Азитромицин

Механизм

Оба препарата удлиняют интервал QT на электрокардиограмме. Инструкция азитромицина сообщает об удлинении QT и случаях желудочковой тахикардии типа «пируэт» на фоне макролидов, в том числе азитромицина. Инструкция галоперидола сообщает об удлинении QT, желудочковых аритмиях и внезапной смерти; риск выше при высоких дозах, высокой концентрации в крови и при парентеральном введении, особенно внутривенном. Вместе эффекты складываются.

Симптомы

Удлинение интервала QT на электрокардиограмме (ЭКГ) пациент сам не чувствует. Возможны сердцебиение, головокружение, обмороки. Опасное осложнение – желудочковая тахикардия типа «пируэт», которая может закончиться остановкой сердца (инструкция азитромицина). Риск выше у женщин и пожилых, при низком калии или магнии, выраженной брадикардии, болезнях сердца и тяжелой сердечной недостаточности (инструкции азитромицина и галоперидола).

Тактика

Сочетание противопоказано: испанская инструкция галоперидола запрещает его вместе с препаратами, которые удлиняют интервал QT, и прямо называет среди них азитромицин (инструкция галоперидола). Инструкция азитромицина требует осторожности с такими препаратами, включая антипсихотики (инструкция азитромицина), а инструкция азитромицина, утвержденная Управлением по контролю качества лекарств США (FDA), советует взвешивать риск смертельного удлинения QT у пациентов, которые их принимают (инструкция азитромицина FDA). Перед стартом галоперидола снимают электрокардиограмму (ЭКГ), а низкий калий и магний исправляют до начала лечения; при удлинении корригированного интервала QT (QTc) дозу галоперидола снижают, а при QTc выше 500 мс его отменяют (инструкция галоперидола).

Механизм

Оба препарата удлиняют интервал QT на электрокардиограмме (ЭКГ): в инструкции пимозида есть удлинение QT, пируэтная тахикардия, желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков на обычных дозах, в инструкции азитромицина – удлинение QT и пируэтная тахикардия. По американской инструкции пимозида макролиды у людей с удлиненным QT, какое дает и пимозид, в редких случаях сопровождались желудочковыми аритмиями, а после добавления кларитромицина к пимозиду сообщали о двух внезапных смертях. Кинетический вклад азитромицина невелик: его инструкция называет его слабым ингибитором цитохрома P450 и не находит клинически значимого торможения фермента CYP3A4, одного из двух главных путей распада пимозида, но полностью такое торможение не исключает. Азитромицин долго остается в организме: конечный период полувыведения около 68 часов, низкие концентрации держатся и после окончания курса (инструкция азитромицина). Исследований самой пары в инструкциях нет.

Симптомы

Удлинение интервала QT человек сам не чувствует, его видно только на электрокардиограмме (ЭКГ). Опасность в желудочковых аритмиях: пируэтной тахикардии, желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков, вплоть до остановки сердца и внезапной смерти (инструкции пимозида и азитромицина). Приступ аритмии дает сердцебиение, головокружение или обморок. Риск выше у женщин и пожилых, при низком калии или магнии, выраженной брадикардии, аритмиях и тяжелой сердечной недостаточности (инструкции азитромицина и пимозида).

Тактика

Сочетание противопоказано: американская инструкция пимозида называет азитромицин поименно среди макролидов, с которыми пимозид не назначают (инструкция пимозида, Управление по контролю качества лекарств США (FDA)), а испанская противопоказывает пимозид вместе с любыми препаратами, удлиняющими интервал QT, и с антибиотиками-макролидами (инструкция пимозида, Испанское агентство лекарств и медицинских изделий (AEMPS)). Азитромицин входит в группу препаратов, удлиняющих QT, по своей же инструкции, которая описывает удлинение QT и пируэтную тахикардию (инструкция азитромицина, AEMPS). Инструкции азитромицина мягче: испанская требует осторожности с такими препаратами и приводит пимозид как пример, американская велит взвесить пользу и риск (инструкции азитромицина, AEMPS и FDA), но действует самый строгий документ. Если пациенту, который принимает пимозид, нужен антибиотик, азитромицин не назначают. Кларитромицин и эритромицин тоже противопоказаны, а по американской инструкции пимозида с ним нельзя давать еще спарфлоксацин, гатифлоксацин и моксифлоксацин (инструкция пимозида, FDA). Если человек уже принимает оба препарата, один из них отменяют. При любом лечении пимозидом электрокардиограмму (ЭКГ) снимают до старта и повторяют во время лечения, калий и магний держат в норме, а при интервале QT или скорректированном интервале QT (QTc) выше 500 мс пимозид отменяют (инструкции пимозида, AEMPS и FDA).

