Fluvoxamina

Mecanismo

Riesgo doble. La fluvoxamina es un inhibidor potente de CYP1A2 (principal vía metabólica de la duloxetina). La concentración plasmática de duloxetina se multiplica por 6. Además: carga serotoninérgica aditiva.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia. Manifestaciones autonómicas: sudoración, taquicardia, hipertensión y fiebre. Los primeros signos se manifiestan a las pocas horas del uso conjunto.

Manejo

La ficha técnica de duloxetina (AEMPS) contraindica la combinación con fluvoxamina. La asociación no se prescribe. Elegir un solo antidepresivo: duloxetina para síndromes dolorosos, fluvoxamina para el trastorno obsesivo-compulsivo. Para potenciación, añadir mirtazapina.

Mecanismo

El linezolid es un inhibidor reversible de la monoaminooxidasa (MAO). La fluvoxamina (ISRS) eleva la serotonina sináptica. El uso conjunto: síndrome serotoninérgico, casos mortales descritos (alerta FDA).

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia. Manifestaciones autonómicas: sudoración, taquicardia, fiebre.

Manejo

La ficha técnica de fluvoxamina (AEMPS) contraindica la combinación con linezolid. La asociación no se prescribe. Suspender la fluvoxamina al menos 2 semanas antes del linezolid. Para antibioterapia urgente: vancomicina, daptomicina o ceftarolina según antibiograma.

Mecanismo

La fluvoxamina es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS). La moclobemida inhibe de forma reversible la monoaminooxidasa (MAO), sobre todo la de tipo A, y frena la degradación de la serotonina, la noradrenalina y la dopamina (ficha técnica de la moclobemida, sección 5.1). Los fármacos que alteran el metabolismo de la serotonina, es decir, los inhibidores de la MAO, aumentan el riesgo de un síndrome serotoninérgico potencialmente mortal con los ISRS (ficha de la fluvoxamina de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. [FDA], sección 5.2). La moclobemida inhibe la enzima CYP2C19 (citocromo P450 2C19) y puede aumentar la concentración plasmática de fluvoxamina (ficha técnica de la moclobemida, sección 4.5). A su vez, la fluvoxamina es un inhibidor potente del CYP2C19, que metaboliza en parte la moclobemida. Según la ficha técnica de la moclobemida, en general estos cambios no tienen importancia terapéutica y no deberían requerir ajustes de dosis (fichas técnicas de la fluvoxamina y de la moclobemida, sección 5.2). La semivida de la fluvoxamina es de 13 a 15 horas tras una dosis única y de 17 a 22 horas con la administración repetida (ficha técnica de la fluvoxamina, sección 5.2).

Síntomas

El síndrome serotoninérgico asociado a la fluvoxamina, sobre todo junto con otros fármacos serotoninérgicos, puede poner en peligro la vida: hipertermia, rigidez, mioclonías, inestabilidad autonómica con fluctuaciones rápidas de las constantes vitales y cambios del estado mental como confusión, irritabilidad y agitación extrema que progresa hacia el delirio y el coma (ficha técnica de la fluvoxamina, sección 4.4). Al asociar la moclobemida con antidepresivos, entre ellos la fluvoxamina, se han observado casos aislados de hipertermia, confusión, hiperreflexia y mioclonías (ficha técnica de la moclobemida, sección 4.5). También pueden aparecer alucinaciones, taquicardia, mareo, sudoración, rubefacción, temblor, descoordinación, convulsiones, náuseas, vómitos y diarrea (ficha de la fluvoxamina de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. [FDA], sección 5.2).

