Нестероидные противовоспалительные препараты
АТХ-код: M01AB05 (Диклофенак)
Торговые названия
Диклофенак-Тева, Вольтарен, Ортофен, Наклофен, Диклак
Неселективный ингибитор циклооксигеназы, при этом действует на ЦОГ-2 сильнее, чем ибупрофен. Мощный противовоспалительный эффект за счет подавления синтеза простагландинов и торможения миграции лейкоцитов в очаг воспаления. Анальгетическое действие наступает через 20-30 минут после приема внутрь. Выпускают в формах для приема внутрь, ректальных, внутримышечных инъекций и наружного применения.
Первая линия
Диклофенак 50 мг 2-3 раза в сутки или 75 мг 2 раза в сутки – одно из наиболее эффективных при боли разного генеза. Максимальная суточная доза 150 мг. По анальгетической активности превосходит . Короткий курс – до 5-7 дней. При необходимости длительного приема оценивают сердечно-сосудистый и гастроинтестинальный риск.
Первая линия
При остеоартрите OA 2022 рекомендуют начинать с топических – гель диклофенака наносят на пораженный сустав 3-4 раза в день. Топическая форма обеспечивает местный эффект при минимальной системной экспозиции. Пероральный диклофенак назначают, если топическая терапия недостаточна. Из-за высокого сердечно-сосудистого риска предпочитают короткие курсы.
Первая линия
Диклофенак – препарат первой линии при почечной колике. Вводят внутримышечно 75 мг или ректально 100 мг. Эффективность сопоставима с наркотическими анальгетиками, при этом реже вызывает тошноту и рвоту. Кокрейновский обзор 2015 подтвердил преимущество перед спазмолитиками при почечной колике.
Дополнение к терапии
Диклофенак применяют как симптоматическое средство при ревматоидном артрите для уменьшения боли и скованности. не влияют на прогрессирование заболевания – базисная терапия (метотрексат и др.) обязательна. Назначают в минимальной эффективной дозе на период обострения.
Препарат продвигают для этих целей вне международных руководств. Каждый пункт ниже разбираем с опорой на AEMPS, FDA, EMA, Cochrane и крупные RCT.
Не рекомендуют
Диклофенак – нестероидный противовоспалительный препарат (). Его выписывают при остеоартрите, ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилите и при острой боли (Ficha Técnica AEMPS). В anti-aging-кругах диклофенак продвигают как «противовозрастной» препарат для подавления низкоуровневого воспаления у здоровых, ссылаясь на старые работы про связь воспаления и старения. Регулярный прием диклофенака у людей без подтвержденного воспалительного заболевания не оправдан: метаанализ Bhala 2013 (CNT collaboration, более 350 000 пациентов) показал, что диклофенак увеличивает риск сердечно-сосудистых событий на 40% по сравнению с плацебо – больше, чем большинство других НПВС. Регулярный прием также повышает риск желудочно-кишечных кровотечений и острого повреждения почек. Если диклофенак выписали для постоянного приема «при воспалении старения» – обратитесь за вторым мнением.
Найдено 15 пар. Сортировка от критических к минимальным.
Механизм
Кеторолак и диклофенак – оба нестероидные противовоспалительные. Совместный прием суммирует риски: желудочно-кишечное кровотечение, острая почечная недостаточность, повышение артериального давления. Toradol Section 4.3 поименно включает другие в список противопоказаний.
Симптомы
Черный или дегтеобразный стул (мелена), рвота с примесью крови или «кофейной гущи», боль в эпигастрии. Возможны острая почечная недостаточность и подъем артериального давления. У пациентов старше 65 лет и с язвенной болезнью в анамнезе риск кровотечения многократно выше.
Тактика
Сочетание не назначают. Для адекватной анальгезии выбирают один в монотерапии (по эффективности диклофенак или кеторолак короткими курсами с гастропротекцией пантопразолом). Альтернатива – парацетамол плюс опиоид при недостаточной аналгезии.
Источники
Механизм
Апиксабан ингибирует фактор Ха, диклофенак повреждает слизистую желудка и снижает агрегацию тромбоцитов. Дополнительно диклофенак повышает риск сердечно-сосудистых событий, что критично у пациентов с фибрилляцией предсердий.
Симптомы
Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы, кровь в моче или стуле, обильные менструации. В тяжелых случаях – желудочно-кишечное или внутричерепное кровотечение. Риск выше у пациентов старше 65 лет и при язвенной болезни в анамнезе.
Тактика
По возможности избегают. Если диклофенак нужен коротким курсом – минимальная эффективная доза не более 5–7 дней под прикрытием пантопразола. Длительная анальгезия – парацетамол, целекоксиб или топические .
Механизм
Диклофенак подавляет циклооксигеназу-1 в тромбоцитах конкурентно с аспирином и блокирует его доступ к ацетилированию COX-1. При одновременном приеме кардиопротективный эффект аспирина теряется. Аддитивный ульцерогенный эффект двух нестероидных противовоспалительных.
Симптомы
Черный или дегтеобразный стул (мелена), рвота с примесью крови или «кофейной гущи», боль в эпигастрии. У пожилых и при язвенной болезни в анамнезе риск выше многократно.
