Азитромицин

Механизм

Азитромицин слабо удлиняет QT, аддитивно с трициклическим антидепрессантом амитриптилином (выраженный QT-удлинитель). Клинически значимая аритмия редка у молодых пациентов без сердечно-сосудистой патологии.

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Головокружение, обмороки, сердцебиение. В редких случаях – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии и ишемической болезни сердца.

Тактика

При коротком курсе азитромицина (3–5 дней) у молодых пациентов сочетание допустимо. У пожилых, при сердечной патологии или гипокалиемии – ЭКГ до старта, альтернатива антибиотика (доксициклин, цефалоспорин) или замена амитриптилина на габапентин/прегабалин при нейропатической боли.

Механизм

Азитромицин подавляет кишечную микрофлору, синтезирующую витамин K, что повышает международное нормализованное отношение (МНО). Описаны случаи кровотечений.

Симптомы

Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы, черный или дегтеобразный стул. У пожилых и при язвенной болезни в анамнезе риск выше.

Тактика

При коротком курсе азитромицина (3–5 дней) МНО контролируют через 3–5 дней после начала и через 5 дней после окончания антибиотика. При повышении МНО выше целевого диапазона дозу варфарина снижают на 10–20%. Альтернатива антибиотика – цефалоспорин (минимальное влияние на кишечную флору).

Механизм

Аддитивное удлинение интервала QT (венлафаксин удлиняет QT в дозах выше 150 мг).

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Головокружение, обмороки, сердцебиение. В редких случаях – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии и ишемической болезни сердца.

Тактика

При коротком курсе азитромицина (3–5 дней) с дозой венлафаксина ≤150 мг сочетание допустимо. При высоких дозах венлафаксина или сердечно-сосудистой патологии – ЭКГ до старта или альтернатива антибиотика.

Механизм

Макролиды подавляют кишечные бактерии Eggerthella lenta, которые инактивируют дигоксин. Концентрация дигоксина в крови растет через несколько дней совместного приема.

Симптомы

Тошнота, потеря аппетита, нарушения зрения (желто-зеленые ореолы вокруг источников света), нарушения ритма сердца. У пожилых – спутанность сознания.

Тактика

При коротком курсе азитромицина (3–5 дней) концентрацию дигоксина в крови контролируют через 5–7 дней. При повышении дозу дигоксина временно снижают. Альтернатива антибиотика без эффекта на кишечную флору – цефалоспорин или доксициклин.

Механизм

Аддитивное удлинение интервала QT (кветиапин удлиняет QT в высоких дозах).

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Головокружение, обмороки, сердцебиение. В редких случаях – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии и ишемической болезни сердца.

Тактика

При коротком курсе азитромицина (3–5 дней) с дозой кветиапина ≤300 мг сочетание допустимо. У пациентов на высоких дозах кветиапина или при сердечно-сосудистой патологии – ЭКГ до старта или альтернатива антибиотика.

Механизм

Аддитивное удлинение интервала QT.

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Головокружение, обмороки, сердцебиение. В редких случаях – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии и ишемической болезни сердца.

Тактика

Сочетание избегают. Альтернатива антимикотика – тербинафин при дерматомикозах или эхинокандины при системных микозах. Альтернатива антибиотика – цефалоспорин или доксициклин (без QT-эффекта).

Механизм

Двойная макролидная терапия – удвоение QT-эффекта и дублирующая антибактериальная активность без клинического обоснования.

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Головокружение, обмороки, сердцебиение. В редких случаях – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии и ишемической болезни сердца.

Тактика

Сочетание не назначают. Выбирают один макролид: азитромицин при инфекциях верхних дыхательных путей и хламидиозе (короткий курс), кларитромицин при инфекциях H. pylori и атипичной пневмонии. При выборе обращают внимание на профиль взаимодействий (кларитромицин – сильный ингибитор CYP3A4).

Механизм

Антибиотики могут влиять на кишечную абсорбцию метотрексата. Клиническая значимость низкая при ревматологических дозах метотрексата (5–25 мг в неделю).

Симптомы

В большинстве случаев изменений нет. При высоких онкологических дозах метотрексата – риск повышения концентрации с симптомами токсичности (стоматит, диарея, падение лейкоцитов).

Тактика

При ревматологических низких дозах метотрексата сочетание допустимо без коррекции. При онкологических высоких дозах метотрексата – азитромицин избегают, альтернатива антибиотика (цефалоспорин, нитрофурантоин при инфекции мочевых путей).

Механизм

Аддитивное удлинение интервала QT (миртазапин слабо удлиняет QT, особенно в дозах выше 30 мг).

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Головокружение, обмороки, сердцебиение. В редких случаях – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии и ишемической болезни сердца.

Тактика

При коротком курсе азитромицина (3–5 дней) с дозой миртазапина ≤30 мг сочетание допустимо. У пожилых пациентов и при сердечно-сосудистой патологии – ЭКГ до старта или альтернатива антибиотика (доксициклин, цефалоспорин).