Механизм

Азитромицин – макролид, и его ficha técnica фиксирует удлинение реполяризации и интервала QT с риском желудочковых аритмий и пируэтной тахикардии. Ficha técnica циталопрама относит к противопоказаниям сам факт лечения препаратом, способным удлинить интервал QT, без перечня исключений.

Симптомы

Удлинение QTc на ЭКГ, сердцебиение, головокружение, обмороки. Крайняя точка – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт» с переходом в фибрилляцию желудочков. Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии, декомпенсированной сердечной недостаточности и у женщин.

Тактика

Пара стоит в противопоказаниях ficha técnica циталопрама, поэтому речь идет о выборе одного препарата, а не о снижении дозы. Короткий курс азитромицина соблазняет оставить все как есть, но инструкция СИОЗС запрета по длительности курса не делает. До старта проверяют калий, магний и QTc, а при их отклонениях антибиотик меняют.

Механизм

Азитромицин – макролид, и его ficha técnica фиксирует удлинение реполяризации и интервала QT с риском желудочковых аритмий и пируэтной тахикардии. Ficha técnica эсциталопрама запрещает сочетать его с любым препаратом, удлиняющим интервал QT: запрет сформулирован общо, а классы в скобках идут примерами.

Симптомы

Удлинение QTc на ЭКГ, сердцебиение, головокружение, обмороки. Крайняя точка – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт» с переходом в фибрилляцию желудочков. Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии, декомпенсированной сердечной недостаточности и у женщин.

Тактика

Пара стоит в противопоказаниях ficha técnica эсциталопрама, поэтому речь идет о выборе одного препарата, а не о снижении дозы. Короткий курс азитромицина соблазняет оставить все как есть, но инструкция СИОЗС запрета по длительности курса не делает. До старта проверяют калий, магний и QTc, а при их отклонениях антибиотик меняют.

Механизм

Аддитивное удлинение QT. Азитромицин в 2013 году получил отдельное предупреждение FDA по риску фатальных желудочковых аритмий, особенно у пациентов с факторами риска. Амиодарон – мощный QT-удлиняющий препарат.

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Клинически: головокружение, обмороки, сердцебиение. В тяжелых случаях развивается полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт» (torsades de pointes) с риском фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти. Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии и ишемической болезни сердца.

Тактика

Сочетание избегают. Альтернатива антибиотика – доксициклин или цефалоспорин. Если азитромицин необходим – ЭКГ до старта и калий, магний в норме.

Механизм

Оба препарата удлиняют интервал QT. Азитромицин, как и другие макролиды, удлиняет реполяризацию сердца и интервал QT, что создает риск аритмии типа «пируэт» (инструкция азитромицина). Инструкция амитриптилина сообщает об удлинении QT и аритмиях при его приеме и относит препараты, удлиняющие QT, к нерекомендуемым сочетаниям: вместе с трициклическими антидепрессантами они повышают вероятность желудочковых аритмий (инструкция амитриптилина).

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Головокружение, обмороки, сердцебиение. В редких случаях – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии и ишемической болезни сердца.

Тактика

Инструкция амитриптилина относит препараты, удлиняющие интервал QT, к нерекомендуемым сочетаниям (инструкция амитриптилина). Азитромицин назначают с осторожностью тем, кто принимает препараты, удлиняющие QT, а также при удлинении QT, низком калии или магнии, выраженной брадикардии, аритмии, тяжелой сердечной недостаточности и пожилым (инструкция азитромицина). Управление по контролю качества лекарств США (FDA) просит для таких пациентов взвешивать риск удлинения QT против пользы азитромицина (инструкция азитромицина FDA). Поэтому сочетания по возможности избегают. Если оно все же нужно, учитывают, что на фоне амитриптилина риск аритмии выше при выраженной брадикардии, декомпенсированной сердечной недостаточности и нарушениях калия и магния (инструкция амитриптилина).

