Metilprednisolona

Mecanismo

Los glucocorticoides dañan la mucosa gástrica y suprimen las prostaglandinas protectoras. Junto a la aspirina: riesgo aditivo de úlcera y hemorragia digestiva.

Síntomas

Dolor epigástrico, náuseas, pirosis. En tratamiento prolongado: riesgo de úlcera péptica y hemorragia digestiva (heces negras, vómitos con sangre). En personas mayores y con antecedente de úlcera péptica: mayor riesgo.

Manejo

Las fichas técnicas del ácido acetilsalicílico (AAS), también las de 100 mg, no recomiendan asociarlo a glucocorticoides sistémicos, porque juntos aumentan el riesgo de úlcera y de hemorragia digestiva (fichas técnicas del AAS 100 mg y 500 mg). Si la asociación no puede evitarse, se usa con precaución: se advierte al paciente de los signos de hemorragia (melenas, hematemesis, astenia acusada, hipotensión, sudoración fría, dolor abdominal, mareos) y de que, si aparecen, se suspende el AAS y debe acudir de inmediato al médico (fichas técnicas del AAS). La ficha técnica de la metilprednisolona también pide vigilar al paciente: puede reducir la concentración de salicilato y su actividad al aumentar su eliminación (ficha técnica de la metilprednisolona). Con dosis altas y prolongadas de AAS, al retirar la metilprednisolona el salicilato puede subir hasta niveles tóxicos (ficha de la metilprednisolona, FDA).

Mecanismo

La metilprednisolona (glucocorticoide sistémico) reduce ligeramente el umbral convulsivo e induce CYP3A4. El bupropión también baja el umbral convulsivo. La acción conjunta aumenta el riesgo de episodios, sobre todo con antecedente de epilepsia o trastornos de la conducta alimentaria.

Síntomas

Convulsiones (tónico-clónicas generalizadas o focales). En pacientes sin epilepsia previa: episodios aislados; con epilepsia: aumento de frecuencia. Pueden aparecer agitación y ansiedad.

Manejo

Conviene evitar la asociación en pacientes con antecedente de epilepsia o trastornos de la conducta alimentaria. Si es inevitable, no aumentar la dosis de bupropión y suspender la metilprednisolona lo antes posible. Como antidepresivos alternativos sin reducción del umbral convulsivo: sertralina, escitalopram.

Mecanismo

Las fluoroquinolonas, incluido el ciprofloxacino, pueden causar tendinitis y rotura de tendones, sobre todo del tendón de Aquiles. El riesgo es mayor en personas de edad avanzada, en la insuficiencia renal, tras un trasplante de órgano sólido y en pacientes tratados a la vez con corticoides (ficha técnica del ciprofloxacino). La metilprednisolona por sí misma causa en casos muy raros rotura de tendones, por ejemplo del tendón de Aquiles (ficha técnica de la metilprednisolona). La ficha de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) precisa la edad de más de 60 años y añade la actividad física intensa y los trastornos tendinosos previos (ficha del ciprofloxacino, FDA). Hay un segundo mecanismo, metabólico: algunos corticoides se metabolizan por la enzima CYP3A4 (ficha técnica de la metilprednisolona) y la FDA clasifica el ciprofloxacino como inhibidor moderado de la CYP3A (listado de la FDA), así que la concentración de metilprednisolona puede aumentar.

Síntomas

Dolor, tumefacción e inflamación del tendón de Aquiles y, con menos frecuencia, de tendones del hombro, la mano o el bíceps, a veces bilateral, que puede llegar a la rotura (fichas del ciprofloxacino). Los síntomas pueden aparecer en las primeras 48 horas de tratamiento con ciprofloxacino e incluso varios meses después de terminarlo (ficha técnica del ciprofloxacino).

Manejo

La ficha técnica del ciprofloxacino indica que debe evitarse el uso concomitante de corticoides por el riesgo de tendinitis y rotura de tendones (ficha técnica del ciprofloxacino). La ficha técnica de la metilprednisolona aconseja además evitar los inhibidores de la CYP3A, salvo que el beneficio supere el riesgo aumentado de reacciones adversas sistémicas del corticoide, y vigilar estas reacciones si se asocian (ficha técnica de la metilprednisolona); la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) clasifica el ciprofloxacino como inhibidor moderado de la CYP3A (listado de la FDA). Por lo general, el ciprofloxacino no se administra a pacientes con antecedentes de trastornos tendinosos relacionados con quinolonas (ficha técnica del ciprofloxacino). Se advierte al paciente de los síntomas: ante el primer signo de tendinitis, como tumefacción dolorosa o inflamación, se suspende de inmediato el ciprofloxacino, se inmoviliza la extremidad afectada y no se usan corticoides si hay signos de tendinopatía (ficha técnica del ciprofloxacino).

