Ritonavir × Tacrolimus

El tacrolimus se elimina casi por completo a través de CYP3A4. El ritonavir es el inhibidor más potente de CYP3A4 del arsenal clínico, y la concentración plasmática puede multiplicarse por 50 o más. La literatura recoge nefrotoxicidad aguda y neurotoxicidad con encefalopatía.

Nefrotoxicidad aguda con aumento de la creatinina y descenso del filtrado glomerular. Aparecen temblor, cefalea, hipertensión arterial, hiperglucemia e hiperpotasemia. En el paciente trasplantado se acelera el deterioro funcional del injerto.

Se evita la asociación siempre que sea posible, como indica la ficha técnica del tacrolimus. Si el ritonavir es imprescindible, la ficha aconseja valorar omitir la dosis de tacrolimus el día en que se inicia el ritonavir. Al día siguiente se reinicia el tacrolimus a una dosis reducida según sus concentraciones en sangre. El valor valle (C0) se mide con frecuencia desde los primeros días y de nuevo tras retirar el ritonavir, y la dosis se ajusta a él. También se vigilan la función renal y el intervalo QT en el ECG. El paciente trasplantado requiere manejo conjunto con trasplante e infectología. Siempre que sea posible, conviene cambiar a una pauta antirretroviral sin ritonavir, por ejemplo basada en dolutegravir o bictegravir.