Механизм

Оба препарата удлиняют интервал QT. Дронедарон удлиняет корригированный интервал QT (QTc) примерно на 10 мс (инструкция дронедарона). Инструкция азитромицина сообщает об удлинении QT и случаях желудочковой тахикардии типа «пируэт» на фоне макролидов, в том числе азитромицина. Эффекты складываются, а инструкция дронедарона предупреждает, что нарушения ритма на его фоне возможны при сочетании с препаратами, которые провоцируют аритмии, и при нарушениях калия и магния.

Симптомы

Удлинение интервала QT на электрокардиограмме (ЭКГ) пациент сам не чувствует. Возможны сердцебиение, головокружение, обмороки. Опасное осложнение – желудочковая тахикардия типа «пируэт», которая может закончиться остановкой сердца (инструкция азитромицина). Риск выше у женщин и пожилых, при низком калии или магнии, выраженной брадикардии и тяжелой сердечной недостаточности (инструкция азитромицина).

Тактика

Инструкция дронедарона противопоказывает его с препаратами, которые могут вызвать желудочковую тахикардию типа «пируэт», и называет среди них некоторые макролиды для приема внутрь, например эритромицин; азитромицин в этом перечне прямо не назван (инструкция дронедарона). Инструкция азитромицина требует осторожности у пациентов, которые получают антиаритмики III класса, а к ним относится дронедарон, и у всех, кто принимает препараты, удлиняющие QT (инструкция азитромицина). Инструкция азитромицина, утвержденная Управлением по контролю качества лекарств США (FDA), советует в таких случаях взвешивать риск смертельного удлинения QT (инструкция азитромицина FDA). Если азитромицин все же назначают на фоне дронедарона, дефицит калия и магния исправляют до начала лечения и во время него, электрокардиограмму (ЭКГ) снимают в ходе лечения, а при корригированном интервале QT (QTc) 500 мс и больше дронедарон отменяют (инструкция дронедарона).

Механизм

Колхицин выводят из организма транспортер Р-гликопротеин и фермент CYP3A4 (инструкция колхицина). Азитромицин тормозит Р-гликопротеин и повышает экспозицию колхицина: площадь под кривой концентрации (AUC) растет на 57%, максимальная концентрация – на 22% (инструкция азитромицина). У колхицина узкий терапевтический диапазон, а азитромицин долго остается в организме, поэтому его влияние сохраняется и после окончания курса (инструкция азитромицина).

Симптомы

Профузный понос, рвота, боль в животе – первые признаки токсичности. При длительном сочетании присоединяются мышечная слабость, периферическая нейропатия и панцитопения.

Тактика

За пациентом наблюдают во время курса азитромицина и после его окончания (инструкция азитромицина) и, где это возможно, контролируют концентрацию колхицина в крови (инструкция колхицина). Азитромицин тормозит Р-гликопротеин, а при нарушении функции почек или печени сочетания колхицина с такими препаратами по возможности избегают; если колхицин все же продолжают, его дозу заметно снижают и наблюдают за пациентом особенно тщательно (инструкция колхицина). При тяжелой почечной или печеночной недостаточности колхицин противопоказан сам по себе (инструкция колхицина). Пожилым и при нарушении функции почек суммарная доза колхицина за 4 дня приступа подагры не больше 3 мг (инструкция колхицина). При первых признаках тошноты, рвоты, боли в животе или поноса колхицин прекращают, пациенту нужна неотложная помощь (инструкция колхицина).

Механизм

Оба препарата удлиняют интервал QT. Сертралин удлиняет его в зависимости от концентрации: при дозе вдвое выше максимальной рекомендованной среднее удлинение составило 10 мс (инструкция сертралина Управления по контролю качества лекарств США, FDA). Азитромицин, как и другие макролиды, удлиняет реполяризацию сердца и интервал QT, что создает риск аритмии типа «пируэт» (инструкция азитромицина). При сочетании эффекты складываются.

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Головокружение, обмороки, сердцебиение. В редких случаях – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии и ишемической болезни сердца.