Manejo

La asociación está contraindicada (ficha técnica de la fluvoxamina, secciones 4.3 y 4.5; ficha de la fluvoxamina de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. [FDA], sección 4). La ficha técnica de la moclobemida es menos estricta e incluye la fluvoxamina entre los antidepresivos que se administran con precaución junto a la moclobemida (ficha técnica de la moclobemida, sección 4.5), pero prevalece el documento más estricto. Los plazos para cambiar de un fármaco a otro difieren entre documentos. La ficha técnica española de la fluvoxamina cita la moclobemida como inhibidor reversible de la monoaminooxidasa (IMAO) y permite iniciar la fluvoxamina al día siguiente de suspender la moclobemida (ficha técnica de la fluvoxamina, sección 4.3), y la ficha técnica de la moclobemida dice lo mismo de cualquier antidepresivo (sección 4.5). La ficha de la FDA exige esperar al menos 14 días tras suspender un IMAO indicado para trastornos psiquiátricos (ficha de la FDA de la fluvoxamina, secciones 2.4 y 4). En el cambio inverso, entre la última dosis de fluvoxamina y la primera de un IMAO debe pasar al menos una semana (ficha técnica de la fluvoxamina, sección 4.3) o al menos 14 días (ficha de la FDA de la fluvoxamina, secciones 2.4 y 4). La ficha técnica de la moclobemida pide considerar la semivida del inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) previo (ficha técnica de la moclobemida, sección 4.5). La fluvoxamina no se retira de golpe: la dosis se reduce poco a poco durante al menos una o dos semanas (ficha técnica de la fluvoxamina, sección 4.2). Ante signos de síndrome serotoninérgico se suspenden de inmediato la fluvoxamina y los demás serotoninérgicos y se inicia tratamiento sintomático (ficha técnica de la fluvoxamina, sección 4.4; ficha de la FDA de la fluvoxamina, sección 5.2), con vigilancia médica y hospitalización si es necesario (ficha técnica de la moclobemida, sección 4.5).

Mecanismo

El hígado metaboliza pimozida sobre todo a través de las enzimas del citocromo P450 CYP3A4 y CYP2D6 y, en menor medida, de la CYP1A2 (ficha de pimozida). La fluvoxamina inhibe las tres: la CYP1A2 de forma potente y la CYP3A4 y la CYP2D6 en menor medida (ficha de fluvoxamina). La ficha estadounidense de fluvoxamina la considera probablemente un inhibidor potente de la CYP3A4, porque 100 mg diarios de fluvoxamina duplicaron aproximadamente las concentraciones plasmáticas de alprazolam, sustrato de esta enzima (información de prescripción de fluvoxamina, Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA). La ficha española de fluvoxamina justifica la contraindicación por el estrecho índice terapéutico de pimozida y su conocida capacidad de prolongar el intervalo QT, y la estadounidense indica que el aumento de la concentración de pimozida prolonga el QT y se ha asociado a torsade de pointes, a veces mortal. Las fichas no recogen estudios de los niveles de pimozida con fluvoxamina.

Síntomas

La prolongación del QT no produce síntomas por sí misma y solo se detecta en el electrocardiograma (ECG). El peligro está en las arritmias ventriculares: torsade de pointes, taquicardia ventricular y fibrilación ventricular, que pueden llevar a parada cardiaca y muerte súbita (fichas de pimozida y fluvoxamina); un episodio se manifiesta con palpitaciones, mareo o síncope. El exceso de pimozida también intensifica sus efectos habituales, sobre todo los extrapiramidales: temblor, rigidez muscular y acatisia, la incapacidad de quedarse quieto (ficha de pimozida). El riesgo de arritmia es mayor con potasio o magnesio bajos y con bradicardia (ficha de pimozida).