Тактика
Если пациент принимает аспирин для кардиопротекции – аспирин принимают за 30 минут до или через 8 часов после диклофенака. Альтернатива анальгетика без этой проблемы – парацетамол или селективный ингибитор циклооксигеназы-2 (целекоксиб).
Механизм
Диклофенак (нестероидное противовоспалительное) подавляет агрегацию тромбоцитов, повреждает слизистую желудка и слабо вытесняет варфарин из связи с альбумином. Аддитивный риск желудочно-кишечного кровотечения независимо от международного нормализованного отношения (МНО).
Симптомы
Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы, кровь в моче или стуле, обильные менструации. В тяжелых случаях – желудочно-кишечное или внутричерепное кровотечение. Риск выше у пациентов старше 65 лет и при язвенной болезни в анамнезе.
Тактика
Длительный прием диклофенака на фоне варфарина избегают. Для анальгезии выбирают парацетамол (до 2 г в сутки коротким курсом). При длительной потребности в нестероидном противовоспалительном – селективный ингибитор циклооксигеназы-2 (целекоксиб) под прикрытием пантопразола.
Механизм
Аналогично ибупрофен + лозартан. Диклофенак имеет высокий нефротоксический потенциал среди нестероидных противовоспалительных.
Симптомы
Снижение мочеотделения, рост креатинина и калия в анализе крови, отеки. У пожилых и при хронической болезни почек симптомы появляются раньше.
Тактика
Длительное сочетание избегают. Если диклофенак необходим коротким курсом – минимальная эффективная доза не более 5–7 дней с контролем креатинина. Для длительной анальгезии – парацетамол или целекоксиб.
Механизм
Аналогично напроксен + литий. Нестероидные противовоспалительные снижают почечный клиренс лития через блокаду простагландинов.
Симптомы
Тремор, мышечные подергивания, тошнота, диарея, спутанность сознания, нарушение координации. Симптомы появляются при уровне лития в крови выше 1,2 ммоль/л.
Тактика
Длительное сочетание избегают. Если диклофенак необходим коротким курсом – дозу лития снижают на 25–30%, концентрацию измеряют через 5–7 дней. Для длительной анальгезии – парацетамол.
Механизм
Диклофенак, как и другие НПВП, снижает почечный клиренс метотрексата. При высокодозной терапии – фатальная миелосупрессия и нефротоксичность. При низких дозах – повышение риска цитопении и поражения печени.
Симптомы
Те же что при сочетании с ибупрофеном: мукозит, цитопения, рост креатинина и трансаминаз.
Тактика
Тактика идентична связке метотрексат+ибупрофен. Если пациенту с ревматоидным артритом нужен НПВП – предпочтение парацетамолу либо короткий курс ибупрофена с лабораторным мониторингом.
Механизм
Аналогично ибупрофену – аддитивный риск желудочно-кишечного кровотечения. Диклофенак имеет более высокий ульцерогенный потенциал среди нестероидных противовоспалительных.
Симптомы
Черный или дегтеобразный стул (мелена), рвота с примесью крови или «кофейной гущи», боль в эпигастрии. У пожилых и при язвенной болезни в анамнезе риск выше многократно.
Тактика
Длительное сочетание избегают. Если диклофенак необходим – минимальная эффективная доза не более 5–7 дней с обязательной гастропротекцией пантопразолом. Для длительной анальгезии – парацетамол или целекоксиб.
Механизм
Аддитивный риск желудочно-кишечного кровотечения: антикоагулянт (ривароксабан) + ульцерогенное нестероидное противовоспалительное (диклофенак). Диклофенак дополнительно повышает кардиоваскулярный риск.
Симптомы
Черный или дегтеобразный стул (мелена), рвота с примесью крови или «кофейной гущи», боль в эпигастрии. У пожилых и при язвенной болезни в анамнезе риск выше многократно.
Тактика
Длительное сочетание избегают. Если диклофенак нужен коротким курсом – минимальная эффективная доза не более 5–7 дней с гастропротекцией пантопразолом. Для длительной анальгезии – парацетамол, целекоксиб (меньше -токсичности) или топические нестероидные противовоспалительные.
Механизм
Диклофенак (нестероидное противовоспалительное) подавляет почечный синтез простагландинов, поддерживающих клубочковую перфузию. Такролимус сам по себе нефротоксичен. Аддитивный риск острого повреждения почек у пациентов после трансплантации.
Симптомы
Снижение мочеотделения, рост креатинина в анализе крови, накопление калия. У пациентов после трансплантации почки – ускоренное снижение функции графта.
Тактика
Длительный прием диклофенака на фоне такролимуса избегают. Для анальгезии у пациента после трансплантации выбирают парацетамол (до 2 г в сутки) или короткий курс опиоида. При нейропатической боли – габапентин или прегабалин.
Механизм
Прямого фармакокинетического взаимодействия нет. Аддитивный риск кровотечений у пациентов на одновременной терапии варфарином или амиодароном (последний усиливает антикоагуляцию через подавление CYP2C9).
