Haloperidol × Pimozida

Ambos fármacos prolongan el intervalo QT. Con haloperidol se han notificado prolongación del QTc, arritmias ventriculares y muerte súbita, con mayor riesgo a dosis altas, con concentraciones plasmáticas elevadas y con el uso parenteral, sobre todo intravenoso (ficha de haloperidol). Con pimozida se han descrito prolongación del QT, torsade de pointes, taquicardia ventricular y fibrilación ventricular con dosis terapéuticas (ficha de pimozida). Ambas fichas dan por hecho que los efectos se suman y cada una contraindica el otro fármaco entre los que prolongan el QT. Hay también una vertiente cinética: haloperidol inhibe la CYP2D6 (ficha de haloperidol), pimozida se metaboliza en parte por esta enzima, y la ficha española de pimozida contraindica los inhibidores de la CYP2D6 (ficha de pimozida); las fichas no aportan estudios de las concentraciones de pimozida con haloperidol. Ambos fármacos bloquean los receptores dopaminérgicos D2, por lo que los efectos adversos motores, la hiperprolactinemia y el riesgo de síndrome neuroléptico maligno se suman.

La prolongación del QT no produce síntomas y solo se detecta en el electrocardiograma (ECG); la arritmia se manifiesta con palpitaciones, mareo o síncope, y ambas fichas describen muerte súbita (fichas de haloperidol y pimozida). El doble bloqueo dopaminérgico produce temblor, rigidez, hipersalivación, bradicinesia, acatisia y distonía aguda (ficha de haloperidol). El síndrome neuroléptico maligno suele empezar con fiebre alta, seguida de rigidez muscular, presión arterial y pulso inestables y alteración de la conciencia (fichas de ambos fármacos).

La combinación está contraindicada. La ficha española de haloperidol prohíbe el uso concomitante con medicamentos que prolongan el intervalo QT y cita pimozida entre los ejemplos (ficha de haloperidol, AEMPS); la ficha española de pimozida contraindica cualquier fármaco con efecto conocido de prolongar el QT y los inhibidores de la CYP2D6 (ficha de pimozida); la ficha estadounidense de pimozida contraindica otros fármacos que prolongan el QT (ficha de pimozida, FDA). La ficha estadounidense de haloperidol es más laxa y solo pide especial precaución con estos fármacos (ficha de haloperidol, FDA), pero se aplica el documento más estricto. Según la ficha estadounidense, pimozida en el síndrome de Tourette se reserva para quienes no toleran haloperidol o no responden a él (ficha de pimozida, FDA): son fármacos que se sustituyen entre sí, no que se combinan. Si un paciente toma ambos, se suspende uno de los dos. Para cada fármaco por separado: antes de iniciar haloperidol se realiza un electrocardiograma (ECG), se corrigen el potasio y el magnesio y después se controlan los electrolitos; se reduce la dosis si se prolonga el QTc y se suspende haloperidol si el QTc supera los 500 ms (ficha de haloperidol). Con pimozida se realiza un ECG antes de iniciar el tratamiento y se repite durante este, y se suspende el fármaco si el QT o el QTc supera los 500 ms (ficha de pimozida).