Manejo

La combinación está contraindicada: la ficha española de fluvoxamina la prohíbe con pimozida en las secciones de contraindicaciones e interacciones (ficha técnica de fluvoxamina, Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, AEMPS), y la estadounidense la incluye entre las contraindicaciones (información de prescripción de fluvoxamina, Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA). La ficha estadounidense de pimozida sitúa la fluvoxamina entre los inhibidores menos potentes de la enzima CYP3A4 del citocromo P450 que también deben evitarse (información de prescripción de pimozida, FDA), y la española contraindica pimozida con cualquier inhibidor de la CYP3A4 o de la CYP2D6 (ficha técnica de pimozida, AEMPS). Si un paciente tratado con pimozida necesita un antidepresivo, no se prescribe fluvoxamina; si ya toma ambos fármacos, se suspende uno de los dos. Con pimozida quedan excluidos también muchos otros antidepresivos: sertralina, paroxetina, citalopram y escitalopram de forma expresa, fluoxetina como inhibidor de la CYP2D6 y los antidepresivos tricíclicos como fármacos que prolongan el QT (ficha técnica de pimozida, AEMPS), por lo que el sustituto se elige fuera de esas listas. En todo tratamiento con pimozida se hace un electrocardiograma (ECG) antes del inicio y se repite durante el tratamiento, se mantienen el potasio y el magnesio en valores normales y se suspende pimozida si el QT o el QT corregido (QTc) supera los 500 ms (fichas de pimozida, AEMPS y FDA).

Mecanismo

La fluvoxamina, como otros inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), bloquea la captación de serotonina por las plaquetas, que la necesitan para la hemostasia. El ácido acetilsalicílico (AAS) bloquea de forma irreversible la ciclooxigenasa plaquetaria y daña la mucosa gástrica. Juntos aumentan el riesgo de hemorragia, sobre todo digestiva alta (fichas técnicas del AAS y de la fluvoxamina).

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo. En las formas graves: hemorragia digestiva.

Manejo

Las fichas técnicas del ácido acetilsalicílico (AAS), también las de 100 mg, aconsejan evitar en lo posible su asociación con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) por el riesgo de hemorragia, sobre todo digestiva alta (fichas técnicas del AAS 100 mg). Si la asociación es necesaria, se usa con precaución, en especial en personas mayores (ficha técnica de la fluvoxamina), y se explican al paciente de antemano los signos de hemorragia: heces negras, vómitos con sangre, hipotensión, sudoración fría, dolor abdominal y mareo. Si aparecen, se interrumpe el tratamiento y se acude de inmediato al médico (ficha técnica del AAS 100 mg). La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) también pide advertir al paciente del mayor riesgo de hemorragia cuando la fluvoxamina se combina con AAS (ficha de la fluvoxamina de la FDA).

Mecanismo

El alprazolam se elimina en el hígado sobre todo por la CYP3A4, y la fluvoxamina inhibe esta enzima (fichas de ambos). La ficha de la FDA de la fluvoxamina describe un estudio con 100 mg diarios de fluvoxamina: el AUC, la concentración máxima y la semivida del alprazolam se duplicaron aproximadamente y su aclaramiento bajó cerca de la mitad. Con 300 mg de fluvoxamina el efecto puede ser mayor. Además, ambos actúan sobre el sistema nervioso central, y la ficha técnica del alprazolam advierte que con antidepresivos puede potenciarse el efecto depresor.

Síntomas

Somnolencia, enlentecimiento y empeoramiento del rendimiento psicomotor y de la memoria, según la ficha de la FDA de la fluvoxamina. En personas mayores, la sedación y la debilidad muscular aumentan el riesgo de caídas, a menudo con consecuencias graves (ficha técnica del alprazolam). Conducir o manejar máquinas resulta más arriesgado. Una depresión marcada del sistema nervioso central puede causar depresión respiratoria y coma (ficha técnica del alprazolam).

Manejo

Se evita la asociación siempre que sea posible: así lo indica la ficha de la FDA del alprazolam, que nombra la fluvoxamina. Si no se puede evitar, la dosis inicial de alprazolam se reduce al menos a la mitad y se ajusta a la mínima eficaz; la dosis de fluvoxamina no se modifica (ficha de la FDA de la fluvoxamina). La ficha técnica española de la fluvoxamina también obliga a reducir la dosis de estas benzodiazepinas durante la coadministración, y la del alprazolam exige limitar la dosis y la duración de su uso con antidepresivos. En personas mayores el alprazolam ya se inicia con una dosis más baja (ficha técnica del alprazolam). Es poco probable que la fluvoxamina modifique el aclaramiento de las benzodiazepinas que se eliminan por glucuronidación, como lorazepam y oxazepam (ficha de la FDA de la fluvoxamina).

