Сердечные гликозиды (препараты наперстянки)
АТХ-код: C01AA05 (Дигоксин)
Торговые названия
Дигоксин, Дигоксин Гриндекс
Ингибирует Na+/K+-АТФазу кардиомиоцитов. Внутриклеточный натрий повышается, через Na+/Ca2+-обменник растет внутриклеточный кальций – усиливается сократимость (положительный инотропный эффект). Одновременно повышается тонус блуждающего нерва, замедляется AV-проведение и снижается ЧСС при фибрилляции предсердий. Узкий терапевтический интервал – целевой уровень 0,5–0,9 нг/мл при . Выводится преимущественно почками. Субстрат P-гликопротеина – ингибиторы P-gp (амиодарон, верапамил, кларитромицин, итраконазол) повышают концентрацию дигоксина.
Вторая линия
По AF 2024 дигоксин – вариант контроля частоты желудочкового ответа у малоподвижных пациентов, при со сниженной или непереносимости бета-блокаторов и недигидропиридиновых антагонистов кальция. Первая линия при ФП с сохранной ФВ – бета-блокаторы (метопролол, бисопролол, карведилол) и верапамил/дилтиазем при противопоказаниях к бета-блокаде. Дигоксин эффективен в покое, но не контролирует ЧСС при нагрузке – монотерапия у активных пациентов недостаточна. Часто комбинируют с бета-блокатором при HFrEF.
Индивидуальное решение
По HF 2021 дигоксин (класс IIb, уровень B) рассматривают у пациентов с со сниженной фракцией выброса и синусовым ритмом, у которых симптомы сохраняются после полной четырехкомпонентной терапии. На общую смертность дигоксин не влияет (DIG trial 1997), но снижает частоту госпитализаций по поводу декомпенсации. Целевой уровень в крови 0,5–0,9 нг/мл; уровни выше 1,2 нг/мл повышают смертность. При ФП с ХСН дигоксин остается актуальным как препарат для контроля ЧСС у малоподвижных пациентов и при гипотензии.
со сниженной (HFrEF) с сохраняющимися симптомами на оптимальной терапии /АРНИ + бета-блокатор + АМКР + .
Индивидуальное решение
У взрослых пациентов с пароксизмальной СВТ дигоксин в качестве профилактической терапии практически не используют – международные рекомендации ( 2019 по СВТ, /HRS 2015) на первое место ставят бета-блокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция, при WPW – пропафенон или флекаинид. У детей раннего возраста дигоксин остается приемлемым выбором для долгосрочной профилактики пароксизмов АВ-узловой реципрокной тахикардии. Внутривенный аденозин – препарат экстренной конверсии острого пароксизма.
Преимущественно в педиатрии для долгосрочной профилактики пароксизмов СВТ у грудных детей.
Препарат продвигают для этих целей вне международных руководств. Каждый пункт ниже разбираем с опорой на AEMPS, FDA, EMA, Cochrane и крупные RCT.
Не рекомендуют
Дигоксин – сердечный гликозид. Его выписывают при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса (когда стандартная терапия неэффективна) и для контроля частоты при фибрилляции предсердий ( 2024). В alt-кардиологии дигоксин иногда продвигают как «мягкий кардиотоник» для «поддержки сердца» у старшего возраста. Клинических исследований профилактического приема при отсутствии или ФП нет, такое назначение опасно. У дигоксина узкий терапевтический индекс – между лечебной и токсической дозой малая разница. Признаки токсичности: тошнота, нарушения зрения (видение в желтых тонах), аритмии (особенно при гипокалиемии). Риски выше у пожилых и при почечной недостаточности. Если дигоксин выписали при отсутствии сердечной недостаточности или фибрилляции предсердий – обратитесь за вторым мнением.
Найдено 22 пары. Сортировка от критических к минимальным.
Механизм
Амиодарон блокирует транспортер P-гликопротеин в кишечнике и почечных канальцах – основной путь выведения дигоксина. Концентрация дигоксина в крови вырастает в 1,7–2,5 раза. Узкое терапевтическое окно дигоксина превращает любой подъем в риск острой интоксикации.
Симптомы
Тошнота, потеря аппетита, нарушения зрения (желто-зеленые ореолы вокруг источников света), нарушения ритма сердца – от экстрасистолии до желудочковой тахикардии. У пожилых – спутанность сознания, головокружение. Симптомы появляются через 1–2 недели после старта амиодарона.
