Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
АТХ-код: N06AB03 (Флуоксетин)
Торговые названия
Прозак, Флуоксетин Канон, Профлузак, Флуоксетин-OBL
Селективно блокирует обратный захват серотонина в пресинаптической мембране. Отличительная черта – длинный период полувыведения: 1-4 дня для самого флуоксетина и 7-15 дней для активного метаболита норфлуоксетина. Благодаря этому пропуск одной дозы почти не влияет на плазменную концентрацию, а синдром отмены при прекращении приема возникает реже, чем у других .
Первая линия
Препарат первой линии при большом депрессивном расстройстве у взрослых. Эффективность подтверждена в многочисленных и метаанализах. Начальная доза 20 мг в сутки, терапевтический эффект развивается через 2-4 недели. Длительный период полувыведения позволяет принимать препарат 1 раз в день. По профилю побочных эффектов сопоставим с .
Первая линия
Единственный с одобрением для лечения нервной булимии. Рекомендуемая доза – 60 мг в сутки, что выше стандартной антидепрессивной дозы. В флуоксетин снижал частоту эпизодов переедания и очищения на 50-67 % по сравнению с плацебо. Эффект не зависит от наличия сопутствующей депрессии.
Первая линия
Препарат первой линии при . Для достижения клинического эффекта обычно нужны дозы выше антидепрессивных – 40-80 мг в сутки. Ответ на терапию развивается медленнее, чем при депрессии: оценивать эффективность стоит не ранее чем через 8-12 недель приема в адекватной дозе.
Препарат продвигают для этих целей вне международных руководств. Каждый пункт ниже разбираем с опорой на AEMPS, FDA, EMA, Cochrane и крупные RCT.
Не рекомендуют
Флуоксетин (Прозак) – антидепрессант группы . Его выписывают при депрессии, тревожных расстройствах, обсессивно-компульсивном расстройстве, булимии, ПМДР (рекомендации 2022, NG222). Для «бодрости», «похудения», «повышения продуктивности» у людей без психиатрического диагноза флуоксетин не работает: клинических исследований такого применения нет. Маркетинговые кампании Прозака 1990-х создали миф «таблетки для счастья», но за ним нет доказательной базы. У препарата серьезные риски: сексуальная дисфункция (часто стойкая после отмены), гипонатриемия, тошнота, головная боль, повышение суицидального риска у молодых взрослых до 24 лет (предупреждение в черной рамке). Если флуоксетин выписали «для бодрости» или «для похудения» – обратитесь за вторым мнением.
Найдено 22 пары. Сортировка от критических к минимальным.
Механизм
Флуоксетин () повышает серотонин в синапсах. Линезолид обратимо ингибирует моноаминоксидазу. Особенность пары: активный метаболит флуоксетина (норфлуоксетин) сохраняется в организме до 5 недель – серотонинергический эффект тянется долго после отмены.
Симптомы
Серотониновый синдром: ажитация, спутанность сознания, тремор, миоклонии, гиперрефлексия, расширение зрачков. Вегетативные проявления: профузная потливость, тахикардия, артериальная гипертензия, лихорадка выше 38,5 °C. В тяжелых случаях развиваются судороги, рабдомиолиз, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, летальный исход. Первые признаки появляются через несколько часов после совместного приема.
Тактика
Сочетание не назначают. Флуоксетин отменяют минимум за 5 недель до планового старта линезолида. При острой необходимости антибиотика – ванкомицин, даптомицин. Если линезолид все же назначен, пациента наблюдают на признаки серотонинового синдрома весь период плюс 5 недель после отмены флуоксетина.
Источники
Механизм
Метиленовый синий внутривенно блокирует моноаминоксидазу типа А. Флуоксетин и его активный метаболит норфлуоксетин повышают серотонин в синапсах. Норфлуоксетин сохраняется в крови до 5 недель – риск серотонинового синдрома тянется долго после отмены флуоксетина.
Симптомы
Серотониновый синдром: ажитация, спутанность сознания, тремор, миоклонии, гиперрефлексия, расширение зрачков. Вегетативные проявления: профузная потливость, тахикардия, артериальная гипертензия, лихорадка выше 38,5 °C. В тяжелых случаях развиваются судороги, рабдомиолиз, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, летальный исход. Первые признаки появляются через несколько часов после совместного приема.
