Изосорбида динитрат × Варденафил

Варденафил и изосорбида динитрат усиливают один и тот же сигнальный путь NO–цГМФ, только с разных концов. Динитрат в организме высвобождает оксид азота и наращивает синтез цГМФ в гладких мышцах сосудов; варденафил блокирует фосфодиэстеразу-5 и тормозит распад того же цГМФ. С двух сторон сразу накапливается цГМФ, и сосудистый тонус падает. Развивается аддитивная вазодилатация вплоть до рефрактерной гипотензии, которая плохо отвечает на инфузию и вазопрессоры, пока действуют оба препарата. В отличие от сублингвального нитроглицерина с его минутами действия, изосорбида динитрат работает часами, а ретард-формы – большую часть суток, поэтому опасное окно растянуто. Инструкция к Левитре относит нитраты и другие донаторы оксида азота к абсолютным противопоказаниям.

Резкое падение артериального давления: головокружение, потемнение в глазах, рефлекторная тахикардия, холодный пот, обморок. У пациентов с ишемической болезнью сердца коллапс перфузионного давления в коронарных артериях грозит инфарктом миокарда. Из-за длительного действия динитрата гипотензия бывает затяжной и возвращается волнами, пока нитрат высвобождается из ретард-формы.

Комбинацию не назначают ни в каком виде. Пациенту, планово принимающему изосорбида динитрат, в том числе ретард-формы, варденафил противопоказан; безопасного интервала для такого сценария инструкции не дают, а после отмены ретард-формы нитрат продолжает действовать часы. После последней дозы варденафила до любого нитрата выдерживают минимум 24 часа: столько же, сколько у силденафила, и вдвое меньше, чем 48 часов у тадалафила. Если приступ стенокардии случился раньше этого срока, динитрат не дают: используют морфин, кислород и неотложную ангиографию; снизить преднагрузку помогает фуросемид. Когда подбирают замену, учитывают вторую особенность варденафила – удлинение интервала QT: с антиаритмиками IA и III класса (хинидин, прокаинамид, амиодарон, соталол) его не сочетают.