Сертралин

Механизм

Оба препарата удлиняют интервал QT. Амиодарон – мощно (через блокаду калиевых каналов IKr), сертралин – дозозависимо и слабее. Эффекты суммируются, особенно при высоких дозах сертралина (>100 мг в сутки) и факторах риска: гипокалиемия, женский пол, пожилой возраст.

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Клинически: головокружение, обмороки, сердцебиение. В тяжелых случаях развивается полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт» (torsades de pointes) с риском фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти. Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии и ишемической болезни сердца.

Тактика

Сочетание допустимо при низких дозах сертралина (≤100 мг в сутки) и нормальных уровнях калия и магния. ЭКГ снимают до старта и через 2 недели. Альтернатива антидепрессанта с минимальным QT-эффектом – миртазапин или агомелатин.

Механизм

Двойной риск. Сертралин блокирует фермент CYP2D6 – путь метаболизма амитриптилина, и концентрация амитриптилина в крови растет в 2–4 раза. Дополнительно оба препарата серотонинергичны.

Симптомы

Серотониновый синдром (ажитация, тремор, тахикардия). Антихолинергический эффект амитриптилина (сухость во рту, запор, спутанность сознания у пожилых). Удлинение интервала QT.

Тактика

При необходимости совмещения для усиления антидепрессивного эффекта дозу амитриптилина снижают вдвое и контролируют ЭКГ через 2 недели. Альтернатива – миртазапин или агомелатин (без CYP2D6-зависимости).

Механизм

Сертралин (СИОЗС) истощает тромбоцитарный пул серотонина и нарушает первичный гемостаз. В сочетании с апиксабаном риск кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта вырастает примерно вдвое.

Симптомы

Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы, кровь в моче или стуле, обильные менструации. В тяжелых случаях – желудочно-кишечное или внутричерепное кровотечение. Риск выше у пациентов старше 65 лет и при язвенной болезни в анамнезе.

Тактика

Сочетание допустимо при необходимости антидепрессивной терапии. Целесообразна гастропротекция пантопразолом. Альтернатива антидепрессанта с минимальным влиянием на тромбоциты – миртазапин или агомелатин.

Механизм

Сертралин (СИОЗС) истощает тромбоцитарный пул серотонина и ослабляет агрегацию тромбоцитов. Аспирин необратимо блокирует тромбоцитарную циклооксигеназу. Совместно риск желудочно-кишечного кровотечения растет примерно вдвое.

Симптомы

Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы, черный стул, кровь в моче. В тяжелых случаях – желудочно-кишечное или внутричерепное кровотечение.

Тактика

Сочетание допустимо при низкой дозе аспирина (75–100 мг как кардиопротекция). Обязательна гастропротекция пантопразолом. Альтернатива антидепрессанта с минимальным влиянием на тромбоциты – миртазапин или агомелатин.

Механизм

Аддитивное снижение порога судорог. Сертралин – слабый блокатор фермента CYP2D6, минимальное влияние на бупропион. Реальный риск ограничен пациентами с факторами риска (эпилепсия в анамнезе, нарушения пищевого поведения).

Симптомы

Судороги (генерализованные тонико-клонические или фокальные), ажитация, тремор, бессонница. У пациентов с эпилепсией в анамнезе или нарушениями пищевого поведения риск особенно высок.

Тактика

Сочетание широко используется для усиления антидепрессивного эффекта. При отсутствии факторов риска особых мер не требуется. Дозы стандартные. При эпилепсии или нарушениях пищевого поведения избегают.

Механизм

Сертралин (СИОЗС) блокирует обратный захват серотонина в тромбоциты, и тромбоцитарный пул серотонина истощается. Первичный гемостаз страдает: даже при стабильном МНО риск желудочно-кишечных кровотечений на варфарине вырастает примерно в 2 раза.

Симптомы

Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы, кровь в моче или стуле, обильные менструации. В тяжелых случаях – желудочно-кишечное или внутричерепное кровотечение. Риск выше у пациентов старше 65 лет и при язвенной болезни в анамнезе.

Тактика

Сочетание допустимо. Целесообразна гастропротекция пантопразолом и более частый контроль МНО (каждые 2–4 недели первый месяц). Альтернатива СИОЗС с минимальным влиянием на тромбоциты – миртазапин или агомелатин.

Механизм

СИОЗС (сертралин) + СИОЗСН (венлафаксин) – аддитивная серотонинергическая нагрузка. Сочетание не используют в клинической практике одновременно.

Симптомы

Серотониновый синдром: ажитация, спутанность сознания, тремор, миоклонии, гиперрефлексия. Вегетативные проявления: потливость, тахикардия, артериальная гипертензия, лихорадка. Первые признаки появляются через несколько часов после совместного приема.

Тактика

Сочетание не назначают. При переключении одного антидепрессанта на другой выдерживают паузу 1 неделю. Если требуется усиление эффекта – добавляют миртазапин или агомелатин (другой класс).

Механизм

Сертралин в высоких дозах удлиняет QT, аддитивно с галоперидолом. Дополнительно сертралин слабо блокирует фермент CYP2D6, и концентрация галоперидола может расти.

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Головокружение, обмороки, сердцебиение. В тяжелых случаях – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии и гипомагниемии.

Тактика

Сочетание избегают при дозе сертралина выше 100 мг и парентеральном галоперидоле. Альтернатива антипсихотика с минимальным QT-эффектом – оланзапин или арипипразол. Альтернатива антидепрессанта – миртазапин или агомелатин.

Механизм

Сертралин в высоких дозах (выше 150 мг в сутки) умеренно удлиняет QT. Аддитивно с дронедароном – риск пируэтной тахикардии, особенно у пожилых.