Тактика

Управление по контролю качества лекарств США (FDA) требует избегать сочетания сертралина с препаратами, которые удлиняют интервал QT; среди примеров инструкция называет антибиотики, в том числе макролид эритромицин (инструкция сертралина FDA). Американская инструкция азитромицина просит взвешивать риск удлинения QT, когда препарат назначают пациентам, которые уже принимают такие лекарства (инструкция азитромицина FDA). Европейские инструкции допускают сочетание с осторожностью: азитромицин назначают осторожно при удлинении QT, низком калии или магнии, выраженной брадикардии, аритмии, тяжелой сердечной недостаточности и пожилым, сертралин – при болезнях сердца, низком калии или магнии, удлинении QT у родственников и брадикардии (инструкции азитромицина и сертралина). Поэтому сочетания по возможности избегают, а если азитромицин все же нужен, до старта оценивают эти факторы риска.

Механизм

Оба антибиотика удлиняют интервал QT на электрокардиограмме, и при совместном приеме растет риск нарушений ритма, включая желудочковую тахикардию типа «пируэт» (инструкции азитромицина и ципрофлоксацина).

Симптомы

Удлинение интервала QT на электрокардиограмме (ЭКГ), сердцебиение, головокружение, обмороки. Редко – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт», которая может закончиться остановкой сердца (инструкция азитромицина). Риск выше у пожилых и у женщин, при гипокалиемии и гипомагниемии, брадикардии, сердечной недостаточности и после инфаркта миокарда (инструкции азитромицина и ципрофлоксацина).

Тактика

Сочетания избегают: инструкция ципрофлоксацина, утвержденная Управлением по контролю качества лекарств США (FDA), требует не назначать его вместе с макролидами и другими препаратами, удлиняющими интервал QT (инструкция ципрофлоксацина FDA). Испанские инструкции обоих антибиотиков допускают сочетание только с осторожностью (инструкции азитромицина и ципрофлоксацина). Если без сочетания не обойтись, учитывают, что инструкция FDA требует избегать ципрофлоксацина и при удлиненном интервале QT, некорригированной гипокалиемии или гипомагниемии, сердечной недостаточности, инфаркте миокарда и брадикардии (инструкция ципрофлоксацина FDA). Пожилые пациенты и женщины чувствительнее к удлинению QT (инструкции азитромицина и ципрофлоксацина).

Механизм

Аторвастатин разрушается ферментом CYP3A4 и переносится белком-транспортером P-гликопротеином (инструкция аторвастатина). Азитромицин относится к слабым ингибиторам ферментов цитохрома P450, но полностью исключить торможение CYP3A4 нельзя (инструкция азитромицина). В исследовании азитромицин по 500 мг в сутки 3 дня не менял концентрацию аторвастатина 10 мг в крови (инструкции азитромицина). Но после выхода азитромицина на рынок поступали сообщения о рабдомиолизе у пациентов, которые принимали его вместе со статинами (инструкция азитромицина).

Симптомы

Боль, слабость, судороги или болезненность в мышцах, иногда с недомоганием и температурой. При рабдомиолизе моча темнеет из-за миоглобина, и возникает риск острой почечной недостаточности (инструкции статинов).

Тактика

Сочетание назначают с осторожностью: после выхода азитромицина на рынок поступали сообщения о рабдомиолизе у пациентов, которые принимали его вместе со статинами (инструкция азитромицина). Инструкция аторвастатина, утвержденная Управлением по контролю качества лекарств США (FDA), советует взвесить пользу и риск сочетания аторвастатина с макролидами и следить за признаками поражения мышц, особенно в начале лечения и при повышении дозы любого из препаратов. Пациента просят сразу сообщать о боли, судорогах или слабости в мышцах, особенно с температурой и недомоганием. При таких жалобах определяют креатинкиназу (КК): если она выше 5 верхних границ нормы, аторвастатин отменяют (инструкция аторвастатина).

Механизм

Азитромицин подавляет кишечную микрофлору, синтезирующую витамин K, что повышает международное нормализованное отношение (МНО). Описаны случаи кровотечений.

Симптомы

Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы, черный или дегтеобразный стул. У пожилых и при язвенной болезни в анамнезе риск выше.

Тактика

При коротком курсе азитромицина (3–5 дней) МНО контролируют через 3–5 дней после начала и через 5 дней после окончания антибиотика. При повышении МНО выше целевого диапазона дозу варфарина снижают на 10–20%. Альтернатива антибиотика – цефалоспорин (минимальное влияние на кишечную флору).

Механизм

Аддитивное удлинение интервала QT (венлафаксин удлиняет QT в дозах выше 150 мг).