Тактика
При старте амиодарона дозу дигоксина снижают на 50% сразу. Концентрацию дигоксина измеряют через 1 неделю (целевой коридор 0,5–0,9 нг/мл при сердечной недостаточности). Калий и магний в крови контролируют ежемесячно: гипокалиемия усиливает токсичность дигоксина.
Источники
Механизм
Хинидин ингибирует P-гликопротеин почек и кишечника – клиренс дигоксина падает на 50%. Концентрация растет в 2 раза, риск дигокс-токсичности (брадикардия, AV-блокада, желудочковые аритмии).
Симптомы
Тошнота, рвота, нарушения зрения, брадикардия, AV-блокада в первые 5–7 дней.
Тактика
Дозу дигоксина снижают на 50% при старте хинидина. Уровень в крови контролируют через 5 дней.
Механизм
Амиодарон блокирует транспортер P-гликопротеин и почечную секрецию дигоксина. Концентрация дигоксина в крови вырастает в 1,5–2 раза. Узкое терапевтическое окно дигоксина превращает любое повышение в риск острой интоксикации.
Симптомы
Тошнота, потеря аппетита, нарушения зрения (желто-зеленые ореолы вокруг источников света), нарушения ритма сердца – от экстрасистолии до желудочковой тахикардии. У пожилых – спутанность сознания, головокружение. Симптомы появляются через 1–2 недели сочетания.
Тактика
При старте амиодарона дозу дигоксина снижают вдвое. Концентрацию дигоксина в крови измеряют через 1 неделю (целевой коридор 0,5–0,9 нг/мл при сердечной недостаточности). Калий и магний контролируют ежемесячно – их низкие значения усиливают токсичность дигоксина.
Механизм
Амфотерицин B вызывает гипокалиемию, что усиливает связывание дигоксина с Na-K-АТФазой кардиомиоцита и потенцирует дигокс-токсичность.
Симптомы
Брадикардия, нарушения ритма, желтое зрение.
Тактика
Контроль уровня калия и дигоксина. Заместительная терапия.
Механизм
Верапамил ингибирует P-гликопротеин, который выводит дигоксин через почки и кишечник. Концентрация дигоксина в плазме растет на 50–75%. Дигоксин – препарат с узким терапевтическим окном (целевой уровень 0.5–0.9 нг/мл, токсический выше 2). Дополнительно верапамил усиливает брадикардию и атриовентрикулярную блокаду от дигоксина.
Симптомы
Тошнота, рвота, нарушения зрения (желтые ореолы вокруг предметов), брадикардия ниже 50, атриовентрикулярные блокады, желудочковые аритмии.
Тактика
При старте верапамила дозу дигоксина снижают на 30–50% и контролируют уровень через 5–7 дней. Альтернативный антагонист кальция – амлодипин, у него нет ингибирующего действия на P-гликопротеин. У пожилых пациентов комбинации лучше избегать.
Источники
Механизм
Дилтиазем блокирует транспортер P-гликопротеин в кишечнике – ключевой путь всасывания дигоксина. Концентрация дигоксина в крови растет на 20–30%. Дополнительно дилтиазем замедляет атриовентрикулярную (АВ) проводимость.
Симптомы
Тошнота, потеря аппетита, нарушения зрения (желто-зеленые ореолы вокруг источников света), нарушения ритма сердца – от экстрасистолии до желудочковой тахикардии. У пожилых – спутанность сознания, головокружение. Симптомы появляются через 1–2 недели сочетания.
Тактика
При старте дилтиазема дозу дигоксина снижают на 25%, концентрацию измеряют через 1 неделю. Альтернатива – амлодипин (без P-гликопротеин-эффекта) или бета-блокатор для контроля частоты.
Источники
Механизм
Дронедарон блокирует кишечный транспортер P-гликопротеин – основной путь всасывания и выведения дигоксина. Концентрация дигоксина в крови растет в 1,7–2,5 раза. Дополнительно дронедарон сам может усиливать сократительный эффект и брадикардию.
Симптомы
Тошнота, потеря аппетита, нарушения зрения (желто-зеленые ореолы вокруг источников света), нарушения ритма сердца – от экстрасистолии до желудочковой тахикардии. У пожилых – спутанность сознания, головокружение. Симптомы появляются через 1–2 недели сочетания.
Тактика
При старте дронедарона дозу дигоксина снижают вдвое, концентрацию измеряют через 1 неделю. Если синдром синусового узла или AV-проводимости – дигоксин временно отменяют.
Механизм
Кларитромицин ингибирует P-гликопротеин в кишечнике и почках, а также подавляет кишечную микрофлору, которая инактивирует часть дигоксина. Концентрация дигоксина в плазме растет в 2–4 раза. Эффект сильнее у пожилых пациентов и при хронической болезни почек.