Mecanismo

La metilprednisolona se metaboliza en el hígado por la CYP3A4 y la claritromicina inhibe esta enzima. Con la claritromicina se ha observado un aumento considerable de la concentración plasmática de metilprednisolona (ficha técnica de la metilprednisolona). Una concentración más alta aumenta el riesgo de reacciones adversas sistémicas de los corticoides (ficha técnica de la metilprednisolona).

Síntomas

Cara de luna, obesidad central, estrías abdominales, hipertensión e hiperglucemia (síndrome de Cushing). Con la asociación prolongada y la retirada brusca, riesgo de insuficiencia suprarrenal con hipotensión y debilidad.

Manejo

Se evita la asociación salvo que el beneficio supere el riesgo de reacciones adversas sistémicas de los corticoides: la ficha técnica de la metilprednisolona fija esta regla para todos los inhibidores de la CYP3A4 y cita aparte la claritromicina como fármaco que aumenta de forma considerable la concentración de metilprednisolona (ficha técnica de la metilprednisolona). Si la asociación es necesaria, durante todo el ciclo de claritromicina se vigila estrechamente al paciente por si aparecen reacciones adversas sistémicas de los corticoides (ficha técnica de la metilprednisolona; ficha técnica de la claritromicina). La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) aconseja ajustar la dosis de metilprednisolona para evitar la toxicidad esteroidea cuando se añaden fármacos que frenan su eliminación (ficha de la metilprednisolona de la FDA).

Mecanismo

El ketoconazol bloquea con fuerza CYP3A4 (principal vía metabólica de la metilprednisolona). La concentración plasmática aumenta entre 2 y 3 veces. Aparece riesgo de síndrome de Cushing iatrogénico y de insuficiencia suprarrenal al retirarlo.

Síntomas

Cara de luna, obesidad central, estrías abdominales, hipertensión e hiperglucemia (síndrome de Cushing). Con asociación prolongada y retirada brusca: riesgo de insuficiencia suprarrenal con hipotensión y debilidad.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Antifúngicos alternativos: terbinafina en dermatofitosis o equinocandinas en micosis sistémicas. Si el ketoconazol es necesario, reducir la metilprednisolona a la mitad.

Mecanismo

El ritonavir es el inhibidor más potente de CYP3A4 disponible (principal vía metabólica de la metilprednisolona). La concentración plasmática aumenta entre 5 y 10 veces. Riesgo elevado de síndrome de Cushing iatrogénico y de insuficiencia suprarrenal grave al retirarlo.

Síntomas

Cara de luna, obesidad central, estrías abdominales, hipertensión e hiperglucemia (síndrome de Cushing). Con asociación prolongada y retirada brusca: riesgo de insuficiencia suprarrenal con hipotensión y debilidad.

Manejo

Conviene evitar la asociación. Como glucocorticoide alternativo: hidrocortisona (menos dependiente de CYP3A4) o vías inhalada/tópica (sin efecto sistémico). Si la metilprednisolona es necesaria, reducir la dosis 5 veces y mantener el ciclo lo más corto posible. Retirar de forma gradual a lo largo de varias semanas por la supresión suprarrenal.

Mecanismo

Similar a amlodipino + prednisolona. La metilprednisolona provoca retención de sodio por efecto mineralocorticoide, reduciendo el efecto antihipertensivo del amlodipino.

Síntomas

Aumento gradual de la tensión 2–4 semanas tras iniciar el glucocorticoide. En insuficiencia cardíaca: edemas y ganancia ponderal.

Manejo

En ciclos cortos no requiere ajuste. En tratamiento sistémico prolongado, aumentar el amlodipino o añadir un diurético (hidroclorotiazida, indapamida) con control tensional cada 2 semanas.

Mecanismo

La metilprednisolona causa retención de sodio y agua por efecto mineralocorticoide, reduciendo el efecto antihipertensivo del betabloqueante.

Síntomas

Aumento gradual de la tensión 2–4 semanas tras iniciar el glucocorticoide. En insuficiencia cardíaca: edemas y ganancia ponderal.

Manejo

En ciclos cortos (hasta 7 días), no requiere ajuste. En tratamiento sistémico prolongado, aumentar el bisoprolol o añadir un diurético (hidroclorotiazida, indapamida) con control tensional cada 2 semanas.