Mecanismo

La amitriptilina se metaboliza en el hígado por varias enzimas, sobre todo CYP2D6 y CYP2C19, y en menor grado CYP1A2 y CYP3A4 (ficha técnica de la amitriptilina). La fluvoxamina inhibe con potencia la CYP1A2 y la CYP2C19 (ficha técnica de la fluvoxamina). La ficha de la amitriptilina indica que la fluvoxamina aumenta sus concentraciones plasmáticas, y la ficha de la FDA de la fluvoxamina describe aumentos significativos de los antidepresivos tricíclicos, entre ellos la amitriptilina. Además, ambos potencian la acción de la serotonina, por lo que la asociación eleva el riesgo de síndrome serotoninérgico (ficha técnica de la amitriptilina, ficha de la FDA de la fluvoxamina).

Síntomas

Signos de exceso de amitriptilina: somnolencia, sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria, midriasis, taquicardia, mareo al ponerse de pie y confusión. Con concentraciones altas pueden aparecer arritmias, prolongación del QT, convulsiones e hipotensión marcada (ficha técnica de la amitriptilina). Síndrome serotoninérgico: agitación, alucinaciones, temblor, rigidez muscular, mioclonías, fiebre, sudoración, taquicardia, presión arterial lábil, náuseas, vómitos y diarrea (ficha de la FDA de la fluvoxamina, ficha técnica de la amitriptilina).

Manejo

Se evita la asociación: la ficha técnica española de la amitriptilina lo indica de forma expresa. Si aun así se usan ambos, la ficha técnica de la fluvoxamina pide valorar una reducción de la dosis de amitriptilina al iniciar la fluvoxamina, y la ficha de la FDA de la fluvoxamina, vigilar las concentraciones plasmáticas del tricíclico y reducir su dosis si es necesario. Se vigilan los signos de síndrome serotoninérgico al inicio y tras cada aumento de dosis. Si aparecen, se suspenden de inmediato la amitriptilina y los demás serotoninérgicos y se inicia tratamiento sintomático (ficha de la FDA de la amitriptilina). La amitriptilina se usa con precaución en bradicardia significativa, insuficiencia cardiaca descompensada y con fármacos que prolongan el QT; las alteraciones del potasio y del magnesio aumentan el riesgo de arritmias (ficha técnica de la amitriptilina).

Mecanismo

La budesonida se metaboliza sobre todo por la enzima CYP3A4. La fluvoxamina inhibe esta enzima de forma moderada (ficha técnica de la fluvoxamina), por lo que la concentración de budesonida puede aumentar y, con ella, el riesgo de efectos corticoides sistémicos. Estos efectos son menos probables con la budesonida inhalada que con la oral (ficha técnica de la budesonida inhalada), pero no se descartan: con dosis altas de budesonida inhalada, el itraconazol multiplicó de media por cuatro sus niveles plasmáticos (ficha técnica de la budesonida inhalada).

Síntomas

En tratamiento prolongado: cara redondeada, aumento de peso con redistribución de la grasa, adelgazamiento de la piel, acné, debilidad muscular, alteración del ánimo, hiperglucemia.