Симптомы
Через 3–7 дней: тошнота, рвота, желтое окрашивание зрительных образов, брадикардия, желудочковые аритмии вплоть до фибрилляции желудочков.
Тактика
На время курса кларитромицина дозу дигоксина снижают на 30–50% и контролируют уровень в крови через 3 дня после старта. Альтернатива – азитромицин, у него нет значимого ингибирования P-гликопротеина.
Источники
Механизм
Аддитивное замедление атриовентрикулярной (АВ) проводимости и снижение частоты сердечных сокращений. У пациентов с фибрилляцией предсердий это синергический контроль желудочкового ответа (часть стандарта), у пациентов без фибрилляции – риск брадикардии и АВ-блокады.
Симптомы
Брадикардия (пульс ниже 50 в минуту), головокружение, обмороки. На ЭКГ – АВ-блокада I–II степени, удлинение интервала PR. У пожилых – быстрая утомляемость, слабость.
Тактика
Сочетание оправдано у пациентов с фибрилляцией предсердий и сохранной/сниженной фракцией выброса. Пульс и ЭКГ контролируют через 1 и 4 недели. При пульсе ниже 50 или АВ-блокаде II степени дозу метопролола снижают; при сохранении симптомов – дигоксин временно отменяют.
Источники
Механизм
Макролиды подавляют кишечные бактерии Eggerthella lenta, которые инактивируют дигоксин. Концентрация дигоксина в крови растет через несколько дней совместного приема.
Симптомы
Тошнота, потеря аппетита, нарушения зрения (желто-зеленые ореолы вокруг источников света), нарушения ритма сердца. У пожилых – спутанность сознания.
Тактика
При коротком курсе азитромицина (3–5 дней) концентрацию дигоксина в крови контролируют через 5–7 дней. При повышении дозу дигоксина временно снижают. Альтернатива антибиотика без эффекта на кишечную флору – цефалоспорин или доксициклин.
Механизм
Аторвастатин блокирует транспортер P-гликопротеин в кишечнике (один из путей выведения дигоксина). Концентрация дигоксина в крови растет примерно на 20%.
Симптомы
Тошнота, потеря аппетита, нарушения зрения (желто-зеленые ореолы вокруг источников света), нарушения ритма сердца. У пожилых – спутанность сознания.
Тактика
После старта аторвастатина концентрацию дигоксина в крови контролируют через 2–4 недели. При повышении выше целевого диапазона дозу дигоксина снижают на 25%.
Механизм
Высокие дозы аспирина могут снижать почечный клиренс дигоксина через подавление простагландин-зависимого почечного кровотока. Эффект клинически значим при анальгетических дозах аспирина (выше 1 г в сутки), не при кардиопротективных.
Симптомы
Тошнота, потеря аппетита, нарушения зрения (желто-зеленые ореолы вокруг источников света), нарушения ритма сердца при дозах аспирина выше 1 г в сутки.
Тактика
Кардиопротективные дозы аспирина допустимы без коррекции. При высоких дозах – концентрацию дигоксина в крови контролируют через 1 неделю. Для длительной анальгезии у пациента на дигоксине – парацетамол.
Механизм
Аддитивная брадикардия и замедление атриовентрикулярной (АВ) проводимости. Используется при фибрилляции предсердий и сердечной недостаточности для контроля частоты желудочкового ответа.
Симптомы
Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений. При сочетании с дополнительными антигипертензивными – брадикардия (пульс ниже 60 в минуту).
Тактика
Сочетание – стандартная тактика при фибрилляции предсердий с быстрым желудочковым ответом и сердечной недостаточности. Пульс и ЭКГ контролируют через 1 и 4 недели. При пульсе ниже 50 в минуту или АВ-блокаде II степени – коррекция дозы.
Источники
Механизм
Тиазидный диуретик вызывает гипокалиемию и гипомагниемию, что повышает чувствительность миокарда к дигоксину. Растет риск аритмий, особенно желудочковых.
Симптомы
Тошнота, рвота, потеря аппетита, спутанность сознания, желто-зеленый ореол вокруг источников света, нарушения ритма (бигеминия, AV-блокада). У пожилых и при хронической болезни почек симптомы возникают раньше.
Тактика
При сочетании контролируют калий и магний раз в 2–4 недели в первые 3 месяца, затем каждые 3–6 месяцев. При снижении калия ниже 4 ммоль/л добавляют препараты калия или калийсберегающий диуретик (спиронолактон в низкой дозе). Альтернатива тиазиду при гипокалиемии – индапамид с препаратом калия или комбинация с калийсберегающим компонентом.
