los síntomas. Alivio sintomático en la deprivación alcohólica aguda: 10 mg 3 o 4 veces durante las primeras 24 horas, reduciendo a 5 mg 3 o 4 veces al día, según necesidad. Coadyuvante para el alivio del espasmo músculo-esquelético: 2 a 10 mg, 3 o 4 veces al día. Coadyuvante en terapia anticonvulsiva: 2 a 10 mg 2 o 4 veces al día. Poblaciones especiales Población pediátrica: 2 a 2,5 mg, 1 o 2 veces al día, incrementándose gradualmente según necesidades y tolerancia; como norma general 0,1-0,3 mg/kg al día. No se deben utilizar benzodiazepinas en niños sin antes hacer una cuidadosa evaluación de la indicación. Debido a la variedad de respuesta de los niños a los medicamentos que actúan sobre el SNC, debe…
Advertencia destacada
FDA boxed warning (2020): risk of respiratory depression, sedation, coma, and death when benzodiazepines are combined with opioids. Additional warning: risk of abuse, dependence, and withdrawal. Use the lowest effective dose for the shortest duration; taper gradually on discontinuation.
Categoría AEMPS D. Estudios antiguos sugirieron un aumento leve de paladar hendido tras exposición en primer trimestre; los datos posteriores son inconsistentes. Uso prolongado o cerca del parto: floppy baby syndrome con hipotonía, hipotermia y depresión respiratoria, además de abstinencia neonatal. Vida media larga (20-100 h) prolonga la exposición fetal y neonatal; lorazepam u oxazepam pueden ser más adecuados si se necesita una benzodiazepina en gestación.
Pasa a la leche materna. No se recomienda el uso prolongado por el riesgo de acumulación en el lactante (sedación, succión débil). Las dosis únicas son posibles bajo vigilancia del bebé.
Información de referencia educativa, no sustituye al consejo médico. Cualquier pausa o cambio en la lactancia se decide con tu médico o IBCLC.
Diazepam se evalúa para las siguientes indicaciones con distinto grado de evidencia: Síndrome de abstinencia alcohólica (nivel de evidencia A), Estado epiléptico (nivel de evidencia A), Ansiedad aguda, tratamiento a corto plazo (nivel de evidencia B). Consulta la matriz completa de indicaciones con dosis y referencias en esta misma página.
Efectos secundarios frecuentes de Diazepam (≥ 1 de cada 100): Somnolencia, Sedación, Ataxia, Debilidad muscular, Mareo. Consulta la sección «Seguridad» para reacciones poco frecuentes y graves.
Categoría FDA D. Categoría AEMPS D. Estudios antiguos sugirieron un aumento leve de paladar hendido tras exposición en primer trimestre; los datos posteriores son inconsistentes. Uso prolongado o cerca del parto: floppy baby syndrome con hipotonía, hipotermia y depresión respiratoria, además de abstinencia neonatal. Vida media larga (20-100 h) prolonga la exposición fetal y neonatal; lorazepam u oxazepam pueden ser más adecuados si se necesita una benzodiazepina en gestación.
Pasa a la leche materna. No se recomienda el uso prolongado por el riesgo de acumulación en el lactante (sedación, succión débil). Las dosis únicas son posibles bajo vigilancia del bebé.
Diazepam está contraindicado en: Hipersensibilidad a benzodiazepinas; Miastenia gravis; Insuficiencia respiratoria grave; Síndrome de apnea del sueño; Insuficiencia hepática grave. Lista completa en la sección «Seguridad».
FDA boxed warning (2020): risk of respiratory depression, sedation, coma, and death when benzodiazepines are combined with opioids. Additional warning: risk of abuse, dependence, and withdrawal. Use the lowest effective dose for the shortest duration; taper gradually on discontinuation.
physical dependence develops after courses over 4 weeks. Abrupt discontinuation causes severe withdrawal, sometimes with seizures.
first-line therapy for chronic insomnia is CBT-I, not benzodiazepines. Long-term benzodiazepine use reduces sleep quality and causes daytime drowsiness.
reaction and concentration are impaired for 24–48 hours after a dose because active metabolites have a long half-life.