Azitromicina × Pimozida

Ambos fármacos prolongan el intervalo QT del electrocardiograma (ECG): la ficha de pimozida describe prolongación del QT, torsade de pointes, taquicardia ventricular y fibrilación ventricular con dosis terapéuticas, y la de azitromicina, prolongación del QT y torsade de pointes. Según la ficha estadounidense de pimozida, el uso de macrólidos en pacientes con el QT prolongado, como el que puede producir pimozida, se ha asociado en raras ocasiones a arritmias ventriculares, y se notificaron dos muertes súbitas al añadir claritromicina a pimozida. El componente farmacocinético es pequeño: la ficha de azitromicina la describe como un inhibidor débil del citocromo P450, sin inhibición clínicamente significativa de la enzima CYP3A4 (citocromo P450 3A4), una de las dos vías principales de metabolismo de pimozida, aunque no la descarta por completo. La azitromicina permanece mucho tiempo en el organismo: su semivida terminal es de unas 68 horas y quedan concentraciones bajas tras terminar el tratamiento (ficha de azitromicina). Las fichas no recogen estudios de esta combinación.

La prolongación del QT no produce síntomas por sí misma y solo se detecta en el electrocardiograma (ECG). El peligro está en las arritmias ventriculares: torsade de pointes, taquicardia ventricular y fibrilación ventricular, que pueden llevar a parada cardiaca y muerte súbita (fichas de pimozida y azitromicina). Un episodio de arritmia se manifiesta con palpitaciones, mareo o síncope. El riesgo es mayor en mujeres y personas de edad avanzada, y con potasio o magnesio bajos, bradicardia clínicamente relevante, arritmias o insuficiencia cardiaca grave (fichas de azitromicina y pimozida).

La combinación está contraindicada: la ficha estadounidense de pimozida nombra la azitromicina entre los antibióticos macrólidos con los que pimozida está contraindicada (información de prescripción de pimozida, Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA), y la ficha española contraindica pimozida con cualquier fármaco conocido por prolongar el intervalo QT y con los antibióticos macrólidos (ficha técnica de pimozida, Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, AEMPS). La azitromicina pertenece al grupo de fármacos que prolongan el QT según su propia ficha, que describe prolongación del QT y torsade de pointes (ficha técnica de azitromicina, AEMPS). Las fichas de azitromicina son menos estrictas: la española pide precaución con estos fármacos y cita pimozida como ejemplo, y la estadounidense pide sopesar beneficios y riesgos (fichas de azitromicina, AEMPS y FDA), pero se aplica el documento más estricto. Si un paciente tratado con pimozida necesita un antibiótico, no se prescribe azitromicina; claritromicina y eritromicina también están contraindicadas, y la ficha estadounidense de pimozida excluye además esparfloxacino, gatifloxacino y moxifloxacino (información de prescripción de pimozida, FDA). Si el paciente ya toma ambos fármacos, se suspende uno de los dos. En todo tratamiento con pimozida se hace un electrocardiograma (ECG) antes del inicio y se repite durante el tratamiento, se mantienen el potasio y el magnesio en valores normales y se suspende pimozida si el QT o el QT corregido (QTc) supera los 500 ms (fichas de pimozida, AEMPS y FDA).