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Головокружение, обмороки, сердцебиение. В редких случаях – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии и ишемической болезни сердца.

Тактика

При коротком курсе азитромицина (3–5 дней) с дозой венлафаксина ≤150 мг сочетание допустимо. При высоких дозах венлафаксина или сердечно-сосудистой патологии – ЭКГ до старта или альтернатива антибиотика.

Механизм

Азитромицин подавляет белок-переносчик P-гликопротеин (инструкция азитромицина). Дигоксин – субстрат этого белка в кишечнике и почках, и его концентрация в крови может расти (инструкции обоих препаратов). Есть и второй путь: примерно у каждого десятого пациента кишечные бактерии разрушают 40% принятой дозы дигоксина и больше. Некоторые антибиотики подавляют эти бактерии, и кишечник всасывает больше дигоксина (инструкция дигоксина, утвержденная Управлением по контролю качества лекарств США (FDA)). Концентрация растет постепенно, по мере накопления дигоксина.

Симптомы

Тошнота, потеря аппетита, нарушения зрения (желто-зеленые ореолы вокруг источников света), нарушения ритма сердца. У пожилых – спутанность сознания.

Тактика

Концентрацию дигоксина в крови измеряют до начала азитромицина, затем продолжают контроль и снижают дозу дигоксина, если концентрация растет (инструкция дигоксина, утвержденная Управлением по контролю качества лекарств США (FDA)). Во время курса азитромицина и после него следят за состоянием пациента и, возможно, за уровнем дигоксина (инструкция азитромицина). Кровь берут непосредственно перед очередной дозой дигоксина или не раньше чем через 6 часов после последней (инструкция дигоксина FDA). У пожилых, у пациентов с низкой массой тела, сниженной функцией почек или нарушениями электролитов риск интоксикации выше, их контролируют особенно внимательно (инструкция дигоксина FDA).

Механизм

Аддитивное удлинение интервала QT (кветиапин удлиняет QT в высоких дозах).

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Головокружение, обмороки, сердцебиение. В редких случаях – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии и ишемической болезни сердца.

Тактика

При коротком курсе азитромицина (3–5 дней) с дозой кветиапина ≤300 мг сочетание допустимо. У пациентов на высоких дозах кветиапина или при сердечно-сосудистой патологии – ЭКГ до старта или альтернатива антибиотика.

Механизм

Аддитивное удлинение интервала QT.

Симптомы

Удлинение интервала QT на электрокардиограмме, головокружение, обмороки, ощущение частого или неровного сердцебиения. Редко – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт» с риском остановки сердца. Риск выше при гипокалиемии и гипомагниемии, значимой брадикардии, аритмиях, тяжелой сердечной недостаточности, у женщин и пожилых (инструкция азитромицина).

Тактика

Оба препарата удлиняют интервал QT (инструкция азитромицина; инструкция кетоконазола Управления по контролю качества лекарств США, FDA). Азитромицин назначают с осторожностью тем, кто получает другие препараты, удлиняющие QT, а также при удлиненном QT, гипокалиемии, гипомагниемии, значимой брадикардии, аритмиях и тяжелой сердечной недостаточности (инструкция азитромицина). Кетоконазол внутрь в Евросоюзе применяют только при синдроме Кушинга. Его инструкция, утвержденная Европейским агентством по лекарственным средствам (EMA), требует электрокардиограмму (ЭКГ) до старта и в течение первой недели лечения, а если добавляют препарат, удлиняющий QT, – контроль ЭКГ (инструкция кетоконазола, EMA). Врожденное или приобретенное удлинение QT – противопоказание к кетоконазолу (инструкция кетоконазола, EMA). Пациента предупреждают, что об обмороке, головокружении или частом неровном сердцебиении нужно сразу сообщить врачу (инструкция кетоконазола FDA).

Механизм

Двойная макролидная терапия – удвоение QT-эффекта и дублирующая антибактериальная активность без клинического обоснования.

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Головокружение, обмороки, сердцебиение. В редких случаях – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии и ишемической болезни сердца.

Тактика

Сочетание не назначают. Выбирают один макролид: азитромицин при инфекциях верхних дыхательных путей и хламидиозе (короткий курс), кларитромицин при инфекциях H. pylori и атипичной пневмонии. При выборе обращают внимание на профиль взаимодействий (кларитромицин – сильный ингибитор CYP3A4).