Тактика
Сочетание избегают. Перед плановым введением метиленового синего флуоксетин отменяют за 5 недель. В экстренной ситуации (метгемоглобинемия) препарат вводят по жизненным показаниям с реанимационным мониторингом и готовностью к ципрогептадину.
Механизм
Транилципромин – необратимый МАО-И. Сочетание с флуоксетином дает серотониновый синдром. AEMPS Parnate Section 4.3.
Симптомы
Гипертермия, миоклонус, тахикардия, гипертензия.
Тактика
Комбинация противопоказана. 5-недельный washout от флуоксетина.
Механизм
Фенелзин необратимо ингибирует МАО, флуоксетин блокирует обратный захват серотонина. Совместный прием дает накопление серотонина в синаптической щели – серотониновый синдром: гипертермия, миоклонус, ажитация, кома. Nardil Section 4 strict contraindication. Требуется washout 5 недель между флуоксетином и фенелзином (длинный T1/2 норфлуоксетина).
Симптомы
В течение часов: ажитация, спутанность сознания, тахикардия, гипертензия, гипертермия, тремор, миоклонус, гиперрефлексия. В тяжелых случаях – судороги, кома, рабдомиолиз, ДВС-синдром.
Тактика
Комбинация противопоказана. Между отменой флуоксетина и стартом фенелзина – 5 недель washout. Между отменой фенелзина и стартом любого – 2 недели (срок ресинтеза МАО).
Механизм
Флуоксетин и его активный метаболит норфлуоксетин умеренно блокируют фермент CYP3A4. Концентрация алпразолама в крови растет на 30–50%, появляется глубокая седация и риск падений у пожилых.
Симптомы
Глубокая седация, заторможенность, нарушение координации. У пожилых – риск падений и переломов. Симптомы появляются через 1–2 недели сочетания.
Тактика
Дозу алпразолама при сочетании снижают на 30–50%. Альтернатива бензодиазепина без CYP3A4-зависимости – лоразепам или оксазепам.
Механизм
Флуоксетин блокирует фермент CYP2D6 (минорный путь выведения амиодарона) и сам по себе незначительно удлиняет QT. Концентрация амиодарона в крови растет, и QT-эффект суммируется. Особенность – длительный период полувыведения флуоксетина и его активного метаболита (норфлуоксетин до 5 недель).
Симптомы
Удлинение интервала QT на ЭКГ. Клинически: головокружение, обмороки, сердцебиение. В тяжелых случаях развивается полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт» (torsades de pointes) с риском фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти. Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии и ишемической болезни сердца.
Тактика
Сочетание избегают. Альтернатива антидепрессанта с минимальным QT-эффектом и без блокады CYP2D6 – миртазапин или агомелатин. После отмены флуоксетина потенциал взаимодействия сохраняется до 5 недель.
Механизм
Двойной механизм. Флуоксетин повышает синаптический серотонин и одновременно мощно блокирует фермент CYP2D6 – путь метаболизма амитриптилина. Концентрация амитриптилина в крови растет в 2–4 раза, и серотонинергическая активность суммируется.
Симптомы
Серотониновый синдром (ажитация, тремор, тахикардия, гипертермия). Антихолинергический эффект амитриптилина усиливается (сухость во рту, запор, задержка мочи, спутанность сознания у пожилых). Удлинение интервала QT.
Тактика
Сочетание избегают. При необходимости совмещения для усиления антидепрессивного эффекта дозу амитриптилина снижают вдвое и контролируют ЭКГ через 2 недели. Альтернатива антидепрессанта – миртазапин или агомелатин (без CYP2D6-зависимости).
Механизм
Флуоксетин () истощает тромбоцитарный пул серотонина и нарушает первичный гемостаз. Аспирин необратимо блокирует тромбоцитарную циклооксигеназу. Совместно риск желудочно-кишечного кровотечения растет примерно вдвое.
Симптомы
Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы, черный стул, кровь в моче. В тяжелых случаях – желудочно-кишечное или внутричерепное кровотечение.