Симптомы
Боль в эпигастрии, изжога, черный или дегтеобразный стул, кровоточивость десен, синяки. У пожилых и при язвенной болезни в анамнезе риск выше.
Тактика
При коротких курсах диклофенака (3–7 дней) специальной коррекции не требуется. При длительной потребности обсуждают парацетамол до 2 г в сутки, локальные или физиотерапию. На варфарин-амиодарон-режиме НПВС избегают.
Механизм
Нестероидные противовоспалительные ослабляют антигипертензивный эффект амлодипина через подавление простагландинов. Диклофенак дополнительно повышает сердечно-сосудистый риск.
Симптомы
Постепенный рост артериального давления через 1–2 недели приема нестероидного противовоспалительного. У пациентов с хронической болезнью почек – риск задержки жидкости и отеков.
Тактика
Длительный прием диклофенака избегают. При остром болевом синдроме – короткий курс (5–7 дней) с гастропротекцией пантопразолом. Для длительной анальгезии – парацетамол, целекоксиб или топические нестероидные противовоспалительные.
Механизм
Нестероидные противовоспалительные снижают антигипертензивный эффект бета-блокатора через подавление почечных простагландинов. Диклофенак – один из самых ульцерогенных с повышенным сердечно-сосудистым риском.
Симптомы
Постепенный рост артериального давления через 1–2 недели приема нестероидного противовоспалительного. У пациентов с хронической болезнью почек – риск задержки жидкости и отеков.
Тактика
Длительный прием диклофенака избегают. При остром болевом синдроме – короткий курс (5–7 дней) с гастропротекцией пантопразолом. Для длительной анальгезии – парацетамол, целекоксиб или топические .
Механизм
Глюкокортикоид плюс – аддитивный риск гастроинтестинальных язв и кровотечений при системном будесониде. Ингаляционный будесонид клинически на риск не влияет.
Симптомы
Боль в эпигастрии, изжога, черный или дегтеобразный стул, кровь в рвоте, синяки. У пожилых, при язвенной болезни в анамнезе и сопутствующих антикоагулянтах риск выше.
Тактика
При системном будесониде диклофенак ограничивают короткими курсами (не более 5–7 дней) с пантопразолом 20 мг в сутки. Для длительной анальгезии – парацетамол до 2 г в сутки или локальные . Ингаляционный будесонид с диклофенаком безопасен. У пожилых и при язвенной болезни в анамнезе риск превышает пользу.
Механизм
Аддитивная нефротоксичность. снижают почечный кровоток через подавление синтеза сосудорасширяющих простагландинов, контраст усиливает осмотическую нагрузку на канальцы. Риск контраст-индуцированного острого повреждения почек растет в 2–3 раза.
Симптомы
Снижение объема мочи, нарастание уровня креатинина, отеки, тошнота. Симптомы развиваются через 24–72 часа после контрастного исследования.
Тактика
За 24–48 часов до планового контрастного исследования диклофенак отменяют, возобновляют через 48 часов после исследования и нормализации креатинина. У пациентов с клиренсом креатинина ниже 60 мл/мин – внутривенная гидратация изотоническим раствором за 6–12 часов до и 6–12 часов после исследования. Альтернатива анальгезии – парацетамол до 3 г в сутки.
Источники
Откроется чекер. Первым добавлен этот препарат – дальше выберите второй из вашей схемы.
Прямые ссылки на инструкции от регуляторов. Открываются в новой вкладке.
Категория C по FDA в первом и втором триместрах. В третьем триместре противопоказан (категория D) – риск преждевременного закрытия артериального протока и маловодия. Избегать после 20-й недели.
Проникает в грудное молоко в малых количествах. Кратковременный прием допустим. При необходимости длительного лечения предпочтителен ибупрофен.
Это справочные данные для информирования, не клиническое решение. Назначения и отмены кормления обсудите с лечащим врачом или IBCLC-консультантом.
Диклофенак рассматривают для следующих показаний с разной доказательностью: Ревматоидный артрит (уровень доказательности A), Почечная колика (уровень доказательности A), Легкая и умеренная боль у взрослых (уровень доказательности A). Полную матрицу показаний с дозировками и источниками смотрите на этой странице выше.
Частые побочные эффекты Диклофенак (≥ 1 из 100): Диспепсия, боль в эпигастрии, тошнота, Головная боль, головокружение, Повышение печеночных трансаминаз, Задержка жидкости, отеки. Полный перечень с редкими и серьезными реакциями смотрите в разделе «Безопасность».
FDA-категория C. Категория C по FDA в первом и втором триместрах. В третьем триместре противопоказан (категория D) – риск преждевременного закрытия артериального протока и маловодия. Избегать после 20-й недели.
Проникает в грудное молоко в малых количествах. Кратковременный прием допустим. При необходимости длительного лечения предпочтителен ибупрофен.
Диклофенак противопоказан при следующих состояниях: Установленная ИБС, перенесенный инфаркт или инсульт; Сердечная недостаточность (NYHA II-IV); Неконтролируемая артериальная гипертензия; Язвенная болезнь в активной фазе или ЖКТ-кровотечение; Тяжелая почечная недостаточность (СКФ менее 30). Полный список в разделе «Безопасность».