Мелоксикам

Механизм

Кеторолак сильнее прочих НПВС по антиагрегантному и ульцерогенному действию. Его инструкция держит прием аспирина и других НПВС, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, в разделе противопоказаний, а в разделе взаимодействий сказано: с другими НПВС кеторолак не применяют из-за роста тяжелых нежелательных эффектов класса – кровотечения и перфорации желудочно-кишечного тракта, почечного повреждения, кровоточивости из-за подавленной функции тромбоцитов. Обезболивание от добавления второго препарата не улучшается: мишень у них общая – циклооксигеназа.

Симптомы

Черный или дегтеобразный стул, рвота кофейной гущей, боль в эпигастрии, внезапная слабость и бледность из-за анемии. Снижение диуреза и отеки как признак почечного повреждения. У пожилых и при язвенном анамнезе картина начинается прямо с кровотечения, без предшествующей боли.

Тактика

Сочетание снимают: остается один НПВС. При сильной боли это обычно кеторолак коротким курсом в пределах срока из инструкции, а остальное обезболивание закрывают парацетамолом, метамизолом или опиоидом. Гастропротекция ингибитором протонной помпы противопоказание не снимает. После введенного кеторолака второй НПВС не добавляют до конца его действия, а не до следующего планового приема.

Механизм

Апиксабан – прямой ингибитор фактора Xa, мелоксикам блокирует функцию тромбоцитов и повреждает слизистую желудочно-кишечного тракта. Аддитивный риск желудочно-кишечного кровотечения в 2–3 раза.

Симптомы

Черный или дегтеобразный стул (мелена), рвота с примесью крови или «кофейной гущи», боль в эпигастрии. У пожилых и при язвенной болезни в анамнезе риск выше многократно.

Тактика

Длительное сочетание избегают. Если мелоксикам необходим коротким курсом – минимальная эффективная доза не более 5–7 дней с гастропротекцией пантопразолом. Для длительной анальгезии – парацетамол или целекоксиб.

Механизм

Мелоксикам и аспирин – оба нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Вместе они сильнее повреждают слизистую желудка и кишечника, и риск язв и кровотечений растет за счет синергии (инструкции мелоксикама и аспирина 100 мг). В клиническом исследовании, которое приводит Управление по контролю качества лекарств США (FDA) в инструкции мелоксикама, сочетание НПВП с аспирином давало заметно больше желудочно-кишечных осложнений, чем один НПВП. Аспирин к тому же подавляет агрегацию тромбоцитов на несколько дней после приема (инструкция аспирина 100 мг).

Симптомы

Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы, черный или дегтеобразный стул. В тяжелых случаях – желудочно-кишечное кровотечение.

Тактика

Инструкция мелоксикама не рекомендует сочетать его с аспирином в дозе от 500 мг на прием или от 3 г в сутки, а инструкция аспирина 100 мг советует по возможности избегать нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) на фоне аспирина (инструкции мелоксикама и аспирина 100 мг). Управление по контролю качества лекарств США (FDA) в целом не рекомендует сочетать мелоксикам ни с низкими, ни с обезболивающими дозами аспирина из-за риска кровотечения и напоминает, что мелоксикам не заменяет низкие дозы аспирина для защиты сердца (инструкция мелоксикама FDA). Если сочетание с низкой дозой аспирина все же нужно, рассматривают защиту желудка мизопростолом или ингибитором протонной помпы (инструкция мелоксикама). Пациента заранее предупреждают о признаках кровотечения: черный стул, рвота с кровью, боль в животе, слабость, головокружение, холодный пот. При их появлении прием прекращают и срочно показываются врачу (инструкция аспирина 100 мг).

Механизм

Мелоксикам (нестероидное противовоспалительное с преимущественной активностью к циклооксигеназе-2) подавляет агрегацию тромбоцитов меньше, чем неселективные нестероидные противовоспалительные, но все равно повреждает слизистую желудка. На фоне варфарина риск кровотечения умеренно повышается.

Симптомы

Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы, кровь в моче или стуле, обильные менструации. В тяжелых случаях – желудочно-кишечное или внутричерепное кровотечение. Риск выше у пациентов старше 65 лет и при язвенной болезни в анамнезе.

Тактика

При вынужденном применении – минимальная эффективная доза мелоксикама коротким курсом под прикрытием пантопразола. МНО контролируют через 1 неделю. При длительной потребности предпочтительнее целекоксиб или парацетамол.

Механизм

Аналогично йопромид + напроксен. Контраст и нестероидное противовоспалительное – аддитивная нефротоксичность.

Симптомы

Снижение мочеотделения, рост креатинина и калия в анализе крови, отеки. У пожилых и при хронической болезни почек симптомы появляются раньше.

