Mirtazapina × Venlafaxina

Ambos fármacos potencian la transmisión serotoninérgica. La venlafaxina inhibe la recaptación de serotonina y noradrenalina; la mirtazapina bloquea los receptores α2 presinápticos y aumenta la neurotransmisión noradrenérgica y serotoninérgica. Juntas elevan el riesgo de síndrome serotoninérgico (fichas de ambos). Las dos fichas recogen notificaciones poscomercialización de prolongación del QT y torsade de pointes, sobre todo en sobredosis o con otros factores de riesgo. En un estudio específico del QT, la mirtazapina a 45 y 75 mg prolongó el QT en una magnitud que no se considera clínicamente relevante (ficha de la FDA de la mirtazapina).

Síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, temblor, mioclonías, hiperreflexia. Manifestaciones autonómicas: sudoración, taquicardia, fiebre. Signos de arritmia: palpitaciones, latidos irregulares, desmayo.

La mirtazapina se añade a la venlafaxina de forma deliberada cuando la depresión no ha respondido, o ha respondido poco, a un antidepresivo. La guía NICE admite esta combinación de fármacos de distinta clase, pero aconseja advertir al paciente de que los efectos adversos pueden aumentar y valorar la consulta con un psiquiatra. Al inicio del tratamiento conjunto y tras cada aumento de dosis se vigila de cerca al paciente (fichas técnicas de ambos). Si aparecen signos de síndrome serotoninérgico, se suspenden de inmediato los dos fármacos y se inicia tratamiento sintomático (fichas de la FDA de ambos). Antes de iniciar la venlafaxina se mide la presión arterial y se controla la hipertensión previa; después la presión se revisa de forma periódica y tras cada aumento de dosis (fichas de la venlafaxina). Con riesgo elevado de arritmia grave o de prolongación del QT, antes de prescribir la venlafaxina se valora la relación beneficio-riesgo (ficha técnica de la venlafaxina). Con enfermedad cardiovascular conocida o antecedentes familiares de QT prolongado, la mirtazapina se prescribe con precaución (fichas de la mirtazapina).