Manejo

La ficha técnica de la fluvoxamina exige que los fármacos metabolizados por la enzima CYP3A4 se inicien o se ajusten al extremo inferior de su intervalo de dosis cuando se combinan con fluvoxamina, que se vigilen sus efectos y reacciones adversas y que se reduzca su dosis si es necesario (ficha técnica de la fluvoxamina). La budesonida oral no se combina con inhibidores de la CYP3A4 salvo que el beneficio supere el riesgo aumentado de efectos corticoides sistémicos; si se asocian, se vigila al paciente para detectarlos (ficha técnica de la budesonida oral). La ficha técnica de la budesonida inhalada pide evitar los inhibidores potentes de la CYP3A y cita como ejemplos itraconazol, ketoconazol, inhibidores de la proteasa del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y medicamentos con cobicistat. En tratamientos cortos de 1 a 2 semanas la interacción con la budesonida inhalada tiene una relevancia clínica limitada; en tratamientos largos se tiene en cuenta, se vigilan los efectos sistémicos y se mantiene la dosis mínima de corticoide inhalado que controla el asma (ficha técnica de la budesonida inhalada).

Mecanismo

La fluvoxamina es un inhibidor débil de CYP2D6 pero potente de CYP2C19 y CYP1A2. La concentración de bupropión puede subir. Ambos fármacos reducen el umbral convulsivo.

Síntomas

Convulsiones (sobre todo con antecedente de epilepsia o trastornos de la conducta alimentaria), ansiedad, insomnio. Puede aparecer agitación.

Manejo

La asociación es posible para potenciación. Mantener dosis bajas: bupropión ≤300 mg, fluvoxamina ≤100 mg al día. Evitar con antecedente de epilepsia o trastornos de la conducta alimentaria.

Mecanismo

La fluvoxamina inhibe con fuerza el CYP2C19 y, en menor medida, el CYP3A4 y el CYP2D6 (ficha técnica de la fluvoxamina), y el citalopram se metaboliza por las tres vías: cerca de un 38% por el CYP2C19, un 31% por el CYP3A4 y un 31% por el CYP2D6 (ficha técnica del citalopram). La concentración de citalopram sube, y la prolongación del QT que produce depende de la dosis, por eso la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) limita el citalopram a 20 mg al día con cualquier inhibidor del CYP2C19. Los dos fármacos son serotoninérgicos y, según la ficha de la fluvoxamina, la combinación puede causar un síndrome serotoninérgico potencialmente mortal.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, alucinaciones, delirio que puede llegar al coma; taquicardia, tensión arterial lábil, mareo, sudoración, hipertermia; temblor, rigidez, mioclonías, hiperreflexia, incoordinación; convulsiones; náuseas, vómitos, diarrea. La mayor concentración de citalopram prolonga el intervalo QT: mareo, palpitaciones, síncope y, en casos graves, torsade de pointes.

Manejo

Las fichas técnicas no prohíben la combinación, pero se usa con límites. Mientras el paciente tome fluvoxamina, la dosis de citalopram no pasa de 20 mg al día (ficha del citalopram de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA). La ficha de la fluvoxamina exige iniciar estos fármacos en el extremo inferior de la dosis y vigilar los efectos adversos, y la ficha española del citalopram pide precaución con fluvoxamina. El potasio y el magnesio se corrigen antes de iniciar el citalopram (ficha técnica del citalopram). Si aparece un síndrome serotoninérgico, se suspenden los dos fármacos de inmediato y se inicia tratamiento sintomático (ficha del citalopram de la FDA). Si aparecen signos de arritmia, se suspende el citalopram y se hace un electrocardiograma (ECG) (ficha técnica del citalopram).

Mecanismo

El clopidogrel es un profármaco activado por CYP2C19. La fluvoxamina es un inhibidor potente de CYP2C19. El metabolito activo del clopidogrel no se forma y se pierde el efecto antiagregante.

Síntomas

El paciente no percibe síntomas: la pérdida de eficacia antiagregante es silente. La asociación aumenta el riesgo de reinfarto, trombosis del stent e ictus.

Manejo

La asociación no se prescribe. Como antidepresivos alternativos sin efecto sobre CYP2C19: sertralina o escitalopram (efecto moderado pero más débil), o mirtazapina/agomelatina (sin efecto). Como antiagregante alternativo: ticagrelor (no depende de CYP2C19).