Тактика
Сочетание допустимо при низкой дозе аспирина (75–100 мг как кардиопротекция). Обязательна гастропротекция пантопразолом. Альтернатива антидепрессанта с минимальным влиянием на тромбоциты – миртазапин или агомелатин.
Источники
Механизм
Флуоксетин – мощный блокатор фермента CYP2D6. Уровни активного метаболита бупропиона (гидроксибупропион) растут. Оба препарата снижают порог судорог.
Симптомы
Судороги (генерализованные тонико-клонические или фокальные), ажитация, тремор, бессонница. У пациентов с эпилепсией в анамнезе или нарушениями пищевого поведения риск особенно высок.
Тактика
Сочетание возможно для усиления антидепрессивного эффекта при тщательном мониторинге. Дозы держат на минимуме: флуоксетин 20 мг, бупропион 300 мг в сутки. При эпилепсии или нарушениях пищевого поведения избегают.
Механизм
+ – серотониновый синдром. Дополнительно флуоксетин – мощный блокатор фермента CYP2D6, повышает уровни венлафаксина в крови.
Симптомы
Серотониновый синдром: ажитация, спутанность сознания, тремор, миоклонии, гиперрефлексия. Вегетативные проявления: потливость, тахикардия, лихорадка.
Тактика
Сочетание не назначают. При переключении с флуоксетина на венлафаксин выдерживают паузу не менее 5 недель (из-за норфлуоксетина). При переключении с венлафаксина на флуоксетин – 1 неделя.
Механизм
Флуоксетин блокирует ферменты CYP2D6 (мощно) и CYP3A4 (умеренно). Концентрация дронедарона в крови может расти. Дополнительно аддитивный QT-риск.
Симптомы
Удлинение интервала QT на ЭКГ. Головокружение, обмороки, сердцебиение. В тяжелых случаях – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии и гипомагниемии.
Тактика
Сочетание избегают. Альтернатива антидепрессанта без CYP3A4/CYP2D6-блокады – сертралин или эсциталопрам. Альтернатива антиаритмика – бета-блокатор для контроля частоты.
Механизм
Флуоксетин – мощный блокатор фермента CYP2D6, дулоксетин минорно метаболизируется через CYP2D6. Аддитивная серотонинергическая нагрузка при двойном /-приеме.
Симптомы
Серотониновый синдром: ажитация, спутанность сознания, тремор, миоклонии, гиперрефлексия. Вегетативные проявления: потливость, тахикардия, артериальная гипертензия, лихорадка. Первые признаки появляются через несколько часов после совместного приема.
Тактика
Сочетание не назначают. При переключении с флуоксетина на дулоксетин выдерживают паузу 5 недель (из-за норфлуоксетина); с дулоксетина на флуоксетин – 1 неделя.
Источники
Механизм
Флуоксетин – мощный блокатор фермента CYP2D6, основного пути метаболизма карведилола. Концентрация карведилола в крови растет в 2–3 раза. Появляется выраженная гипотензия и брадикардия.
Симптомы
Брадикардия (пульс ниже 50 в минуту), головокружение, обмороки. На ЭКГ – АВ-блокада I–II степени. У пожилых – риск падений.
Тактика
Дозу карведилола при сочетании снижают вдвое с контролем артериального давления и пульса. Альтернатива бета-блокатора без CYP2D6-зависимости – бисопролол или небиволол. Альтернатива антидепрессанта без CYP2D6-блокады – сертралин или эсциталопрам.
Источники
Механизм
Флуоксетин блокирует фермент CYP2C19, через который клопидогрел превращается в активный метаболит. Концентрация активной формы падает, антиагрегантный эффект ослабевает. Дополнительно флуоксетин истощает тромбоцитарный пул серотонина и нарушает первичный гемостаз.
Симптомы
Двойной риск: ослабление антиагрегантного эффекта (повышение риска тромбозов) и одновременное повышение риска кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Тактика
Альтернатива антидепрессанта – сертралин или эсциталопрам (слабее ингибируют CYP2C19) или миртазапин/агомелатин (минимальный тромбоцитарный эффект). Альтернатива антиагреганта – тикагрелор (не зависит от CYP2C19). Обязательна гастропротекция пантопразолом.