Источники
Механизм
Рифампицин индуцирует P-гликопротеин в энтероцитах. Биодоступность дигоксина падает на 30%, концентрация снижается – возможна потеря контроля частоты сердечных сокращений при фибрилляции предсердий или ухудшение хронической сердечной недостаточности.
Симптомы
Возврат симптомов основного заболевания: учащение сердцебиения при фибрилляции предсердий, одышка и отеки при хронической сердечной недостаточности. После отмены рифампицина концентрация дигоксина может резко вырасти.
Тактика
При сочетании контролируют концентрацию дигоксина через 2 и 4 недели после старта рифампицина и через 2 недели после его отмены. Дозу дигоксина обычно повышают на 25–50% во время курса рифампицина и возвращают к исходной после окончания. При фибрилляции предсердий обсуждают добавление бета-блокатора (бисопролол, метопролол) для контроля частоты.
Механизм
Спиронолактон умеренно подавляет P-гликопротеин, концентрация дигоксина растет на 20–30%. Дополнительно метаболиты спиронолактона перекрестно реагируют с иммунохимическими методами определения дигоксина и завышают показатели.
Симптомы
Тошнота, рвота, потеря аппетита, спутанность сознания, желто-зеленый ореол вокруг источников света, нарушения ритма (бигеминия, AV-блокада). У пожилых и при хронической болезни почек симптомы возникают раньше.
Тактика
При старте спиронолактона целевую концентрацию дигоксина пересматривают (вместо 0,5–0,9 нг/мл ориентируются на нижнюю границу). Контролируют калий и креатинин раз в 2–4 недели первые 3 месяца. При признаках интоксикации дигоксин снижают на 25%.
Источники
Механизм
Спиронолактон умеренно подавляет P-гликопротеин, концентрация дигоксина растет на 20–30%. Метаболиты спиронолактона перекрестно реагируют с иммунохимическими тестами и завышают показатели дигоксина.
Симптомы
Тошнота, рвота, потеря аппетита, спутанность сознания, желто-зеленый ореол вокруг источников света, нарушения ритма (бигеминия, AV-блокада). У пожилых и при хронической болезни почек симптомы возникают раньше.
Тактика
При старте спиронолактона целевую концентрацию дигоксина смещают к нижней границе диапазона. Контролируют калий и креатинин раз в 2–4 недели первые 3 месяца. При признаках интоксикации дигоксин снижают на 25%.
Источники
Механизм
Телмисартан умеренно подавляет P-гликопротеин в кишечнике. AUC дигоксина растет на 20–50%, что может приводить к симптомам интоксикации, особенно у пожилых и при хронической болезни почек.
Симптомы
Тошнота, рвота, потеря аппетита, спутанность сознания, желто-зеленый ореол вокруг источников света, нарушения ритма (бигеминия, AV-блокада). У пожилых и при хронической болезни почек симптомы возникают раньше.
Тактика
При старте телмисартана концентрацию дигоксина контролируют через 1–2 недели. При выраженной хронической болезни почек (клиренс ниже 50 мл/мин) дозу дигоксина снижают на 25%. У пожилых пациентов целевой уровень – 0,5–0,8 нг/мл. Альтернатива – лозартан или валсартан с меньшим эффектом на P-гликопротеин.
Источники
Механизм
Фуросемид – петлевой диуретик, увеличивает выведение калия и магния с мочой. Низкий калий в крови (гипокалиемия) и низкий магний усиливают связывание дигоксина с натрий-калиевой АТФ-азой сердца и повышают его токсичность даже при нормальной концентрации дигоксина в крови. Сам по себе фуросемид концентрацию дигоксина не меняет – опасен именно сдвиг электролитов.
Симптомы
Тошнота, потеря аппетита, нарушения зрения (желто-зеленые ореолы вокруг источников света), нарушения ритма сердца – от экстрасистолии до желудочковой тахикардии. Спутанность сознания у пожилых. Симптомы появляются на фоне снижения калия ниже 3,5 ммоль/л.
Тактика
Калий в крови проверяют до начала сочетания, через 1–2 недели и далее каждые 1–3 месяца. Дополнительно контролируют магний. При снижении калия ниже 4 ммоль/л у пациента на дигоксине назначают калийсберегающий диуретик (спиронолактон, эплеренон) либо препарат калия. Магний восполняют при уровне ниже 0,7 ммоль/л.
