Pimozida × Ziprasidona

Ambos antipsicóticos prolongan el intervalo QT. Ziprasidona lo prolonga de forma leve a moderada y dependiente de la dosis (ficha de ziprasidona); en los ensayos controlados con placebo el QTc se prolongó unos 10 ms con la dosis diaria máxima recomendada de 160 mg (ficha de ziprasidona, FDA). Con pimozida se han descrito prolongación del QT, torsade de pointes, taquicardia ventricular y fibrilación ventricular con dosis terapéuticas (ficha de pimozida). No hay estudios de la combinación, y ambas fichas dan por hecho que los efectos se suman (fichas de ziprasidona y pimozida). No se espera una contribución cinética: ziprasidona apenas inhibe las enzimas del citocromo P450, incluidas la CYP3A4 y la CYP2D6, que metabolizan pimozida (ficha de ziprasidona). Ambos fármacos bloquean los receptores dopaminérgicos D2, por lo que los efectos adversos motores y el riesgo de síndrome neuroléptico maligno también se suman.

La prolongación del QT no produce síntomas y solo se detecta en el electrocardiograma (ECG). La ficha de ziprasidona señala palpitaciones, vértigo, síncope o convulsiones como posibles signos de una arritmia maligna; la ficha de pimozida describe además muerte súbita y parada cardiaca. El doble bloqueo dopaminérgico se manifiesta con temblor, rigidez, acatisia y distonía aguda, y el síndrome neuroléptico maligno con fiebre alta, rigidez muscular, presión arterial y pulso inestables y alteración de la conciencia (fichas de ambos fármacos).

La combinación está contraindicada. La ficha española de ziprasidona nombra pimozida en sus contraindicaciones (ficha de ziprasidona, AEMPS); la ficha estadounidense de ziprasidona incluye pimozida en la lista de fármacos con los que no se administra ziprasidona (ficha de ziprasidona, FDA); la ficha española de pimozida contraindica cualquier fármaco con efecto conocido de prolongar el QT y subraya que su lista de ejemplos no es exhaustiva (ficha de pimozida); la ficha estadounidense de pimozida nombra ziprasidona de forma expresa (ficha de pimozida, FDA). No se prescriben los dos juntos; si un paciente tratado con uno de ellos necesita otro antipsicótico, se elige uno que no prolongue el QT, porque la prohibición de ambas fichas abarca toda esa clase (fichas de ziprasidona y pimozida). Para cada fármaco por separado: antes de iniciar ziprasidona se corrigen el potasio y el magnesio, y en pacientes con cardiopatía estable se realiza un electrocardiograma (ECG) previo (ficha de ziprasidona); con pimozida se realiza un ECG antes de iniciar el tratamiento y se repite durante este (ficha de pimozida). Ante palpitaciones, vértigo, síncope o convulsiones se realiza un ECG para buscar una arritmia (ficha de ziprasidona), y se suspende el fármaco si el QTc supera los 500 ms (fichas de ziprasidona y pimozida).