Дигоксин

Механизм

Макролиды подавляют кишечные бактерии Eggerthella lenta, которые инактивируют дигоксин. Концентрация дигоксина в крови растет через несколько дней совместного приема.

Симптомы

Тошнота, потеря аппетита, нарушения зрения (желто-зеленые ореолы вокруг источников света), нарушения ритма сердца. У пожилых – спутанность сознания.

Тактика

При коротком курсе азитромицина (3–5 дней) концентрацию дигоксина в крови контролируют через 5–7 дней. При повышении дозу дигоксина временно снижают. Альтернатива антибиотика без эффекта на кишечную флору – цефалоспорин или доксициклин.

Механизм

Аторвастатин блокирует транспортер P-гликопротеин в кишечнике (один из путей выведения дигоксина). Концентрация дигоксина в крови растет примерно на 20%.

Симптомы

Тошнота, потеря аппетита, нарушения зрения (желто-зеленые ореолы вокруг источников света), нарушения ритма сердца. У пожилых – спутанность сознания.

Тактика

После старта аторвастатина концентрацию дигоксина в крови контролируют через 2–4 недели. При повышении выше целевого диапазона дозу дигоксина снижают на 25%.

Механизм

Высокие дозы аспирина могут снижать почечный клиренс дигоксина через подавление простагландин-зависимого почечного кровотока. Эффект клинически значим при анальгетических дозах аспирина (выше 1 г в сутки), не при кардиопротективных.

Симптомы

Тошнота, потеря аппетита, нарушения зрения (желто-зеленые ореолы вокруг источников света), нарушения ритма сердца при дозах аспирина выше 1 г в сутки.

Тактика

Кардиопротективные дозы аспирина допустимы без коррекции. При высоких дозах – концентрацию дигоксина в крови контролируют через 1 неделю. Для длительной анальгезии у пациента на дигоксине – парацетамол.

Механизм

Аддитивная брадикардия и замедление атриовентрикулярной (АВ) проводимости. Используется при фибрилляции предсердий и сердечной недостаточности для контроля частоты желудочкового ответа.

Симптомы

Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений. При сочетании с дополнительными антигипертензивными – брадикардия (пульс ниже 60 в минуту).

Тактика

Сочетание – стандартная тактика при фибрилляции предсердий с быстрым желудочковым ответом и сердечной недостаточности. Пульс и ЭКГ контролируют через 1 и 4 недели. При пульсе ниже 50 в минуту или АВ-блокаде II степени – коррекция дозы.

Механизм

Тиазидный диуретик вызывает гипокалиемию и гипомагниемию, что повышает чувствительность миокарда к дигоксину. Растет риск аритмий, особенно желудочковых.

Симптомы

Тошнота, рвота, потеря аппетита, спутанность сознания, желто-зеленый ореол вокруг источников света, нарушения ритма (бигеминия, AV-блокада). У пожилых и при хронической болезни почек симптомы возникают раньше.

Тактика

При сочетании контролируют калий и магний раз в 2–4 недели в первые 3 месяца, затем каждые 3–6 месяцев. При снижении калия ниже 4 ммоль/л добавляют препараты калия или калийсберегающий диуретик (спиронолактон в низкой дозе). Альтернатива тиазиду при гипокалиемии – индапамид с препаратом калия или комбинация с калийсберегающим компонентом.

Механизм

Зверобой – мощный индуктор изофермента CYP3A4 (а также CYP2C9 и P-гликопротеина). Через 1–2 недели приема он ускоряет распад препарата Дигоксин и снижает его концентрацию в крови, ослабляя действие.

Симптомы

Снижение концентрации дигоксина через индукцию P-гликопротеина, ослабление контроля ритма и симптомов сердечной недостаточности.

Тактика

Избегать сочетания. При необходимости контроль концентрации дигоксина и клинического ответа.

Механизм

Рифампицин индуцирует P-гликопротеин в энтероцитах. Биодоступность дигоксина падает на 30%, концентрация снижается – возможна потеря контроля частоты сердечных сокращений при фибрилляции предсердий или ухудшение хронической сердечной недостаточности.

Симптомы

Возврат симптомов основного заболевания: учащение сердцебиения при фибрилляции предсердий, одышка и отеки при хронической сердечной недостаточности. После отмены рифампицина концентрация дигоксина может резко вырасти.

Тактика

При сочетании контролируют концентрацию дигоксина через 2 и 4 недели после старта рифампицина и через 2 недели после его отмены. Дозу дигоксина обычно повышают на 25–50% во время курса рифампицина и возвращают к исходной после окончания. При фибрилляции предсердий обсуждают добавление бета-блокатора (бисопролол, метопролол) для контроля частоты.

Механизм

Спиронолактон умеренно подавляет P-гликопротеин, концентрация дигоксина растет на 20–30%. Дополнительно метаболиты спиронолактона перекрестно реагируют с иммунохимическими методами определения дигоксина и завышают показатели.