Механизм

Азитромицин – слабый блокатор транспортера P-гликопротеина; ривароксабан – субстрат P-гликопротеина. Концентрация ривароксабана в крови может умеренно расти, повышая риск кровотечений.

Симптомы

Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы, черный или дегтеобразный стул. У пожилых и при хронической болезни почек риск выше.

Тактика

При коротком курсе азитромицина (3–5 дней) сочетание допустимо без коррекции дозы. У пожилых пациентов и при клиренсе креатинина ниже 50 мл/мин – контроль признаков кровотечения. Альтернатива антибиотика без P-гликопротеин-эффекта – цефалоспорин, амоксициллин-клавуланат, доксициклин.

Механизм

Аддитивное удлинение интервала QT (сертралин минимально удлиняет QT в стандартных дозах, азитромицин – дозозависимо).

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Головокружение, обмороки, сердцебиение. В редких случаях – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии и ишемической болезни сердца.

Тактика

При коротком курсе азитромицина (3–5 дней) с дозой сертралина ≤150 мг сочетание допустимо. У пациентов с сердечно-сосудистой патологией – ЭКГ до старта или альтернатива антибиотика (доксициклин, цефалоспорин).

Механизм

Аддитивное удлинение интервала QT (такролимус удлиняет QT на фоне гипомагниемии, частой у пациентов на кальциневрин-ингибиторах).

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Головокружение, обмороки, сердцебиение. В редких случаях – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии и ишемической болезни сердца.

Тактика

При коротком курсе азитромицина у пациента после трансплантации – контроль магния в крови и при необходимости его восполнение. ЭКГ до старта при наличии других QT-удлиняющих препаратов в схеме. Альтернатива антибиотика – цефалоспорин или доксициклин.

Механизм

Азитромицин – слабый блокатор фермента CYP1A2 (теофиллин – субстрат). Концентрация теофиллина в крови может слабо расти. Эффект существенно меньше, чем у эритромицина или кларитромицина.

Симптомы

В большинстве случаев изменений нет. У пациентов с пограничной концентрацией теофиллина – редкие случаи тошноты, тахикардии, бессонницы.

Тактика

При коротком курсе азитромицина (3–5 дней) специальной коррекции не требуется. У пациентов на высокой дозе теофиллина (или с почечной/печеночной недостаточностью) – контроль концентрации теофиллина через 3–5 дней.

Механизм

Аддитивное удлинение интервала QT (трамадол слабо удлиняет QT). Слабый серотонинергический риск (трамадол ингибирует обратный захват серотонина).

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Головокружение, обмороки, сердцебиение. В редких случаях – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии и ишемической болезни сердца.

Тактика

При коротком курсе азитромицина (3–5 дней) у пациентов без сердечно-сосудистой патологии сочетание допустимо. У пациентов с эпилепсией – внимание к снижению порога судорог (трамадол). Альтернатива анальгетика – парацетамол или морфин/оксикодон (без QT-эффекта).

Механизм

Аддитивное удлинение интервала QT – оба препарата удлиняют QTc дозозависимо.

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Головокружение, обмороки, сердцебиение. В редких случаях – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии и ишемической болезни сердца.

Тактика

При коротких курсах обоих препаратов (азитромицин 3–5 дней, флуконазол одна доза при кандидозе) сочетание допустимо. При длительной системной терапии флуконазолом – альтернатива антибиотика (доксициклин, цефалоспорин) или антимикотика (тербинафин, эхинокандины).

Механизм

Аддитивное удлинение интервала QT (флуоксетин слабо удлиняет QT в высоких дозах).

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Головокружение, обмороки, сердцебиение. В редких случаях – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии и ишемической болезни сердца.

Тактика

При коротком курсе азитромицина (3–5 дней) с нормальными уровнями калия и магния сочетание допустимо. У пациентов с сердечно-сосудистой патологией или дозой флуоксетина выше 40 мг – ЭКГ до старта или альтернатива антибиотика (доксициклин, цефалоспорин).

Механизм

Двойная антибиотикотерапия с аддитивным удлинением интервала QT. Используется при тяжелых инфекциях (например, эмпирическая терапия внебольничной пневмонии у пожилых пациентов с риском атипичной флоры).

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Головокружение, обмороки, сердцебиение. В редких случаях – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии и ишемической болезни сердца.

Тактика

Сочетание оправдано в стационаре по показаниям (тяжелая пневмония, абдоминальный сепсис). ЭКГ до старта и через 2 дня курса. Калий и магний поддерживают в норме. При амбулаторных инфекциях избегают двойной терапии.

Механизм

Оба препарата удлиняют интервал QT. Эсциталопрам – дозозависимо (FDA Lexapro ограничивает дозу 20 мг в сутки), азитромицин – дозозависимо (FDA warning 2013).

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Головокружение, обмороки, сердцебиение. В редких случаях – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии и ишемической болезни сердца.

Тактика

При коротком курсе азитромицина (3–5 дней) с нормальными уровнями калия и магния сочетание допустимо. У пациентов с фибрилляцией предсердий, гипокалиемией или удлиненным QT в анамнезе – альтернатива антибиотика (доксициклин, цефалоспорин).