Железо (соли для приема внутрь: сульфат, фумарат, глюконат, бисглицинат, полимальтозат)

ГРЛС

Препараты железа. Антианемические средства

АТХ-код: B03AA-IRON-ORAL (Железо для приема внутрь (общая группа солей))

Торговые названия – лекарственные препараты

Сорбифер Дурулес, Мальтофер, Феррум Лек, Тотема, Ферретаб комп., Гемофер пролонгатум

Торговые названия – БАДы

Солгар Хелатное железо, Эвалар Железо хелат, Now Foods Iron Bisglycinate

БАДы не проходят клинических испытаний и не зарегистрированы как лекарственные средства.

Механизм действия

Железо – структурный компонент гема в гемоглобине и миоглобине, кофактор дыхательных ферментов. Всасывается преимущественно в двенадцатиперстной и проксимальной тощей кишке. Всасывание регулируется гепсидином – белком острой фазы, который снижает абсорбцию при воспалении. Двухвалентное железо (Fe²⁺, сульфат, фумарат, бисглицинат) всасывается активнее трехвалентного (Fe³⁺, полимальтозат) у пациентов без воспаления, но трехвалентное вызывает меньше диспепсии.

Показания

Железодефицитная анемия

Первая линия

Пероральные препараты железа – первая линия терапии легкой и умеренной железодефицитной анемии. Стартовая суточная доза элементарного железа 60–100 мг, прием через день по данным РКИ эффективнее ежедневного (меньше гепсидиновый ответ, больше биодоступность). Целевое повышение гемоглобина – 10–20 г/л за 4 недели. Общая продолжительность терапии – 3–6 месяцев после нормализации гемоглобина для восполнения запасов. Эффективность подтвердили в рекомендациях WHO, BSG, Lancet-seminar 2021.

При непереносимости пероральных форм, тяжелой анемии (гемоглобин ниже 70 г/л), воспалительных заболеваниях кишечника, беременности поздних сроков с анемией – переходят на внутривенные препараты.

Минздрав РФ включил пероральные препараты железа в клинические рекомендации «Железодефицитная анемия» (ID 669, 2021) как препарат первой линии.

Источники

Профилактика железодефицита во время беременности

Первая линия

Суточный прием 30–60 мг элементарного железа всем беременным от ранних сроков до родов и 6 недель после – рекомендация WHO для профилактики железодефицитной анемии и акушерских осложнений. Кокрейновский обзор 2015 года (61 РКИ, более 44 000 женщин) подтвердил снижение частоты анемии к сроку беременности на 70 % и низкой массы тела новорожденных на 8 %. Российские клинические рекомендации поддерживают рутинный прием у беременных с ранних сроков.

Минздрав РФ включил препараты железа в протокол ведения нормальной беременности и клинические рекомендации по ЖДА.

Источники

Дефицит железа без анемии

Индивидуальное решение

У пациентов с ферритином ниже 30 мкг/л и клиническими симптомами (усталость, снижение переносимости нагрузок, синдром беспокойных ног) прием железа обоснован. BSG 2021 поддерживает пероральную терапию 4–6 недель с повторным измерением ферритина. У женщин с обильными менструациями и низким ферритином без анемии – частое применение. При уровне ферритина выше 30 мкг/л у симптомных пациентов решение принимают индивидуально с учетом вероятных других причин усталости.

Источники

Хроническая усталость без клинического диагноза

Не рекомендуют

У пациентов с нормальным уровнем ферритина, трансферрина и гемоглобина прием железа при хронической усталости не имеет доказательной базы. Избыточный прием железа без дефицита повышает риск окислительного стресса и усугубления сопутствующих воспалительных процессов. Лечение «железом от усталости» без лабораторной диагностики не рекомендуют ни одни международные гайдлайны.

Источники

Практические заметки

Когда и как принимать

Принимают натощак за 30–60 минут до еды, запивают водой или напитком, содержащим витамин C (усиливает всасывание). Если диспепсия непереносимо выражена – принимают во время еды, но всасывание падает в 2–3 раза. Прием через день в одной дозе (100–200 мг) у небеременных женщин эффективнее ежедневного, по данным РКИ Stoffel 2017.

