Pimozida × Sotalol

Sotalol es un antiarrítmico de clase III: alarga la repolarización ventricular y el intervalo QT, y de ahí proceden tanto su efecto terapéutico como su principal riesgo. Según la ficha técnica (Sotapor, 4.4), la proarritmia grave aumenta con la dosis: 0,5% con 81–160 mg/día, 1,8% con 161–320 mg/día, 4,5% con 321–480 mg/día. Pimozida prolonga el QT por sí misma: su ficha describe prolongación del QT, arritmias ventriculares, torsade de pointes y muerte súbita incluso en pacientes sin factores de riesgo (Orap, 4.4). Los efectos se suman, y la ficha de la FDA de pimozida prevé un efecto aditivo sobre el QT con los antiarrítmicos. La interacción es puramente farmacodinámica; los documentos no describen un componente cinético.

Prolongación del QT y del QTc en el electrocardiograma (ECG), aplanamiento o inversión de la onda T, aparición de onda U (ficha de pimozida), y después torsade de pointes, taquicardia ventricular sostenida o fibrilación ventricular, muerte súbita. El paciente nota palpitaciones, mareo, síncope. El riesgo es mayor con QTc superior a 450 ms antes del tratamiento, frecuencia cardiaca inferior a 60 latidos por minuto, hipopotasemia e hipomagnesemia, en mujeres, con aclaramiento de creatinina reducido, insuficiencia cardiaca y antecedentes de arritmias ventriculares (fichas de sotalol).

La combinación está contraindicada por ambas partes: la ficha técnica de sotalol (Sotapor, AEMPS, 4.3) lo prohíbe con medicamentos que prolongan el QT y nombra a pimozida, y la ficha de pimozida (Orap, AEMPS, 4.3 y 4.5) la prohíbe con esos medicamentos y nombra a sotalol. La ficha de la FDA de pimozida la contraindica con cualquier fármaco que prolongue el QT y nombra a sotalol en el apartado de interacciones; la ficha de la FDA de sotalol (Betapace, 5.1) pide evitar la combinación. Si el paciente toma ambos, se retira el fármaco inductor de torsade de pointes; si la combinación no puede evitarse, se mide el intervalo QT antes de empezar y se controla el electrocardiograma (ECG) (ficha de sotalol, 4.5). Sotalol se inicia en el hospital con monitorización ECG continua durante al menos 3 días, con ECG basal, potasio y magnesio normalizados y cálculo del aclaramiento de creatinina para fijar el intervalo de dosis; el QTc se comprueba 2–4 horas después de cada aumento de dosis (Betapace, 2.1); con potasio sérico inferior a 4 mEq/L sotalol está contraindicado (Betapace, 4). Empezar con 80 mg y subir de forma gradual reduce el riesgo de proarritmia; con QTc superior a 480 ms durante el tratamiento se reevalúa el beneficio-riesgo y se considera seriamente reducir la dosis o retirar el fármaco (Sotapor, 4.4). Pimozida exige un ECG antes de empezar y de forma periódica durante el tratamiento, y se suspende con QT o QTc superior a 500 ms (Orap, 4.4); la ficha de la FDA pide detener los aumentos de dosis con QTc superior a 0,52 s en adultos (0,47 s en niños) o más del 25% sobre el basal. El potasio se corrige antes de iniciar pimozida y se mantiene normal (ficha de la FDA de pimozida), y se evitan los diuréticos que eliminan potasio con pimozida (Orap, 4.5).