Miconazol × Pimozida

El hígado metaboliza pimozida sobre todo a través de las enzimas del citocromo P450 CYP3A4 y CYP2D6 y, en menor medida, de la CYP1A2 (ficha de pimozida). El miconazol inhibe la CYP3A4 y la CYP2C9, y la ficha del gel oral lo describe como un inhibidor clínicamente potente de los sustratos de la CYP3A4: el gel se mantiene en la boca y después se traga, y el miconazol pasa a la sangre. La ficha española de pimozida incluye el miconazol entre los antifúngicos azólicos que, según datos in vitro, podrían elevar de forma marcada los niveles de pimozida, y unos niveles altos de pimozida pueden prolongar el intervalo QT y causar torsade de pointes potencialmente mortal (fichas de pimozida y del gel oral de miconazol). La crema y los óvulos vaginales llevan mucho menos miconazol a la sangre: se absorbe menos del 1% de la dosis aplicada en la piel y, tras 1200 mg por vía vaginal, la concentración plasmática máxima es más de 100 veces menor que tras la administración oral o intravenosa (fichas de la crema y de los óvulos vaginales con miconazol). Las fichas no recogen estudios de los niveles de pimozida con miconazol.

La prolongación del QT no produce síntomas por sí misma y solo se detecta en el electrocardiograma (ECG). El peligro está en las arritmias ventriculares: torsade de pointes, taquicardia ventricular y fibrilación ventricular, que pueden llevar a parada cardiaca y muerte súbita (ficha de pimozida); un episodio se manifiesta con palpitaciones, mareo o síncope. El exceso de pimozida también intensifica sus efectos habituales, sobre todo los extrapiramidales: temblor, rigidez muscular y acatisia, la incapacidad de quedarse quieto (ficha de pimozida). El riesgo de arritmia es mayor con potasio o magnesio bajos y con bradicardia (ficha de pimozida).

La combinación está contraindicada: la ficha del gel oral de miconazol incluye pimozida entre los fármacos que prolongan el intervalo QT y que no se administran con miconazol oral (ficha técnica del gel oral de miconazol, Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, AEMPS), y la ficha española de pimozida contraindica los antifúngicos azólicos y otros inhibidores de la enzima CYP3A4 del citocromo P450 y cita el miconazol entre los azoles (ficha técnica de pimozida, AEMPS). La ficha estadounidense de pimozida contraindica de forma expresa itraconazol y ketoconazol e indica no administrar pimozida con antifúngicos azólicos en general (información de prescripción de pimozida, Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA). La prohibición se aplica también cuando el gel se usa para tratar una candidiasis orofaríngea o esofágica: el gel se mantiene en la boca y después se traga, y el miconazol pasa a la sangre (ficha técnica del gel oral de miconazol). Para un paciente tratado con pimozida, el antifúngico se elige fuera de los azoles: la ficha de pimozida cita además ketoconazol, itraconazol y fluconazol (ficha técnica de pimozida, AEMPS). Si el paciente ya toma pimozida y miconazol oral, se suspende uno de los dos. Las fichas de la crema y de los óvulos vaginales con miconazol no mencionan pimozida: indican que llega poco miconazol a la sangre, que las interacciones clínicamente relevantes son raras, y piden precaución al combinar el miconazol con warfarina y otros antagonistas de la vitamina K, hipoglucemiantes orales y fenitoína (fichas técnicas de la crema y de los óvulos vaginales con miconazol, AEMPS). La ficha española de pimozida no distingue los azoles por forma farmacéutica, y los documentos no dan una regla aparte para las formas tópicas en pacientes tratados con pimozida. En todo tratamiento con pimozida se hace un electrocardiograma (ECG) antes del inicio y se repite durante el tratamiento, se mantienen el potasio y el magnesio en valores normales y se suspende pimozida si el QT o el QT corregido (QTc) supera los 500 ms (fichas de pimozida, AEMPS y FDA).