Pimozida × Sertralina

Sertralina aumenta las concentraciones de pimozida. Con una dosis única de 2 mg de pimozida añadida a sertralina 200 mg/día en estado estacionario, el AUC y la Cmax de pimozida subieron alrededor de un 40% (ficha de pimozida Orap, 4.5; ficha de la FDA de Zoloft, 12.3); la ficha de sertralina cita cerca de un 35% (4.5). El mecanismo se desconoce (ficha de sertralina, 4.5); la ficha de pimozida admite que los inhibidores de la recaptación de serotonina pueden inhibir su metabolismo por CYP2D6 y nombra a paroxetina y fluoxetina (Orap, 4.5). Pimozida tiene un margen terapéutico estrecho, y las concentraciones más altas aumentan el riesgo de prolongación del QTc y de arritmias ventriculares (ficha de Zoloft, 7.1). Sertralina prolonga el QTc por sí misma de forma dependiente de la concentración (ficha de sertralina, 4.4; Zoloft, 5.10), de modo que a la cinética se suma un efecto aditivo sobre la repolarización; no se han estudiado dosis de pimozida superiores a 2 mg con sertralina (Zoloft, 12.3).

Prolongación del QTc en el electrocardiograma (ECG), cambios de la onda T y aparición de onda U (ficha de pimozida), torsade de pointes, arritmias ventriculares, muerte súbita. El paciente nota palpitaciones, mareo, síncope. Con pimozida 2 mg el estudio no mostró cambios en el ECG, pero no hay datos para dosis mayores (Zoloft, 12.3). El riesgo es mayor con hipopotasemia e hipomagnesemia, bradicardia, cardiopatía, antecedentes familiares de QT largo (ficha de sertralina, 4.4) y en los metabolizadores lentos de CYP2D6, un 5–10% de la población, cuyas concentraciones de pimozida igualan las observadas con inhibidores potentes (Orap, 4.4).

La combinación está contraindicada por ambas partes: la ficha técnica de sertralina (AEMPS, 4.3) prohíbe de forma expresa su uso con pimozida, y la ficha de pimozida (Orap, AEMPS, 4.3) la prohíbe con inhibidores de la recaptación de serotonina y nombra a sertralina. Las fichas de la FDA dicen lo mismo: Zoloft está contraindicado en pacientes que toman pimozida (sección 4) y pimozida está contraindicada en pacientes en tratamiento con sertralina (Contraindications). Si el paciente ya toma ambos, se interrumpe la combinación y se realiza un electrocardiograma (ECG). Otro fármaco del mismo grupo no sirve de sustituto automático: la ficha de pimozida contraindica también paroxetina, citalopram y escitalopram (Orap, 4.3), nombra a fluoxetina como inhibidor de CYP2D6 (Orap, 4.5), y la ficha de la FDA pide evitar fluvoxamina como inhibidor de CYP3A4 y describe bradicardia con fluoxetina. Pimozida exige un ECG antes de empezar y de forma periódica durante el tratamiento, y se suspende con QT o QTc superior a 500 ms (Orap, 4.4); la hipopotasemia y la hipomagnesemia son contraindicaciones para ella (Orap, 4.3), y el potasio se corrige antes de empezar y se mantiene normal (ficha de la FDA). Sertralina se utiliza con precaución en pacientes con factores de riesgo de prolongación del QTc (ficha de sertralina, 4.4; Zoloft, 5.10).