Механизм
Циклоспорин подавляет P-гликопротеин в кишечнике и почечных канальцах, что снижает клиренс дигоксина. AUC дигоксина растет на 50–100%, риск интоксикации существенный.
Симптомы
Тошнота, рвота, потеря аппетита, спутанность сознания, желто-зеленый ореол вокруг источников света, нарушения ритма (бигеминия, AV-блокада). У пожилых и при хронической болезни почек симптомы возникают раньше.
Тактика
При старте циклоспорина дозу дигоксина снижают на 25–50% и контролируют концентрацию через 5–7 дней. Целевой уровень – 0,5–0,8 нг/мл. Параллельно контролируют калий и креатинин (циклоспорин нефротоксичен и повышает риск гиперкалиемии).
Механизм
У 10–15% пациентов часть дигоксина метаболизирует кишечная флора (преимущественно Eubacterium lentum) до неактивных продуктов. Ципрофлоксацин подавляет эту флору – концентрация дигоксина у таких пациентов растет на 30–80%, что повышает риск интоксикации.
Симптомы
Тошнота, рвота, потеря аппетита, спутанность сознания, желто-зеленый ореол вокруг источников света, нарушения ритма (бигеминия, AV-блокада). У пожилых и при хронической болезни почек симптомы возникают раньше.
Тактика
При коротком курсе ципрофлоксацина (5–7 дней) большинству пациентов коррекция не требуется. У пожилых и при хронической болезни почек контролируют концентрацию дигоксина через 5–7 дней после старта антибиотика. При признаках интоксикации дозу снижают на 25%. Альтернатива антибиотика – цефалоспорин (минимальное влияние на кишечную флору).
Источники
Механизм
Прямого фармакокинетического или фармакодинамического взаимодействия нет. Описаны единичные случаи слабого повышения концентрации дигоксина у пожилых, без клинической значимости.
Симптомы
Симптомы со стороны сочетания обычно отсутствуют. Сохраняются индивидуальные побочные эффекты каждого препарата.
Тактика
Коррекция доз не требуется. У пожилых пациентов на дигоксине обращают внимание на признаки седации от алпразолама.
Откроется чекер. Первым добавлен этот препарат – дальше выберите второй из вашей схемы.
Прямые ссылки на инструкции от регуляторов. Открываются в новой вкладке.
Дигоксин проникает через плаценту. Применение при беременности возможно по жизненным показаниям (тахиаритмии плода – дигоксин внутрь матери). Стандарт лечения тахиаритмий плода в ряде центров.
Проникает в грудное молоко в небольшом количестве. Совместим с кормлением грудью по LactMed.
Это справочные данные для информирования, не клиническое решение. Назначения и отмены кормления обсудите с лечащим врачом или IBCLC-консультантом.
Дигоксин рассматривают для следующих показаний с разной доказательностью: Фибрилляция предсердий: контроль частоты желудочкового ответа (уровень доказательности B), Хроническая сердечная недостаточность (уровень доказательности B), Суправентрикулярная тахикардия (уровень доказательности C). Полную матрицу показаний с дозировками и источниками смотрите на этой странице выше.
Частые побочные эффекты Дигоксин (≥ 1 из 100): Тошнота, рвота, потеря аппетита, Нарушения зрения (желто-зеленые ореолы), Головная боль, головокружение, Слабость, утомляемость, Аритмии: брадикардия, экстрасистолы. Полный перечень с редкими и серьезными реакциями смотрите в разделе «Безопасность».
FDA-категория C. Дигоксин проникает через плаценту. Применение при беременности возможно по жизненным показаниям (тахиаритмии плода – дигоксин внутрь матери). Стандарт лечения тахиаритмий плода в ряде центров.
Проникает в грудное молоко в небольшом количестве. Совместим с кормлением грудью по LactMed.
Дигоксин противопоказан при следующих состояниях: Дигиталисная интоксикация; Атриовентрикулярная блокада II–III степени без кардиостимулятора; Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (усиливает обструкцию выходного тракта); WPW-синдром с фибрилляцией предсердий (риск проведения по дополнительному пути); Желудочковая тахикардия и фибрилляция. Полный список в разделе «Безопасность».
дигоксин повышает сократимость, но на общую смертность при ХСН не влияет. Современная база ХСН – иАПФ/АРНИ, бета-блокатор, АМКР, иНГКТ-2; именно эти препараты снижают смертность. Дигоксин остается полезным дополнением при сохраняющихся симптомах.
у пожилых пациентов и при сниженной СКФ риск интоксикации высокий, целевой уровень держат на нижней границе 0,5–0,7 нг/мл. Назначение требует контроля биохимии и уровня препарата.