Острый бактериальный риносинусит
Острое воспаление околоносовых пазух, чаще всего вторичное к ОРВИ. Бактериальная природа подозревается при длительности более 10 дней или вторичном ухудшении.
МКБ-10 J01.94 препарата
Другие названия: Острый синусит, Гайморит, Фронтит
Препараты при этом состоянии
- AАмоксициллинПервая линия · Пенициллины широкого спектра действияАмоксициллин – первая линия при остром бактериальном риносинусите, если решено назначать антибиотик: у взрослых по AAO-HNS 2015 (Амоксициллин с клавуланатом или без него), у детей по AAP 2013 и испанскому консенсусу SEIP/AEPap 2023. Гайдлайны расходятся: IDSA 2012 эмпирически предпочитает Амоксициллин/клавуланат, а NICE NG79 (2017) первым ставит Феноксиметилпенициллин и Амоксициллин не упоминает. Антибиотик обсуждают при симптомах дольше 10 дней без улучшения, при повторном ухудшении после улучшения или при тяжелом начале (лихорадка от 39 °C с гнойным отделяемым или болью в лице 3–4 дня подряд). До этого антибиотик не нужен, по AAO-HNS и NICE допустимы выжидательная тактика и отсроченный рецепт. Польза антибиотика скромная: в обзоре Cochrane 2014 выздоровели или улучшились 91 % на пенициллине или Амоксициллине против 86 % на плацебо, нежелательных явлений было больше. У взрослых стандартная доза 500 мг 3 раза в сутки, курс 5–10 дней по AAO-HNS 2015 (NICE – 5 дней). Формы 875 мг в Испании нет. У детей 45 мг/кг в сутки, при факторах риска 80–90 мг/кг (AAP 2013), курс 10–14 дней по IDSA. Высокодозный Амоксициллин/клавуланат – при доле нечувствительного S. pneumoniae выше 10 %, в возрасте от 65 лет, после недавней госпитализации или антибиотика в последний месяц, при иммуносупрессии. Отек век, нарушение зрения, сильная головная боль или ригидность затылочных мышц требуют срочной очной оценки. По инструкции препарат противопоказан при аллергии на пенициллины и после анафилаксии на другие бета-лактамы. При аллергии AAO-HNS и NICE предлагают Доксициклин. При подозрении на инфекционный мононуклеоз Амоксициллин не дают (сыпь). Возможен колит, связанный с антибиотиками. При беременности применяют, если польза превышает риск. В грудное молоко проходит в малых количествах. Взаимодействия: Метотрексат (растет токсичность), пероральные антикоагулянты (контроль протромбинового времени), Аллопуринол (чаще сыпь).
- AАмоксициллин + Клавулановая кислотаПервая линия · Фиксированная комбинация: аминопенициллин и ингибитор бета-лактамазОстрый бактериальный риносинусит у взрослых и детей, когда есть основания подозревать бактериальную природу (IDSA 2012, AAP 2013): симптомы дольше 10 дней без улучшения, ухудшение после первоначального улучшения или тяжелое начало с температурой ≥39 °C и гнойными выделениями из носа или болью в лице не меньше 3 дней подряд. IDSA 2012 ставит амоксициллин/клавуланат вместо амоксициллина как эмпирическую первую линию у взрослых и детей. AAP 2013 (дети) и AAO-HNS 2015 (взрослые) называют первой линией «амоксициллин с клавуланатом или без», а при неосложненном течении допускают наблюдение без антибиотика. У детей в Испании рамка другая: педиатрический консенсус SEIP/AEPap/SEPEAP/SEORL 2013 и его обновление 2023 считают препаратом выбора амоксициллин, а комбинацию оставляют для отдельных случаев (факторы риска, неудача амоксициллина). По Cochrane 2018 польза антибиотиков при неосложненном риносинусите у взрослых скромная, а нежелательные эффекты чаще. Доза взрослым: 875/125 мг каждые 12 часов 5–7 дней (IDSA 2012, AAO-HNS 2015 – 5–10 дней). По испанской инструкции 875/125 мг 2–3 раза в сутки. Высокую дозу (по амоксициллину 2 г 2 раза в сутки, у детей 90 мг/кг/сут) IDSA 2012 резервирует для факторов риска резистентности: возраст младше 2 или старше 65 лет, детский сад, антибиотик или госпитализация за последний месяц, иммуносупрессия, тяжелое течение. Детям: 45 мг/кг/сут по амоксициллину в 2 приема (IDSA 2012), курс 10–14 дней. В Испании высокую дозу дают суспензией 8:1 (100/12,5 мг/мл). Таблетки 875/125 мг не рекомендованы при тяжелом нарушении функции почек (клиренс креатинина ниже 30 мл/мин). Противопоказания (инструкция AEMPS, раздел 4.3): аллергия на пенициллины, анафилаксия на другие бета-лактамы, желтуха или поражение печени после приема амоксициллина/клавуланата в анамнезе. Возможны холестатический гепатит, диарея вплоть до колита, связанного с C. difficile, сыпь при инфекционном мононуклеозе. Взаимодействия: пероральные антикоагулянты (рост МНО), метотрексат, микофенолат, аллопуринол (чаще сыпь). Беременность (раздел 4.6): применения избегают, если только врач не считает его крайне важным. При лактации у ребенка возможны диарея и кандидоз.
- BЦефдиторена пивоксилВторая линия · Пероральный цефалоспорин III поколенияПрименяют при остром бактериальном риносинусите средней тяжести как альтернативу амоксициллину/клавуланату при непереносимости пенициллинов без анафилактической реакции в анамнезе. Доза 400 мг 2 раза в сутки 5–7 дней. По IDSA 2012 и испанскому консенсусу SEORL 2023 цефдиторен входит в группу второй линии вместе с левофлоксацином и моксифлоксацином. У пациентов без факторов риска антибиотики при остром риносинусите часто избыточны – большинство случаев вирусные и проходят самостоятельно за 7–10 дней.
Маркетинговые заявления без доказательной базы
Препарат продвигают для этих целей вне международных руководств. Каждый пункт ниже разбираем с опорой на AEMPS, FDA, EMA, Cochrane и крупные RCT.
Как читать уровни A–F
Уровень доказательности стоит у пары «препарат + показание», а не у препарата целиком: одно и то же вещество может иметь A при одном состоянии и F при другом.
- AСильные данные – первая или вторая линия в международных руководствах
- BРекомендуют в отдельных ситуациях
- CДанные исследований противоречат друг другу
- DПользу не подтвердили, данных о вреде нет
- FЕсть данные о вреде или риск без пользы