Клопидогрел

Механизм

Апиксабан напрямую ингибирует фактор Ха, клопидогрел блокирует тромбоцитарный рецептор P2Y12. Два разных механизма антитромботического действия суммируются.

Симптомы

Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы, кровь в моче или стуле, обильные менструации. В тяжелых случаях – желудочно-кишечное или внутричерепное кровотечение. Риск выше у пациентов старше 65 лет и при язвенной болезни в анамнезе.

Тактика

Двойную терапию применяют после острого коронарного синдрома или стентирования у пациента с фибрилляцией предсердий, обычно не дольше 1–6 месяцев. Дозу апиксабана выбирают в соответствии с возрастом, массой тела и функцией почек. Обязательна гастропротекция пантопразолом.

Механизм

Варфарин блокирует синтез витамин K-зависимых факторов свертывания, клопидогрел подавляет агрегацию тромбоцитов через рецептор P2Y12. Два разных механизма антитромботического действия суммируются.

Симптомы

Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы, кровь в моче или стуле, обильные менструации. В тяжелых случаях – желудочно-кишечное или внутричерепное кровотечение. Риск выше у пациентов старше 65 лет и при язвенной болезни в анамнезе.

Тактика

Сочетание оправдано только при четких показаниях. Длительность двойной терапии ограничивают 1–6 месяцами в зависимости от риска. МНО держат на нижней границе целевого диапазона (2,0–2,5), обязательна гастропротекция пантопразолом.

Механизм

Варфарин блокирует синтез витамин K-зависимых факторов свертывания, клопидогрел подавляет агрегацию тромбоцитов через рецептор P2Y12. Два разных механизма антитромботического действия суммируются.

Симптомы

Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы, кровь в моче или стуле, обильные менструации. В тяжелых случаях – желудочно-кишечное или внутричерепное кровотечение. Риск выше у пациентов старше 65 лет и при язвенной болезни в анамнезе.

Тактика

Сочетание оправдано только при четких показаниях (например, фибрилляция предсердий плюс коронарный стент). Длительность двойной терапии ограничивают 1–6 месяцами в зависимости от риска. МНО держат на нижней границе целевого диапазона (2,0–2,5), обязательна гастропротекция пантопразолом.

Механизм

Клопидогрел сам по себе не активен. Чтобы стать антиагрегантом, он должен превратиться в печени в активный метаболит через фермент CYP2C19. Омепразол сильно блокирует именно этот фермент: концентрация активной формы клопидогрела в крови падает на 45%, и кровь хуже «разжижается». FDA выпустило отдельное предупреждение об этой паре в 2009 году.

Симптомы

Симптомов как таковых пациент не чувствует – антиагрегантный эффект ослабевает скрытно. На фоне сочетания повышается риск повторного инфаркта миокарда, тромбоза стента и инсульта у пациентов после стентирования или с острым коронарным синдромом.

Тактика

Омепразол заменяют на пантопразол – он почти не влияет на CYP2C19. Альтернатива среди других ингибиторов протонной помпы: рабепразол. Если ингибитор протонной помпы не обязателен, обсуждают переход на фамотидин (H2-блокатор, на CYP2C19 не действует) или временную отмену кислотоснижающей терапии.

Механизм

Клопидогрел блокирует тромбоцитарный рецептор P2Y12, ривароксабан напрямую ингибирует фактор Ха. Два разных механизма антитромботического действия суммируются, риск крупных кровотечений возрастает примерно вдвое.

Симптомы

Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы, кровь в моче или стуле, обильные менструации. В тяжелых случаях – желудочно-кишечное или внутричерепное кровотечение. Риск выше у пациентов старше 65 лет и при язвенной болезни в анамнезе.

Тактика

Двойную терапию применяют после острого коронарного синдрома или стентирования у пациента с фибрилляцией предсердий, обычно не дольше 1–6 месяцев. Дозу ривароксабана подбирают по возрасту и функции почек. Обязательна гастропротекция пантопразолом.

Механизм

Ритонавир блокирует ферменты CYP3A4 и CYP2C19, через которые клопидогрел превращается в активный метаболит. Активный метаболит не образуется – антиагрегантный эффект теряется. Дополнительно ритонавир индуцирует глюкуронидирование, что также снижает активность клопидогрела.

Симптомы

Симптомов пациент не чувствует – антиагрегантный эффект ослабевает скрытно. У пациентов с коронарным стентом или после острого коронарного синдрома – риск повторного инфаркта миокарда, тромбоза стента и ишемического инсульта.

Тактика

Сочетание избегают. Альтернатива антиагреганта – тикагрелор (не требует активации через CYP2C19). При невозможности тикагрелора – празугрел (требует активации, но через другой путь) с осторожностью.

Механизм

Клопидогрел – пролекарство, активируется ферментом CYP2C19. Флувоксамин – мощный блокатор CYP2C19. Активный метаболит клопидогрела не образуется, антиагрегантный эффект теряется.

Симптомы

Симптомов пациент не чувствует – антиагрегантный эффект ослабевает скрытно. На фоне сочетания повышается риск повторного инфаркта миокарда, тромбоза стента и инсульта.

Тактика

Сочетание не назначают. Альтернатива антидепрессанта без CYP2C19-эффекта – сертралин или эсциталопрам (умеренный эффект, но слабее) или миртазапин/агомелатин (без эффекта). Альтернатива антиагреганта – тикагрелор (не зависит от CYP2C19).

Механизм

Флуконазол блокирует фермент CYP2C19 – ключевой путь превращения клопидогрела в активный метаболит. Концентрация активной формы падает на 25–50%, и антиагрегантный эффект ослабевает.

Симптомы

Симптомов пациент не чувствует – антиагрегантный эффект ослабевает скрытно. Растет риск повторных коронарных событий и тромбоза стента.

Тактика

При коротком курсе флуконазола эффект клинически малозначим. При длительной системной терапии (более 14 дней) альтернатива клопидогрела – тикагрелор (антиагрегант, не зависит от CYP2C19). Альтернатива противогрибковой терапии – эхинокандины при системных микозах.

Механизм

Флуоксетин блокирует фермент CYP2C19, через который клопидогрел превращается в активный метаболит. Концентрация активной формы падает, антиагрегантный эффект ослабевает. Дополнительно флуоксетин истощает тромбоцитарный пул серотонина и нарушает первичный гемостаз.

Симптомы

Двойной риск: ослабление антиагрегантного эффекта (повышение риска тромбозов) и одновременное повышение риска кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Тактика

Альтернатива антидепрессанта – сертралин или эсциталопрам (слабее ингибируют CYP2C19) или миртазапин/агомелатин (минимальный тромбоцитарный эффект). Альтернатива антиагреганта – тикагрелор (не зависит от CYP2C19). Обязательна гастропротекция пантопразолом.

Механизм

Эзомепразол блокирует фермент CYP2C19 – ключевой путь превращения клопидогрела в активный метаболит. Концентрация активной формы клопидогрела в крови падает примерно на 35%, и антиагрегантный эффект ослабевает.

Симптомы

Симптомов пациент не чувствует – антиагрегантный эффект ослабевает скрытно. На фоне сочетания повышается риск повторного инфаркта миокарда и тромбоза стента у пациентов после стентирования или с острым коронарным синдромом.

Тактика

Эзомепразол заменяют на пантопразол (минимальное влияние на CYP2C19). Альтернатива среди ингибиторов протонной помпы – рабепразол. Если ингибитор не обязателен – переход на фамотидин (H2-блокатор) или временная отмена кислотоснижающей терапии.