Miconazol × Warfarina

El miconazol inhibe las enzimas hepáticas del citocromo P450 CYP2C9 y CYP3A4 (fichas técnicas de miconazol), que son las que metabolizan la warfarina: el CYP2C9 metaboliza el enantiómero S, el más potente, y el CYP1A2 y el CYP3A4, el enantiómero R (información de prescripción de warfarina, Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA). Según la información de prescripción de warfarina de la FDA, los inhibidores de estas enzimas aumentan la exposición a warfarina y el índice internacional normalizado (INR); la ficha técnica española de warfarina incluye además el miconazol entre los fármacos que desplazan la warfarina de su unión a proteínas plasmáticas y aumentan su efecto. La intensidad depende de cuánto miconazol llega a la sangre: una dosis de 60 mg en gel oral da concentraciones plasmáticas máximas de 31–49 ng/ml, un óvulo vaginal de 1200 mg alrededor de 10–12 ng/ml, y de la crema se absorbe menos del 1% de la dosis (fichas técnicas de miconazol, Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, AEMPS). La semivida de eliminación del miconazol tras el gel oral es de 20 a 25 horas (ficha técnica de miconazol gel oral, AEMPS).

El riesgo son las hemorragias: sangre en la orina o en las heces, heces negras alquitranadas, sangrado menstrual abundante, petequias, hematomas excesivos, sangrado prolongado de cortes, sangrado de encías y epistaxis (información de prescripción de warfarina, Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA). Las complicaciones hemorrágicas también pueden presentarse como dolor de cabeza, pecho, abdomen o músculos, mareos, falta de aire, dificultad para respirar o tragar, hinchazón inexplicable, debilidad, hipotensión o shock (ficha técnica de warfarina, Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, AEMPS). Se han notificado hemorragias, algunas mortales, con el uso simultáneo de miconazol gel oral y warfarina (ficha técnica de miconazol gel oral, AEMPS), y sangrados y hematomas tras miconazol tópico, vaginal u oral (información de prescripción de miconazol en comprimidos bucales, FDA).

La warfarina está contraindicada con miconazol por vía general y con miconazol gel oral (ficha técnica de warfarina, Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, AEMPS), y la ficha técnica de miconazol gel oral también contraindica el gel con warfarina (AEMPS). Las cremas y el aerosol cutáneo de miconazol y los óvulos vaginales no están contraindicados: se combinan con warfarina con precaución, se vigila cuidadosamente el efecto anticoagulante y se ajusta la dosis de warfarina (fichas técnicas de miconazol en crema y en óvulos vaginales, AEMPS). Se informa al paciente de los síntomas de hemorragia y de que, si aparecen, debe interrumpir de inmediato el miconazol y consultar a un médico (las mismas fichas técnicas). Se controla el índice internacional normalizado (INR) con más frecuencia al iniciar o suspender cualquier antifúngico (información de prescripción de warfarina, Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA). La ficha técnica española de warfarina exige un riguroso control de la coagulación al añadir o retirar cualquier medicamento (ficha técnica de warfarina, AEMPS). Si ya se han combinado miconazol gel oral y warfarina, se monitoriza estrechamente el tiempo de protrombina u otras pruebas de anticoagulación y se ajusta la dosis de warfarina (ficha técnica de miconazol gel oral, AEMPS). En caso de sobredosis con INR inferior a 6 sin hemorragia, se interrumpe temporalmente la warfarina y se reinicia con una dosis menor en función del INR; con INR superior a 6 sin hemorragia grave, se administran 0,5 mg de vitamina K1 en perfusión continua de 20 a 30 minutos, o 1 mg si el INR llega a 10 (ficha técnica de warfarina, AEMPS). Ante una hemorragia grave se administran de 10 a 20 mg de vitamina K1 en perfusión lenta de 1 hora, junto con plasma fresco congelado, sangre completa o un complejo de factor IX (ficha técnica de warfarina, AEMPS).