Амоксициллин + Клавулановая кислота

Внебольничная пневмония у взрослых: амбулаторные пациенты с сопутствующими заболеваниями (болезни сердца, легких, печени или почек, диабет, алкогольная зависимость, онкологические заболевания, аспления) и госпитализированные вне ОРИТ. По ATS/IDSA 2019 амоксициллин/клавуланат – вариант первого выбора у амбулаторных пациентов с сопутствующими заболеваниями, обязательно в комбинации с макролидом (азитромицин, кларитромицин) или доксициклином. У амбулаторных пациентов без сопутствующих заболеваний предпочтителен амоксициллин. NICE NG138 (2019) ставит амоксициллин/клавуланат с кларитромицином первым выбором при тяжелой пневмонии. В испанских рекомендациях SEPAR 2020 препарат входит в стартовые схемы амбулаторно и в стационаре вне ОРИТ вместе с макролидом. Доза взрослым: 875/125 мг каждые 12 часов или 500/125 мг каждые 8 часов (ATS/IDSA 2019). По испанской инструкции 875/125 мг 2–3 раза в сутки. Курс не меньше 5 дней и до клинической стабилизации. Повторная оценка через 48–72 часа: если ответа нет – пересмотр диагноза и эскалация. Таблетки 875/125 мг не рекомендованы при тяжелом нарушении функции почек (клиренс креатинина ниже 30 мл/мин). Противопоказания (инструкция AEMPS, раздел 4.3): аллергия на пенициллины, анафилаксия на другие бета-лактамы, желтуха или поражение печени после приема амоксициллина/клавуланата в анамнезе. Возможны холестатический гепатит (чаще у мужчин и пожилых, при длительных курсах, иногда уже после окончания курса), диарея вплоть до колита, связанного с C. difficile, сыпь при инфекционном мононуклеозе. Взаимодействия: пероральные антикоагулянты (рост МНО), метотрексат (рост токсичности), микофенолат (снижение концентрации), аллопуринол (чаще сыпь). У кларитромицина свои взаимодействия через CYP3A4 и риск удлинения QT. Беременность (раздел 4.6): применения избегают, если только врач не считает его крайне важным. При лактации у ребенка возможны диарея и кандидоз.

МКБ-10: J18.9 · МКБ-11: CA40.Z

Обострение ХОБЛ, когда показан антибиотик: усиление гнойности мокроты вместе с ростом одышки или объема мокроты, либо обострение, требующее госпитализации или вентиляции (GOLD, GesEPOC 2021). По GOLD стартовая эмпирическая терапия – аминопенициллин с клавуланатом, макролид или тетрациклин, выбор по местной резистентности. Испанская GesEPOC 2021 ставит амоксициллин/клавуланат первым выбором при легком и среднетяжелом обострении без риска Pseudomonas. NICE NG114 (2018) рамку сужает: первый выбор – амоксициллин, доксициклин или кларитромицин, а амоксициллин/клавуланат – при высоком риске неудачи лечения. По Cochrane 2018 антибиотики у амбулаторных пациентов снижают риск неудачи лечения (ОР 0,72, 95% ДИ 0,56–0,94, низкая достоверность), на смертность не влияют, в ОРИТ эффект большой. Обострение хронического бронхита прямо указано в испанской инструкции (раздел 4.1). Доза взрослым: 875/125 мг каждые 8–12 часов, обычно 5–7 дней (GOLD – 5–7 дней). При факторах риска Pseudomonas (частые курсы антибиотиков, тяжелая обструкция, предыдущий высев) нужен другой препарат. Таблетки 875/125 мг не рекомендованы при клиренсе креатинина ниже 30 мл/мин. Противопоказания (инструкция AEMPS, раздел 4.3): аллергия на пенициллины, анафилаксия на другие бета-лактамы, желтуха или поражение печени после приема препарата в анамнезе. Возможны холестатический гепатит (чаще у пожилых и при длительных курсах) и диарея вплоть до колита C. difficile. Взаимодействия: пероральные антикоагулянты (рост МНО), метотрексат, микофенолат, аллопуринол.

МКБ-10: J44.1 · МКБ-11: CA22.0

Острый бактериальный риносинусит у взрослых и детей, когда есть основания подозревать бактериальную природу (IDSA 2012, AAP 2013): симптомы дольше 10 дней без улучшения, ухудшение после первоначального улучшения или тяжелое начало с температурой ≥39 °C и гнойными выделениями из носа или болью в лице не меньше 3 дней подряд. IDSA 2012 ставит амоксициллин/клавуланат вместо амоксициллина как эмпирическую первую линию у взрослых и детей. AAP 2013 (дети) и AAO-HNS 2015 (взрослые) называют первой линией «амоксициллин с клавуланатом или без», а при неосложненном течении допускают наблюдение без антибиотика. У детей в Испании рамка другая: педиатрический консенсус SEIP/AEPap/SEPEAP/SEORL 2013 и его обновление 2023 считают препаратом выбора амоксициллин, а комбинацию оставляют для отдельных случаев (факторы риска, неудача амоксициллина). По Cochrane 2018 польза антибиотиков при неосложненном риносинусите у взрослых скромная, а нежелательные эффекты чаще. Доза взрослым: 875/125 мг каждые 12 часов 5–7 дней (IDSA 2012, AAO-HNS 2015 – 5–10 дней). По испанской инструкции 875/125 мг 2–3 раза в сутки. Высокую дозу (по амоксициллину 2 г 2 раза в сутки, у детей 90 мг/кг/сут) IDSA 2012 резервирует для факторов риска резистентности: возраст младше 2 или старше 65 лет, детский сад, антибиотик или госпитализация за последний месяц, иммуносупрессия, тяжелое течение. Детям: 45 мг/кг/сут по амоксициллину в 2 приема (IDSA 2012), курс 10–14 дней. В Испании высокую дозу дают суспензией 8:1 (100/12,5 мг/мл). Таблетки 875/125 мг не рекомендованы при тяжелом нарушении функции почек (клиренс креатинина ниже 30 мл/мин). Противопоказания (инструкция AEMPS, раздел 4.3): аллергия на пенициллины, анафилаксия на другие бета-лактамы, желтуха или поражение печени после приема амоксициллина/клавуланата в анамнезе. Возможны холестатический гепатит, диарея вплоть до колита, связанного с C. difficile, сыпь при инфекционном мононуклеозе. Взаимодействия: пероральные антикоагулянты (рост МНО), метотрексат, микофенолат, аллопуринол (чаще сыпь). Беременность (раздел 4.6): применения избегают, если только врач не считает его крайне важным. При лактации у ребенка возможны диарея и кандидоз.

