целекоксиб

Механизм

Целекоксиб метаболизируется через фермент CYP2C9 – тот же путь, что у S-варфарина (более активной формы). Конкуренция за фермент повышает международное нормализованное отношение (МНО). Дополнительно целекоксиб умеренно повреждает слизистую желудка.

Симптомы

Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы, кровь в моче или стуле, обильные менструации. В тяжелых случаях – желудочно-кишечное или внутричерепное кровотечение. Риск выше у пациентов старше 65 лет и при язвенной болезни в анамнезе.

Тактика

Сочетание допустимо при необходимости длительного нестероидного противовоспалительного. МНО контролируют через 1 и 2 недели после старта целекоксиба, далее ежемесячно. Обязательна гастропротекция пантопразолом.

Механизм

Контрастное вещество (йопромид) и нестероидное противовоспалительное (целекоксиб) – оба нефротоксичны. Снижение почечного кровотока от НПВС усиливает риск контраст-индуцированной нефропатии, особенно при хронической болезни почек.

Симптомы

Снижение мочеотделения, рост креатинина и калия в анализе крови, отеки. У пожилых и при хронической болезни почек симптомы появляются раньше.

Тактика

Целекоксиб отменяют за 48 часов до планового контрастного исследования и возобновляют через 48 часов после при стабильной функции почек. Контраст-протекцию обеспечивают адекватной гидратацией физиологическим раствором.

Механизм

Двойная терапия нестероидными противовоспалительными – аддитивный риск желудочно-кишечного кровотечения, нефротоксичности и сердечно-сосудистых событий. Кеторолак сам по себе ограничен 5 днями применения.

Симптомы

Черный или дегтеобразный стул (мелена), рвота с примесью крови или «кофейной гущи», боль в эпигастрии. У пожилых и при язвенной болезни в анамнезе риск выше многократно.

Тактика

Сочетание не назначают. Один нестероидный противовоспалительный за раз. Для усиления анальгезии добавляют парацетамол или короткий опиоидный курс, не второй нестероидный противовоспалительный.

Механизм

Нестероидные противовоспалительные (включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 как целекоксиб) снижают почечный клиренс лития. Уровень лития в крови растет.

Симптомы

Тремор, мышечные подергивания, тошнота, диарея, спутанность сознания, нарушение координации. Симптомы появляются при уровне лития в крови выше 1,2 ммоль/л.

Тактика

При длительной терапии целекоксибом дозу лития снижают на 25%, концентрацию измеряют через 1 неделю и далее ежемесячно. Альтернатива анальгетика без эффекта на литий – парацетамол.

Механизм

Аналогично эналаприл + целекоксиб. Нестероидные противовоспалительные снижают почечный кровоток, блокатор рецепторов ангиотензина II (лозартан) снижает клубочковое давление. Сочетание – острое повреждение почек.

Симптомы

Снижение мочеотделения, рост креатинина и калия в анализе крови, отеки. У пожилых и при хронической болезни почек симптомы появляются раньше.

Тактика

При длительной терапии целекоксибом креатинин контролируют через 2–4 недели после старта и далее каждые 3 месяца. У пожилых и при хронической болезни почек предпочтительнее парацетамол.

Механизм

Нестероидные противовоспалительные снижают почечный клиренс метотрексата (как селективные, так и неселективные ингибиторы циклооксигеназы).

Симптомы

Язвы в ротовой полости (мукозит), тошнота, диарея, выпадение волос. В анализе крови – падение лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов. В тяжелых случаях – фатальная панцитопения, нефротоксичность.

Тактика

При онкологических дозах метотрексата сочетание не назначают. При ревматологических низких дозах целекоксиб допустим с контролем общего анализа крови и креатинина каждые 1–3 месяца.

Механизм

Целекоксиб (селективный ингибитор циклооксигеназы-2) снижает почечный кровоток через подавление простагландинов. Такролимус сам по себе нефротоксичен. Аддитивный риск острого повреждения почек, особенно у пациентов с пограничной функцией почек.

Симптомы

Снижение мочеотделения, рост креатинина в анализе крови, накопление калия. У пациентов после трансплантации почки – ускоренное снижение функции графта.

Тактика

Длительный прием целекоксиба на фоне такролимуса избегают. Для анальгезии у пациента после трансплантации выбирают парацетамол (до 2 г в сутки) или короткий курс опиоида. При нейропатической боли – габапентин или прегабалин. Креатинин контролируют ежемесячно.

Механизм

Нестероидные противовоспалительные снижают почечный кровоток через блокаду простагландинов. Ингибитор АПФ (эналаприл) расширяет эфферентные артериолы клубочка. Сочетание – острое повреждение почек, особенно у пожилых, при хронической болезни почек и дегидратации.

Симптомы

Снижение мочеотделения, рост креатинина и калия в анализе крови, отеки. У пожилых и при хронической болезни почек симптомы появляются раньше.

Тактика

При длительной терапии целекоксибом креатинин контролируют через 2–4 недели после старта и далее каждые 3 месяца. У пожилых и при хронической болезни почек предпочтительнее парацетамол.