Механизм

Антибиотики могут влиять на кишечную абсорбцию метотрексата. Клиническая значимость низкая при ревматологических дозах метотрексата (5–25 мг в неделю).

Симптомы

В большинстве случаев изменений нет. При высоких онкологических дозах метотрексата – риск повышения концентрации с симптомами токсичности (стоматит, диарея, падение лейкоцитов).

Тактика

При ревматологических низких дозах метотрексата сочетание допустимо без коррекции. При онкологических высоких дозах метотрексата – азитромицин избегают, альтернатива антибиотика (цефалоспорин, нитрофурантоин при инфекции мочевых путей).

Механизм

Аддитивное удлинение интервала QT (миртазапин слабо удлиняет QT, особенно в дозах выше 30 мг).

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Головокружение, обмороки, сердцебиение. В редких случаях – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии и ишемической болезни сердца.

Тактика

При коротком курсе азитромицина (3–5 дней) с дозой миртазапина ≤30 мг сочетание допустимо. У пожилых пациентов и при сердечно-сосудистой патологии – ЭКГ до старта или альтернатива антибиотика (доксициклин, цефалоспорин).

Механизм

Азитромицин – слабый блокатор транспортера P-гликопротеина; ривароксабан – субстрат P-гликопротеина. Концентрация ривароксабана в крови может умеренно расти, повышая риск кровотечений.

Симптомы

Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы, черный или дегтеобразный стул. У пожилых и при хронической болезни почек риск выше.

Тактика

При коротком курсе азитромицина (3–5 дней) сочетание допустимо без коррекции дозы. У пожилых пациентов и при клиренсе креатинина ниже 50 мл/мин – контроль признаков кровотечения. Альтернатива антибиотика без P-гликопротеин-эффекта – цефалоспорин, амоксициллин-клавуланат, доксициклин.

Механизм

Розувастатин мало метаболизируется в печени, около 10% дозы, в основном ферментом CYP2C9 (инструкция розувастатина). Азитромицин относится к слабым ингибиторам ферментов цитохрома P450 (инструкция азитромицина). Сведений о росте концентрации розувастатина при этом сочетании нет, но после выхода азитромицина на рынок поступали сообщения о рабдомиолизе у пациентов, которые принимали его вместе со статинами (инструкция азитромицина).

Симптомы

Боль, слабость, судороги или болезненность в мышцах, иногда с недомоганием и температурой. При рабдомиолизе моча темнеет из-за миоглобина, и возникает риск острой почечной недостаточности (инструкции статинов).

Тактика

Сочетание назначают с осторожностью: после выхода азитромицина на рынок поступали сообщения о рабдомиолизе у пациентов, которые принимали его вместе со статинами (инструкция азитромицина). Коррекцию дозы розувастатина документы не предписывают. Пациента просят сразу сообщать о необъяснимой боли, слабости или судорогах в мышцах, особенно с недомоганием или температурой. При таких жалобах определяют креатинкиназу (КК): если она выше 5 верхних границ нормы или мышечные симптомы тяжелые, розувастатин отменяют (инструкция розувастатина).

Механизм

Симвастатин разрушается ферментом CYP3A4. Сильные ингибиторы этого фермента, в том числе эритромицин и кларитромицин, повышают риск миопатии и рабдомиолиза, и с ними симвастатин противопоказан (инструкция симвастатина). Азитромицин в этот список не входит: он относится к слабым ингибиторам ферментов цитохрома P450, хотя полностью исключить торможение CYP3A4 нельзя (инструкция азитромицина). Сведений о росте концентрации симвастатина с азитромицином нет, но после выхода азитромицина на рынок поступали сообщения о рабдомиолизе у пациентов, которые принимали его вместе со статинами (инструкция азитромицина).

Симптомы

Боль, слабость, судороги или болезненность в мышцах, иногда с недомоганием и температурой. При рабдомиолизе моча темнеет из-за миоглобина, и возникает риск острой почечной недостаточности (инструкции статинов).

