Fluvoxamina × Pimozida

El hígado metaboliza pimozida sobre todo a través de las enzimas del citocromo P450 CYP3A4 y CYP2D6 y, en menor medida, de la CYP1A2 (ficha de pimozida). La fluvoxamina inhibe las tres: la CYP1A2 de forma potente y la CYP3A4 y la CYP2D6 en menor medida (ficha de fluvoxamina). La ficha estadounidense de fluvoxamina la considera probablemente un inhibidor potente de la CYP3A4, porque 100 mg diarios de fluvoxamina duplicaron aproximadamente las concentraciones plasmáticas de alprazolam, sustrato de esta enzima (información de prescripción de fluvoxamina, Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA). La ficha española de fluvoxamina justifica la contraindicación por el estrecho índice terapéutico de pimozida y su conocida capacidad de prolongar el intervalo QT, y la estadounidense indica que el aumento de la concentración de pimozida prolonga el QT y se ha asociado a torsade de pointes, a veces mortal. Las fichas no recogen estudios de los niveles de pimozida con fluvoxamina.

La prolongación del QT no produce síntomas por sí misma y solo se detecta en el electrocardiograma (ECG). El peligro está en las arritmias ventriculares: torsade de pointes, taquicardia ventricular y fibrilación ventricular, que pueden llevar a parada cardiaca y muerte súbita (fichas de pimozida y fluvoxamina); un episodio se manifiesta con palpitaciones, mareo o síncope. El exceso de pimozida también intensifica sus efectos habituales, sobre todo los extrapiramidales: temblor, rigidez muscular y acatisia, la incapacidad de quedarse quieto (ficha de pimozida). El riesgo de arritmia es mayor con potasio o magnesio bajos y con bradicardia (ficha de pimozida).

La combinación está contraindicada: la ficha española de fluvoxamina la prohíbe con pimozida en las secciones de contraindicaciones e interacciones (ficha técnica de fluvoxamina, Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, AEMPS), y la estadounidense la incluye entre las contraindicaciones (información de prescripción de fluvoxamina, Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA). La ficha estadounidense de pimozida sitúa la fluvoxamina entre los inhibidores menos potentes de la enzima CYP3A4 del citocromo P450 que también deben evitarse (información de prescripción de pimozida, FDA), y la española contraindica pimozida con cualquier inhibidor de la CYP3A4 o de la CYP2D6 (ficha técnica de pimozida, AEMPS). Si un paciente tratado con pimozida necesita un antidepresivo, no se prescribe fluvoxamina; si ya toma ambos fármacos, se suspende uno de los dos. Con pimozida quedan excluidos también muchos otros antidepresivos: sertralina, paroxetina, citalopram y escitalopram de forma expresa, fluoxetina como inhibidor de la CYP2D6 y los antidepresivos tricíclicos como fármacos que prolongan el QT (ficha técnica de pimozida, AEMPS), por lo que el sustituto se elige fuera de esas listas. En todo tratamiento con pimozida se hace un electrocardiograma (ECG) antes del inicio y se repite durante el tratamiento, se mantienen el potasio y el magnesio en valores normales y se suspende pimozida si el QT o el QT corregido (QTc) supera los 500 ms (fichas de pimozida, AEMPS y FDA).