Источники
Механизм
Флуоксетин – мощный блокатор фермента CYP2D6, основного пути метаболизма метопролола. Концентрация метопролола в крови растет в 4–5 раз. Появляется риск выраженной брадикардии, артериальной гипотензии и АВ-блокады.
Симптомы
Брадикардия (пульс ниже 50 в минуту), головокружение, обмороки, ортостатическая гипотензия. У пациентов с сердечной недостаточностью – нарастание одышки и отеков.
Тактика
Дозу метопролола при сочетании снижают в 2–3 раза с контролем пульса и артериального давления. Альтернатива бета-блокатора без CYP2D6-зависимости – бисопролол или карведилол. Альтернатива антидепрессанта без CYP2D6-блокады – сертралин или эсциталопрам.
Механизм
Аддитивный серотонинергический эффект. Миртазапин блокирует 5-HT2/3, но активирует 5-HT1A. При сочетании с мощным описаны случаи серотонинового синдрома, особенно при высоких дозах.
Симптомы
Серотониновый синдром: ажитация, спутанность сознания, тремор, миоклонии, гиперрефлексия. Вегетативные проявления: потливость, тахикардия, лихорадка.
Тактика
Сочетание используют для усиления антидепрессивного эффекта при резистентной депрессии (тактика «California rocket fuel»). Дозы держат на минимуме: флуоксетин 20 мг, миртазапин 30 мг в сутки. Контроль психического статуса в первые недели.
Механизм
Двойной механизм. Флуоксетин () повышает синаптический серотонин; трамадол сам слабо блокирует обратный захват серотонина – вместе серотонинергическая активность суммируется. Дополнительно флуоксетин блокирует фермент CYP2D6 – путь активации трамадола в O-десметилтрамадол, и анальгетический эффект ослабевает.
Симптомы
Серотониновый синдром: ажитация, спутанность сознания, тремор, миоклонии, гиперрефлексия, расширение зрачков. Вегетативные проявления: потливость, тахикардия, артериальная гипертензия, лихорадка. Первые признаки появляются через несколько часов после совместного приема.
Тактика
Сочетание избегают. Для обезболивания у пациента на флуоксетине выбирают парацетамол, нестероидное противовоспалительное или морфин/оксикодон (чистые опиоиды без серотонинергии). Альтернатива антидепрессанта – миртазапин или агомелатин.
Источники
Механизм
Два одновременно. Флуоксетин – мощный блокатор фермента CYP2D6 и слабый CYP2C19, поэтому концентрация циталопрама в крови может расти. Аддитивный риск серотонинового синдрома и удлинения QT.
Симптомы
Серотониновый синдром: ажитация, спутанность сознания, тремор, миоклонии, гиперрефлексия. Вегетативные проявления: потливость, тахикардия, артериальная гипертензия, лихорадка. Первые признаки появляются через несколько часов после совместного приема.
Тактика
Сочетание не назначают. При переключении с флуоксетина на циталопрам выдерживают паузу не менее 5 недель (из-за норфлуоксетина). При переключении с циталопрама на флуоксетин – 2 недели.
Механизм
Два одновременно повышают синаптическую активность серотонина. Особенность – активный метаболит флуоксетина (норфлуоксетин) сохраняется в крови до 5 недель, поэтому риск серотонинового синдрома тянется долго после отмены флуоксетина.
Симптомы
Серотониновый синдром: ажитация, спутанность сознания, тремор, миоклонии, гиперрефлексия, расширение зрачков. Вегетативные проявления: потливость, тахикардия, артериальная гипертензия, лихорадка. Первые признаки появляются через несколько часов после совместного приема.
Тактика
Сочетание не назначают. При переключении с флуоксетина на эсциталопрам выдерживают паузу не менее 5 недель. При переключении с эсциталопрама на флуоксетин достаточно 2 недель.
Механизм
Аддитивное удлинение интервала QT (флуоксетин слабо удлиняет QT в высоких дозах).
Симптомы
Удлинение интервала QT на ЭКГ. Головокружение, обмороки, сердцебиение. В редких случаях – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии и ишемической болезни сердца.