Mecanismo

La fluvoxamina bloquea CYP2C19 y CYP3A4, las dos vías metabólicas del diazepam. La concentración plasmática del diazepam se duplica, con efecto más intenso y prolongado.

Síntomas

Sedación marcada, somnolencia y ataxia. En personas mayores: riesgo de caídas y fracturas. Los síntomas aparecen en 3 a 5 días.

Manejo

Al combinarlos, reducir el diazepam a la mitad. Como benzodiazepinas alternativas sin dependencia del CYP: lorazepam u oxazepam (metabolizadas por glucuronidación). Como antidepresivos alternativos sin efecto sobre CYP2C19 ni CYP3A4: sertralina o agomelatina.

Mecanismo

Carga serotoninérgica al combinar dos fármacos con mecanismos distintos. La fluvoxamina además bloquea CYP1A2 (vía menor del metabolismo de la mirtazapina); las concentraciones de mirtazapina pueden subir.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia. Manifestaciones autonómicas: sudoración, taquicardia, fiebre.

Manejo

La asociación se utiliza para potenciar en la depresión resistente («California rocket fuel»). Mantener dosis bajas: mirtazapina 15–30 mg, fluvoxamina 100 mg al día. Controlar el estado mental las primeras semanas.

Mecanismo

La fluvoxamina inhibe de forma potente el CYP1A2, la enzima hepática que metaboliza sobre todo la olanzapina (fichas técnicas de la fluvoxamina y de la olanzapina). Con fluvoxamina, la concentración máxima media de olanzapina aumentó un 54% en mujeres no fumadoras y un 77% en varones fumadores, y el área bajo la curva concentración-tiempo (AUC), un 52% y un 108% (ficha técnica de la olanzapina).

Síntomas

Los efectos adversos de la olanzapina se intensifican: somnolencia, mareo, hipotensión ortostática (bajada de la tensión al ponerse de pie), aumento del apetito y ganancia de peso con el uso prolongado.

Manejo

La combinación no está prohibida. Los fármacos que se metabolizan por el CYP1A2 se inician en el extremo inferior de su intervalo de dosis, o se bajan hasta él, cuando se usan con fluvoxamina; después se vigilan sus efectos y reacciones adversas y, si hace falta, se reduce más la dosis (ficha técnica de la fluvoxamina). Si el paciente ya toma fluvoxamina, la olanzapina se inicia con una dosis más baja; si la fluvoxamina se añade a la olanzapina, se valora reducir la dosis de olanzapina (ficha técnica de la olanzapina). La ficha de la olanzapina de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) también aconseja dosis más bajas de olanzapina con fluvoxamina.

Mecanismo

La fluvoxamina inhibe el CYP1A2, la vía principal de eliminación de la teofilina. En el estudio que cita la ficha de la FDA, la fluvoxamina 50 mg dos veces al día redujo unas 3 veces el aclaramiento de la teofilina. La teofilina tiene un margen terapéutico estrecho, de modo que un aumento así puede llevar a la intoxicación.

Síntomas

Signos de intoxicación por teofilina: vómitos, agitación, logorrea, confusión, hipertermia, taquicardia e hipotensión. En el adulto, la intoxicación grave puede causar convulsiones y parada cardiaca, como describe la ficha técnica de la teofilina en la sobredosis.

Manejo

Si la asociación es necesaria, la dosis de teofilina se reduce a un tercio de la dosis de mantenimiento habitual y se controlan sus concentraciones en sangre, como indica la ficha de la FDA. La ficha técnica de la fluvoxamina también pide vigilancia cuidadosa y ajuste de la dosis de teofilina si es necesario. Un antidepresivo sin efecto relevante sobre el CYP1A2 es la sertralina: su ficha técnica indica que no inhibe esta enzima de forma clínicamente significativa.

