Citalopram × Fluconazol

El fluconazol prolonga el QT por bloqueo directo de la corriente Ikr, según su ficha técnica, que además contraindica los medicamentos que prolongan el QT y se metabolizan por CYP3A4. La ficha técnica del citalopram incluye entre sus contraindicaciones estar en tratamiento con cualquier medicamento capaz de prolongar el intervalo QT, sin excepciones. La cinética añade una segunda capa: el fluconazol inhibe CYP2C19, vía principal del citalopram. Para metabolizadores lentos de CYP2C19 la ficha del citalopram limita la dosis a 20 mg al día, y un inhibidor del enzima convierte en lento a cualquier paciente.

Prolongación del QTc en el ECG, palpitaciones, mareo, síncope. El extremo es una taquicardia ventricular polimorfa tipo torsade que puede degenerar en fibrilación ventricular. El riesgo sube con hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia, insuficiencia cardiaca descompensada y en mujeres.

La pareja figura en las contraindicaciones de la ficha técnica del citalopram, así que se trata de elegir un fármaco, no de bajar la dosis. En micosis superficiales las formas tópicas apenas dan absorción sistémica y el problema desaparece. En micosis sistémica se opta por una equinocandina: caspofungina, micafungina o anidulafungina. Cambiar el fluconazol por otro azol no resuelve el problema, porque las fichas técnicas de voriconazol y posaconazol también describen prolongación del QTc. Si la pareja continúa de todos modos, se vigilan potasio, magnesio y QTc.