Тактика

Мелоксикам отменяют за 48 часов до планового контрастного исследования и возобновляют через 48 часов после при стабильной функции почек. Альтернатива анальгетика – парацетамол. Контраст-протекцию обеспечивают адекватной гидратацией.

Механизм

Нестероидные противовоспалительные снижают почечный клиренс метотрексата. При высоких онкологических дозах – миелосупрессия и мукозит. При ревматологических низких дозах риск меньше, но контроль необходим.

Симптомы

Стоматит, диарея, падение лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов. В тяжелых случаях – фатальная панцитопения, нефротоксичность.

Тактика

При онкологических дозах метотрексата сочетание не назначают. При ревматологических низких дозах мелоксикам допустим коротким курсом с контролем общего анализа крови и креатинина каждые 1–3 месяца.

Механизм

Прямой пероральный антикоагулянт (ривароксабан) + нестероидное противовоспалительное (мелоксикам) – аддитивный риск ЖКТ-кровотечения через сочетание антикоагуляции, повреждения слизистой и нарушения функции тромбоцитов.

Симптомы

Черный или дегтеобразный стул, рвота с примесью крови, боль в эпигастрии. У пожилых и при язвенной болезни в анамнезе риск выше.

Тактика

Длительное сочетание избегают. Если мелоксикам нужен коротким курсом – минимальная эффективная доза не более 5–7 дней с гастропротекцией пантопразолом. Для длительной анальгезии – парацетамол или целекоксиб.

Механизм

Нестероидное противовоспалительное (мелоксикам) + нефротоксичный ингибитор кальциневрина (такролимус) – аддитивный риск острого повреждения почек у трансплантированных.

Симптомы

Снижение мочеотделения, рост креатинина и калия в анализе крови, отеки. У пожилых и при хронической болезни почек симптомы появляются раньше.

Тактика

Длительное сочетание избегают. Для анальгезии после трансплантации – парацетамол (до 2 г в сутки) или короткий опиоидный курс. При нейропатической боли – габапентин или прегабалин.

Механизм

Нестероидные противовоспалительные антагонизируют антигипертензивный эффект амлодипина через подавление почечной простагландин-зависимой регуляции натрия.

Симптомы

Постепенный рост артериального давления через 1–2 недели приема мелоксикама. У пациентов с хронической болезнью почек – риск задержки жидкости и отеков.

Тактика

При коротком курсе мелоксикама (5–7 дней) контроль артериального давления. При длительной анальгезии – переход на парацетамол или целекоксиб (с гастропротекцией).

Механизм

Нестероидные противовоспалительные снижают антигипертензивный эффект бета-блокатора. Мелоксикам менее ульцерогенен, чем неселективные НПВС (преимущественная активность к циклооксигеназе-2), но почечный эффект сохраняется.

Симптомы

Постепенный рост артериального давления через 1–2 недели приема нестероидного противовоспалительного. У пациентов с хронической болезнью почек – риск задержки жидкости и отеков.

Тактика

При коротком курсе мелоксикама (5–7 дней) контроль артериального давления. При длительной анальгезии – переход на парацетамол или целекоксиб (с гастропротекцией).

Механизм

Печень разрушает мелоксикам в основном ферментом CYP2C9, фермент CYP3A4 участвует меньше. Итраконазол сильно подавляет фермент CYP3A4, однако концентрацию мелоксикама он снижает: в исследовании с 15 мг мелоксикама пиковая концентрация упала на 64%, площадь под кривой концентрации (AUC) – на 37%. Причину в инструкциях не называют. Опасность сочетания в том, что мелоксикам может действовать слабее.

Симптомы

Мелоксикам может слабее снимать боль и воспаление: при обострении артроза, ревматоидном артрите или анкилозирующем спондилите возвращаются или усиливаются боль и скованность в суставах и позвоночнике. Концентрация мелоксикама при этом падает, поэтому передозировки мелоксикама из-за этой пары инструкции не описывают.

Тактика

Мелоксикам вместе с итраконазолом применяют с осторожностью: следят, не ослабло ли его действие, и, если нужно, меняют дозу (инструкция итраконазола, Испанское агентство лекарственных средств, AEMPS). Дозу мелоксикама может понадобиться повысить (инструкция итраконазола, Управление по контролю качества лекарств США, FDA). Потолок дозы мелоксикама при этом прежний: не больше 15 мг в сутки, а у людей на диализе с тяжелой почечной недостаточностью – не больше 7,5 мг в сутки (инструкция мелоксикама, AEMPS). Мелоксикам дают в наименьшей эффективной дозе на самый короткий срок и регулярно пересматривают, нужен ли он и как действует (инструкция мелоксикама, AEMPS). Если дозу мелоксикама на время курса повышали, после отмены итраконазола ее пересматривают по тому же правилу: итраконазол уходит из крови за 7–14 дней (инструкция итраконазола, AEMPS).