Титрация дозы

Доза элементарного железа – 60–100 мг в сутки при ежедневном приеме, 100–200 мг через день. 1 таблетка Сорбифера Дурулеса – 100 мг элементарного железа, Мальтофер в сиропе – 10 мг/мл, Тотема в ампуле – 50 мг. При беременности профилактическая доза – 30–60 мг в сутки, лечебная – 100–200 мг в сутки.

Мониторинг

Через 2 недели проверяют ретикулоциты (должны повыситься), через 4 недели – гемоглобин (ожидаемый прирост 10–20 г/л). Если прироста нет, пересматривают диагноз: исключают продолжающееся кровотечение, нарушения всасывания, ошибку в дозе. После нормализации гемоглобина ферритин контролируют каждые 2–3 месяца в течение года – терапию продолжают до ферритина выше 50 мкг/л.

Пища и напитки

Снижают всасывание: кальций (молочные продукты, кальциевые БАД), чай, кофе, цельнозерновые продукты с фитатами, антациды, ингибиторы протонной помпы. Промежуток между приемом железа и этих продуктов – не менее 2 часов. Хинолоны, тетрациклины, левотироксин и леводопа образуют нерастворимые комплексы с железом – промежуток не менее 4 часов.

Частые мифы

Миф: «железо нужно пить всем женщинам для энергии». Факт: при нормальном ферритине железо не дает эффекта на усталость. Неоправданный прием повышает окислительный стресс. Перед покупкой БАДа с железом проверяют ферритин и общий анализ крови.

Миф: «Мальтофер безопаснее Сорбифера потому что трехвалентный». Факт: разница в безопасности при пероральном приеме незначительная. Двухвалентное железо (Сорбифер, Фероградумет) эффективнее в коррекции дефицита, трехвалентное (Мальтофер) меньше раздражает ЖКТ. Выбор – вопрос переносимости.

Миф: «гранатовый сок и гречка поднимают гемоглобин». Факт: пищевое железо из растительных источников (гречка, гранат, яблоки) усваивается хуже, чем из животных (красное мясо, печень, моллюски). При установленной анемии диетическая коррекция – вспомогательная, основное лечение – препараты железа.

Взаимодействие с нутриентами

Кальций

Кальций снижает всасывание железа на 40–60 % при одновременном приеме дозы выше 300 мг. Препараты железа и кальция принимают с разнесением на 2 часа. При длительной терапии обоими макроэлементами планируют прием в разное время суток.

Источник: BSG: British Society of Gastroenterology guidelines for the management of iron deficiency anaemia in adults (2021)

Витамин C (аскорбиновая кислота)

Аскорбиновая кислота в дозе 100–200 мг повышает всасывание двухвалентного железа на 10–15 %, переводя Fe³⁺ в Fe²⁺. Эффект сильнее выражен при одновременном приеме, чем при интервальном. В рекомендациях BSG витамин C – опциональный прием с препаратами железа, обязательным не считают.

Источник: BSG: British Society of Gastroenterology guidelines for the management of iron deficiency anaemia in adults (2021)

Безопасность

Противопоказания

Гемохроматоз и другие перегрузки железом
Гемолитическая, апластическая, сидеробластная анемии
Нарушения всасывания железа (гемосидероз, гемохроматоз)
Переливания крови повторные без контроля ферритина
Гиперчувствительность к компонентам препарата

Серьезные побочные эффекты

Острая передозировка у детей до 6 лет – потенциально смертельно при приеме более 20 мг/кг элементарного железа
Анафилактические реакции при парентеральном введении (не относится к пероральным формам)

Частые побочные эффекты

Тошнота, дискомфорт в эпигастрии
Запор или диарея
Темный цвет стула (нормальное явление, не указывает на кровотечение)
Металлический привкус во рту

Нечастые побочные эффекты

Окрашивание зубов при приеме жидких форм без соломинки (обратимо)
Кожные высыпания, зуд

БеременностьFDA A

Рутинный прием пероральных препаратов железа во время беременности поощряется рекомендациями WHO. Категория A по FDA в рекомендуемых дозах. При выраженной анемии и непереносимости пероральных форм – внутривенные препараты после первого триместра.

Кормление грудью

В грудное молоко проникает в минимальных количествах. Содержание железа в грудном молоке не зависит от потребления матерью в физиологических дозах. Младенцам старше 6 месяцев железо назначают отдельно, независимо от статуса матери.