Симптомы

Тошнота, рвота, потеря аппетита, спутанность сознания, желто-зеленый ореол вокруг источников света, нарушения ритма (бигеминия, AV-блокада). У пожилых и при хронической болезни почек симптомы возникают раньше.

Тактика

При старте спиронолактона целевую концентрацию дигоксина пересматривают (вместо 0,5–0,9 нг/мл ориентируются на нижнюю границу). Контролируют калий и креатинин раз в 2–4 недели первые 3 месяца. При признаках интоксикации дигоксин снижают на 25%.

Механизм

Спиронолактон умеренно подавляет P-гликопротеин, концентрация дигоксина растет на 20–30%. Метаболиты спиронолактона перекрестно реагируют с иммунохимическими тестами и завышают показатели дигоксина.

Симптомы

Тошнота, рвота, потеря аппетита, спутанность сознания, желто-зеленый ореол вокруг источников света, нарушения ритма (бигеминия, AV-блокада). У пожилых и при хронической болезни почек симптомы возникают раньше.

Тактика

При старте спиронолактона целевую концентрацию дигоксина смещают к нижней границе диапазона. Контролируют калий и креатинин раз в 2–4 недели первые 3 месяца. При признаках интоксикации дигоксин снижают на 25%.

Механизм

Телмисартан умеренно подавляет P-гликопротеин в кишечнике. AUC дигоксина растет на 20–50%, что может приводить к симптомам интоксикации, особенно у пожилых и при хронической болезни почек.

Симптомы

Тошнота, рвота, потеря аппетита, спутанность сознания, желто-зеленый ореол вокруг источников света, нарушения ритма (бигеминия, AV-блокада). У пожилых и при хронической болезни почек симптомы возникают раньше.

Тактика

При старте телмисартана концентрацию дигоксина контролируют через 1–2 недели. При выраженной хронической болезни почек (клиренс ниже 50 мл/мин) дозу дигоксина снижают на 25%. У пожилых пациентов целевой уровень – 0,5–0,8 нг/мл. Альтернатива – лозартан или валсартан с меньшим эффектом на P-гликопротеин.

Механизм

Фуросемид – петлевой диуретик, увеличивает выведение калия и магния с мочой. Низкий калий в крови (гипокалиемия) и низкий магний усиливают связывание дигоксина с натрий-калиевой АТФ-азой сердца и повышают его токсичность даже при нормальной концентрации дигоксина в крови. Сам по себе фуросемид концентрацию дигоксина не меняет – опасен именно сдвиг электролитов.

Симптомы

Тошнота, потеря аппетита, нарушения зрения (желто-зеленые ореолы вокруг источников света), нарушения ритма сердца – от экстрасистолии до желудочковой тахикардии. Спутанность сознания у пожилых. Симптомы появляются на фоне снижения калия ниже 3,5 ммоль/л.

Тактика

Калий в крови проверяют до начала сочетания, через 1–2 недели и далее каждые 1–3 месяца. Дополнительно контролируют магний. При снижении калия ниже 4 ммоль/л у пациента на дигоксине назначают калийсберегающий диуретик (спиронолактон, эплеренон) либо препарат калия. Магний восполняют при уровне ниже 0,7 ммоль/л.

Механизм

Циклоспорин подавляет P-гликопротеин в кишечнике и почечных канальцах, что снижает клиренс дигоксина. AUC дигоксина растет на 50–100%, риск интоксикации существенный.

Симптомы

Тошнота, рвота, потеря аппетита, спутанность сознания, желто-зеленый ореол вокруг источников света, нарушения ритма (бигеминия, AV-блокада). У пожилых и при хронической болезни почек симптомы возникают раньше.

Тактика

При старте циклоспорина дозу дигоксина снижают на 25–50% и контролируют концентрацию через 5–7 дней. Целевой уровень – 0,5–0,8 нг/мл. Параллельно контролируют калий и креатинин (циклоспорин нефротоксичен и повышает риск гиперкалиемии).

Механизм

У 10–15% пациентов часть дигоксина метаболизирует кишечная флора (преимущественно Eubacterium lentum) до неактивных продуктов. Ципрофлоксацин подавляет эту флору – концентрация дигоксина у таких пациентов растет на 30–80%, что повышает риск интоксикации.

Симптомы

Тошнота, рвота, потеря аппетита, спутанность сознания, желто-зеленый ореол вокруг источников света, нарушения ритма (бигеминия, AV-блокада). У пожилых и при хронической болезни почек симптомы возникают раньше.

Тактика

При коротком курсе ципрофлоксацина (5–7 дней) большинству пациентов коррекция не требуется. У пожилых и при хронической болезни почек контролируют концентрацию дигоксина через 5–7 дней после старта антибиотика. При признаках интоксикации дозу снижают на 25%. Альтернатива антибиотика – цефалоспорин (минимальное влияние на кишечную флору).