Тактика
При коротком курсе азитромицина (3–5 дней) с нормальными уровнями калия и магния сочетание допустимо. У пациентов с сердечно-сосудистой патологией или дозой флуоксетина выше 40 мг – ЭКГ до старта или альтернатива антибиотика (доксициклин, цефалоспорин).
Механизм
Флуоксетин и его активный метаболит норфлуоксетин умеренно блокируют фермент CYP3A4 – основной путь метаболизма амлодипина. Концентрация амлодипина в крови может умеренно расти. У пожилых пациентов – аддитивная артериальная гипотензия.
Симптомы
Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений.
Тактика
Сочетание допустимо у большинства пациентов без коррекции дозы. У пожилых – контроль артериального давления и появления симптомов гипотензии через 2 недели после старта.
Механизм
Флуоксетин, как и другие , нарушает первичный гемостаз через подавление обратного захвата серотонина тромбоцитами. Аддитивно с апиксабаном повышает риск гастроинтестинальных кровотечений.
Симптомы
Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы, черный или дегтеобразный стул, кровь в моче. Риск выше у пожилых, при язвенной болезни в анамнезе и хронической болезни почек.
Тактика
Сочетание допустимо. У пациентов старше 65 лет и при язвенной болезни в анамнезе – пантопразол 20 мг в сутки. Длинный период полувыведения флуоксетина и активного метаболита норфлуоксетина (4–6 дней) сохраняет риск кровотечений еще 4–6 недель после отмены.
Откроется чекер. Первым добавлен этот препарат – дальше выберите второй из вашей схемы.
Прямые ссылки на инструкции от регуляторов. Открываются в новой вкладке.
Boxed warning – внимание
Антидепрессанты повышают риск суицидальных мыслей и поведения у детей, подростков и молодых взрослых до 25 лет. Мониторинг суицидальности обязателен в первые недели терапии и при изменении дозы.
Категория C по FDA. Применение в третьем триместре связано с риском неонатальной адаптации – респираторный дистресс, раздражительность, тремор у новорожденного. Решение о приеме во время беременности принимают, взвешивая риск нелеченной депрессии для матери и плода.
Проникает в грудное молоко. Флуоксетин и норфлуоксетин обнаруживают в сыворотке младенца. По данным LactMed, предпочтительны СИОЗС с более коротким периодом полувыведения – сертралин, пароксетин.
Это справочные данные для информирования, не клиническое решение. Назначения и отмены кормления обсудите с лечащим врачом или IBCLC-консультантом.
Флуоксетин рассматривают для следующих показаний с разной доказательностью: Обсессивно-компульсивное расстройство (уровень доказательности A), Нервная булимия (уровень доказательности A), Большое депрессивное расстройство (уровень доказательности A). Полную матрицу показаний с дозировками и источниками смотрите на этой странице выше.
Частые побочные эффекты Флуоксетин (≥ 1 из 100): Тошнота, диарея, Головная боль, Бессонница, тревожность, Сексуальная дисфункция – снижение либидо, аноргазмия, Снижение аппетита, Тремор. Полный перечень с редкими и серьезными реакциями смотрите в разделе «Безопасность».
FDA-категория C. Категория C по FDA. Применение в третьем триместре связано с риском неонатальной адаптации – респираторный дистресс, раздражительность, тремор у новорожденного. Решение о приеме во время беременности принимают, взвешивая риск нелеченной депрессии для матери и плода.
Проникает в грудное молоко. Флуоксетин и норфлуоксетин обнаруживают в сыворотке младенца. По данным LactMed, предпочтительны СИОЗС с более коротким периодом полувыведения – сертралин, пароксетин.
Флуоксетин противопоказан при следующих состояниях: Одновременный прием ингибиторов МАО или менее 14 дней после их отмены; Одновременный прием тиоридазина или пимозида; Гиперчувствительность к флуоксетину. Полный список в разделе «Безопасность».
Антидепрессанты повышают риск суицидальных мыслей и поведения у детей, подростков и молодых взрослых до 25 лет. Мониторинг суицидальности обязателен в первые недели терапии и при изменении дозы.