Escitalopram × Pimozida

Ambos fármacos prolongan el intervalo QT: escitalopram de forma dependiente de la dosis (ficha de escitalopram), pimozida hasta arritmias ventriculares con dosis terapéuticas (ficha de pimozida). No existe un estudio de esta combinación concreta; las fichas se apoyan en los datos con citalopram racémico, donde una dosis única de 2 mg de pimozida junto con citalopram 40 mg/día prolongó el QTc una media de unos 10 ms (ficha de pimozida, FDA). La ficha estadounidense de escitalopram añade que el citalopram racémico aumenta las concentraciones plasmáticas de pimozida, un fármaco de margen terapéutico estrecho. Hay también una vertiente cinética: escitalopram inhibe la CYP2D6 (ficha de escitalopram), pimozida se metaboliza en parte por esta enzima, y la ficha española de pimozida contraindica los inhibidores de la CYP2D6 (ficha de pimozida).

La prolongación del QT no produce síntomas y solo se detecta en el electrocardiograma (ECG). El peligro está en las arritmias ventriculares, sobre todo la torsade de pointes: según la ficha de escitalopram, estos casos se notificaron sobre todo en mujeres y en pacientes con hipopotasemia, QT ya prolongado u otra cardiopatía; la ficha de pimozida añade taquicardia ventricular, fibrilación ventricular y muerte súbita. La arritmia se manifiesta con mareo, palpitaciones o síncope.

La combinación está contraindicada. La ficha española de pimozida nombra escitalopram en sus contraindicaciones (ficha de pimozida, AEMPS); la ficha española de escitalopram prohíbe el uso concomitante con medicamentos que prolongan el intervalo QT y cita pimozida entre los ejemplos (ficha de escitalopram); las fichas estadounidenses de ambos fármacos repiten la prohibición (fichas de escitalopram y pimozida, FDA). A un paciente tratado con pimozida no se le prescribe escitalopram; si ya toma ambos, se suspende uno de los dos. La prohibición de la ficha de pimozida se extiende a sertralina, paroxetina y citalopram (ficha de pimozida) y a cualquier fármaco que prolongue el QT (fichas de pimozida y escitalopram), por lo que el sustituto se elige fuera de esas listas. Con pimozida se realiza un electrocardiograma (ECG) antes de iniciar el tratamiento y se repite durante este, se corrigen el potasio y el magnesio antes del inicio, y se suspende pimozida si el QT o el QTc supera los 500 ms (ficha de pimozida). Si aparecen signos de arritmia con escitalopram, se suspende y se realiza un ECG (ficha de escitalopram).