Тактика

Сочетание назначают с осторожностью: после выхода азитромицина на рынок поступали сообщения о рабдомиолизе у пациентов, которые принимали его вместе со статинами (инструкция азитромицина). Азитромицин не входит в список сильных ингибиторов фермента CYP3A4, с которыми симвастатин противопоказан (инструкция симвастатина). Пациентов, которые начинают симвастатин или повышают его дозу, предупреждают о риске миопатии и просят сразу сообщать о необъяснимой боли, болезненности или слабости в мышцах. При таких жалобах определяют креатинкиназу (КК): если она выше 5 верхних границ нормы, симвастатин отменяют (инструкция симвастатина).

Механизм

Аддитивное удлинение интервала QT (такролимус удлиняет QT на фоне гипомагниемии, частой у пациентов на кальциневрин-ингибиторах).

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Головокружение, обмороки, сердцебиение. В редких случаях – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии и ишемической болезни сердца.

Тактика

При коротком курсе азитромицина у пациента после трансплантации – контроль магния в крови и при необходимости его восполнение. ЭКГ до старта при наличии других QT-удлиняющих препаратов в схеме. Альтернатива антибиотика – цефалоспорин или доксициклин.

Механизм

Азитромицин – слабый блокатор фермента CYP1A2 (теофиллин – субстрат). Концентрация теофиллина в крови может слабо расти. Эффект существенно меньше, чем у эритромицина или кларитромицина.

Симптомы

В большинстве случаев изменений нет. У пациентов с пограничной концентрацией теофиллина – редкие случаи тошноты, тахикардии, бессонницы.

Тактика

При коротком курсе азитромицина (3–5 дней) специальной коррекции не требуется. У пациентов на высокой дозе теофиллина (или с почечной/печеночной недостаточностью) – контроль концентрации теофиллина через 3–5 дней.

Механизм

Аддитивное удлинение интервала QT (трамадол слабо удлиняет QT). Слабый серотонинергический риск (трамадол ингибирует обратный захват серотонина).

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Головокружение, обмороки, сердцебиение. В редких случаях – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии и ишемической болезни сердца.

Тактика

При коротком курсе азитромицина (3–5 дней) у пациентов без сердечно-сосудистой патологии сочетание допустимо. У пациентов с эпилепсией – внимание к снижению порога судорог (трамадол). Альтернатива анальгетика – парацетамол или морфин/оксикодон (без QT-эффекта).

Механизм

Аддитивное удлинение интервала QT – оба препарата удлиняют QTc дозозависимо.

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Головокружение, обмороки, сердцебиение. В редких случаях – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии и ишемической болезни сердца.

Тактика

При коротких курсах обоих препаратов (азитромицин 3–5 дней, флуконазол одна доза при кандидозе) сочетание допустимо. При длительной системной терапии флуконазолом – альтернатива антибиотика (доксициклин, цефалоспорин) или антимикотика (тербинафин, эхинокандины).

Механизм

Аддитивное удлинение интервала QT (флуоксетин слабо удлиняет QT в высоких дозах).

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Головокружение, обмороки, сердцебиение. В редких случаях – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии и ишемической болезни сердца.

Тактика

При коротком курсе азитромицина (3–5 дней) с нормальными уровнями калия и магния сочетание допустимо. У пациентов с сердечно-сосудистой патологией или дозой флуоксетина выше 40 мг – ЭКГ до старта или альтернатива антибиотика (доксициклин, цефалоспорин).

Механизм

Азитромицин минимально влияет на CYP3A4 и не влияет на печеночный метаболизм эстрадиола. Клинически значимого снижения эффективности менопаузальной гормональной терапии не описано.

Симптомы

Симптомы со стороны сочетания обычно отсутствуют. Сохраняются индивидуальные побочные эффекты каждого препарата.

Тактика

Коррекция доз не требуется. У женщин на менопаузальной гормональной терапии азитромицин остается одним из препаратов выбора при инфекциях дыхательных путей.

Механизм

Азитромицин минимально влияет на CYP3A4 (в отличие от кларитромицина и эритромицина). Клинически значимого снижения концентрации этинилэстрадиола не описано.

Симптомы

Симптомы со стороны сочетания обычно отсутствуют. Сохраняются индивидуальные побочные эффекты каждого препарата.

Тактика

Дополнительные меры контрацепции при коротком курсе азитромицина (3–5 дней) не требуются. У женщин на комбинированных оральных контрацептивах при инфекциях верхних дыхательных путей или мочеполовой системы азитромицин остается одним из препаратов выбора.