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Головокружение, обмороки, сердцебиение. В тяжелых случаях – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии и гипомагниемии.

Тактика

Сочетание избегают при дозе сертралина выше 100 мг. При низкой дозе (50–100 мг) и нормальных уровнях калия и магния допустимо с ЭКГ-контролем через 2 недели. Альтернатива антидепрессанта – миртазапин или агомелатин.

Механизм

СИОЗС (сертралин) + СИОЗСН (дулоксетин) – аддитивная серотонинергическая нагрузка, риск серотонинового синдрома без терапевтического обоснования.

Симптомы

Серотониновый синдром: ажитация, спутанность сознания, тремор, миоклонии, гиперрефлексия. Вегетативные проявления: потливость, тахикардия, артериальная гипертензия, лихорадка. Первые признаки появляются через несколько часов после совместного приема.

Тактика

Сочетание не назначают. При переключении одного антидепрессанта на другой выдерживают паузу 1 неделю. Для усиления антидепрессивного эффекта – миртазапин или агомелатин.

Механизм

Зверобой содержит гиперицин и гиперфорин – активаторы серотонинергической системы и одновременно сильные индукторы ферментов CYP3A4 и P-гликопротеина. На фоне сертралина (СИОЗС) серотонинергическая активность суммируется, появляется риск серотонинового синдрома.

Симптомы

Серотониновый синдром: ажитация, спутанность сознания, тремор, миоклонии, гиперрефлексия. Вегетативные проявления: потливость, тахикардия, артериальная гипертензия, лихорадка выше 38,5 °C.

Тактика

Сочетание не назначают. Пациента предупреждают, что зверобой – не нейтральная травяная добавка, а активный серотонинергик с десятками лекарственных взаимодействий. После отмены зверобоя CYP3A4-индукция сохраняется еще 1–2 недели.

Механизм

СИОЗС снижают захват серотонина тромбоцитами – нарушается агрегация. С НПВП (антиагрегант + повреждение слизистой ЖКТ) – значимый рост риска желудочно-кишечных кровотечений.

Симптомы

Желудочно-кишечные кровотечения, особенно у пациентов старше 60 лет и при анамнезе язвенной болезни.

Тактика

У пациентов высокого риска – гастропротекция ингибитором протонной помпы. Альтернатива анальгетику – парацетамол.

Механизм

Аугментация СИОЗС миртазапином при резистентной депрессии возможна (тактика «California rocket fuel»). Аддитивный серотонинергический эффект редок, но описаны случаи серотонинового синдрома при высоких дозах обоих.

Симптомы

Серотониновый синдром: ажитация, спутанность сознания, тремор, миоклонии, гиперрефлексия. Вегетативные проявления: потливость, тахикардия, лихорадка.

Тактика

Сочетание используют для усиления антидепрессивного эффекта. Дозы держат на минимуме: сертралин 100 мг, миртазапин 30 мг в сутки. Контроль артериального давления и психического статуса в первые недели.

Механизм

Теоретический риск серотонинового синдрома при сочетании СИОЗС с триптанами. FDA в 2018 году пересмотрела рекомендацию (раньше CONTRA) – клинических случаев серотонинового синдрома при стандартных дозах мало. Тем не менее при первом применении нужен контроль.

Симптомы

Редко – ажитация, тремор, миоклонус. Преимущественно при высоких дозах триптана или сочетании со СИОЗСН.

Тактика

Допустимо при стандартных дозах. Информировать пациента о возможных симптомах.

Механизм

Сертралин (СИОЗС) повышает синаптический серотонин, трамадол сам блокирует обратный захват серотонина и норадреналина. Совместное действие усиливает серотонинергическую передачу. Дополнительно сертралин слабее, чем флуоксетин, но все же блокирует фермент CYP2D6 – путь активации трамадола.

Симптомы

Серотониновый синдром: ажитация, спутанность сознания, тремор, миоклонии, гиперрефлексия, расширение зрачков. Вегетативные проявления: потливость, тахикардия, артериальная гипертензия, лихорадка. Первые признаки появляются через несколько часов после совместного приема.

Тактика

Сочетание избегают. Для обезболивания у пациента на сертралине выбирают парацетамол, нестероидное противовоспалительное или морфин/оксикодон. При необходимости длительного анальгетика – габапентин или прегабалин при нейропатической боли.

Механизм

Два СИОЗС одновременно – серотониновый синдром без терапевтического обоснования. Циталопрам сам удлиняет QT.

Симптомы

Серотониновый синдром: ажитация, спутанность сознания, тремор, миоклонии, гиперрефлексия. Вегетативные проявления: потливость, тахикардия, лихорадка.

Тактика

Сочетание не назначают. При переключении одного СИОЗС на другой выдерживают паузу 1 неделю. Для усиления антидепрессивного эффекта – миртазапин или агомелатин (другой класс).

Механизм

Два СИОЗС одновременно повышают синаптическую активность серотонина. Без дополнительной клинической пользы аддитивный эффект – риск серотонинового синдрома, гипонатриемии и желудочно-кишечного кровотечения.

Симптомы

Серотониновый синдром: ажитация, спутанность сознания, тремор, миоклонии, гиперрефлексия, расширение зрачков. Вегетативные проявления: потливость, тахикардия, артериальная гипертензия, лихорадка. Первые признаки появляются через несколько часов после совместного приема.

Тактика

Сочетание не назначают. При неэффективности одного СИОЗС переходят на другой через 2-недельный перерыв (или 5 недель после флуоксетина). При тяжелой депрессии – монотерапия с дополнением миртазапина или психотерапия.