Mecanismo

ISRS (fluvoxamina) + tramadol: síndrome serotoninérgico. El tramadol además reduce el umbral convulsivo.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia. Manifestaciones autonómicas: sudoración, taquicardia, hipertensión y fiebre. Los primeros signos se manifiestan a las pocas horas del uso conjunto.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Para analgesia en pacientes con fluvoxamina, paracetamol, AINE o morfina/oxicodona. Para dolor neuropático, gabapentina o pregabalina.

Mecanismo

La fluvoxamina bloquea CYP1A2 (vía menor del metabolismo de la venlafaxina). La concentración plasmática de venlafaxina sube de forma moderada. Además: carga serotoninérgica aditiva.

Síntomas

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia. Manifestaciones autonómicas: sudoración, taquicardia, hipertensión y fiebre. Los primeros signos se manifiestan a las pocas horas del uso conjunto.

Manejo

La asociación no se prescribe. Al cambiar de antidepresivo, mantener 1 semana de lavado. Para potenciación: mirtazapina o agomelatina.

Mecanismo

La fluvoxamina inhibe CYP2C19 y CYP1A2, vías menores de aclaramiento de la warfarina. El INR sube en 1 o 2 semanas. La fluvoxamina (ISRS) además agota el depósito plaquetario de serotonina y deteriora la hemostasia primaria.

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo, sangre en orina o heces y menorragia. Las formas graves cursan con hemorragia digestiva o intracraneal. El riesgo aumenta en mayores de 65 años y con antecedente de úlcera péptica.

Manejo

Tras iniciar la fluvoxamina, el INR se controla a las 1 y 2 semanas y después cada mes. Si supera el rango objetivo, la dosis de warfarina se reduce un 10–20%. Como antidepresivos alternativos sin efecto sobre CYP1A2 ni CYP2C19: sertralina o escitalopram con cobertura por pantoprazol.

Mecanismo

La fluvoxamina es un inhibidor potente de CYP1A2 y moderado de CYP3A4. Los niveles de amiodarona y de su metabolito activo (desetilamiodarona) pueden subir y amplificar el efecto QT.

Síntomas

Prolongación del QT en el ECG. Mareo, síncope, palpitaciones. En raras ocasiones: taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). El riesgo aumenta con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia y cardiopatía isquémica.

Manejo

Evitar la asociación. En depresión y trastorno de ansiedad con amiodarona, alternativas: sertralina o escitalopram (esta última con precaución en mayores, límite 10 mg). Si es inevitable, iniciar fluvoxamina a 25 mg/día y controlar ECG a la semana y a las 2 semanas.

Mecanismo

La fluvoxamina altera la hemostasia primaria al inhibir la recaptación plaquetaria de serotonina. Aditiva con el inhibidor directo del factor Xa apixabán, eleva el riesgo de sangrado digestivo un 30 a 50%.

Síntomas

Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo, heces negras o alquitranadas, hematuria. Mayor riesgo en personas mayores, antecedente de úlcera péptica y enfermedad renal crónica.

Manejo

La asociación se admite en ciclos cortos. Si se necesita un ISRS prolongado, en mayores de 65 años o con antecedente de úlcera péptica añadir gastroprotección (pantoprazol 20 mg/día). Alternativas antidepresivas sin efecto plaquetario: mirtazapina, agomelatina, trazodona.

Mecanismo

La fluvoxamina bloquea CYP3A4 (vía parcial del metabolismo de la atorvastatina). La concentración de atorvastatina puede subir de forma moderada, aumentando el riesgo de mialgia.

Síntomas

Dolor y debilidad en grandes grupos musculares (muslos, hombros, pantorrillas), orina oscura y elevación de la creatina cinasa en la analítica. Los síntomas suelen aparecer 2 a 6 semanas tras iniciar la asociación.

Manejo

Al combinarlos, limitar la atorvastatina a 40 mg al día si hace falta. Medir la creatina cinasa ante molestias musculares. Como antidepresivos alternativos sin efecto sobre CYP3A4: sertralina o escitalopram.