МКБ-10: J01.9 · МКБ-11: CA01

Укус животного или человека с риском инфицирования раны. Амоксициллин/клавуланат – препарат первого выбора и для короткой профилактики, и для лечения уже инфицированной раны: он покрывает Pasteurella, анаэробов полости рта и стафилококки (IDSA SSTI 2014, NICE NG184 2020). Укусы животных прямо указаны в испанской инструкции (раздел 4.1). По IDSA 2014 профилактический курс 3–5 дней нужен при иммуносупрессии, асплении, тяжелой болезни печени, отеке в зоне укуса, ранах средней и тяжелой степени, особенно на кисти и лице, и при ранах с возможным повреждением надкостницы или капсулы сустава. NICE NG184 добавляет укусы человека и глубокие укусы кошки. По Cochrane 2001 профилактика снижала частоту инфекции при укусах кисти и укусах человека, для укусов собаки в целом разницы не показано, поэтому при поверхностной ране низкого риска антибиотик не нужен. Инфицированную рану лечат курсом около 5 дней с повторным осмотром (NICE NG184). Лихорадка, распространение покраснения или вовлечение сустава требуют очной оценки. Доза взрослым: 875/125 мг каждые 12 часов (IDSA 2014). По испанской инструкции 2–3 раза в сутки. Отдельно врач решает вопрос профилактики столбняка и бешенства. Противопоказания (инструкция AEMPS, раздел 4.3): аллергия на пенициллины (по IDSA 2014 альтернатива – доксициклин), анафилаксия на другие бета-лактамы, желтуха или поражение печени после приема препарата в анамнезе. Возможны диарея вплоть до колита C. difficile и холестатический гепатит. Взаимодействия: пероральные антикоагулянты (рост МНО), метотрексат, микофенолат, аллопуринол. Беременность (раздел 4.6): по инструкции препарата избегают, кроме случаев, когда врач считает его незаменимым. При лактации у ребенка возможны диарея и кандидоз.

МКБ-10: T14.1

Острый средний отит у детей, когда показан антибиотик (возраст до 6 месяцев, двусторонний отит у детей младше 2 лет, сильная боль, температура >39 °C, гнойные выделения из уха при перфорации). Амоксициллин/клавуланат здесь не стартовый антибиотик по умолчанию: AAP 2013 и испанский консенсус (SEIP/SEPEAP/SEUP/AEPap 2012, обновление 2023 с участием SEORL-CCC) называют препаратом выбора высокодозный амоксициллин. Комбинацию назначают сразу, если ребенок принимал амоксициллин в последние 30 дней, есть гнойный конъюнктивит или рецидивы без ответа на амоксициллин (AAP 2013), а по испанскому консенсусу 2012 – детям младше 6 месяцев, при тяжелом течении (температура >39 °C или сильная боль) и при семейном анамнезе стойких последствий отита. При неэффективности амоксициллина через 48–72 часа это вторая линия. Клавуланат подавляет бета-лактамазы H. influenzae и M. catarrhalis. На устойчивость пневмококка он не влияет, ее перекрывает высокая доза амоксициллина. В двух плацебо-контролируемых РКИ (Hoberman 2011, Tähtinen 2011) препарат снижал частоту неудач лечения, но диарея и пеленочный дерматит встречались чаще. Доза: 80–90 мг/кг/сут по амоксициллину (AAP 2013 – 90 мг/кг/сут в 2 приема формой 14:1, испанский консенсус – 80 мг/кг/сут). В Испании высокую дозу дают суспензией 8:1 (100/12,5 мг/мл), формы 4:1 для нее не подходят из-за избытка клавуланата. Длительность по AAP 2013: 10 дней детям младше 2 лет и при тяжелом течении, 7 дней в 2–5 лет, 5–7 дней с 6 лет. Испанский консенсус 2023 допускает 5–7 дней при легком неосложненном отите без факторов риска. Противопоказания (инструкция AEMPS, раздел 4.3): аллергия на пенициллины, анафилаксия на другие бета-лактамы, желтуха или поражение печени после приема амоксициллина/клавуланата в анамнезе.

МКБ-10: H66.0 · МКБ-11: AB00