Гидрохлоротиазид

Механизм

Гидрохлоротиазид вызывает гипокалиемию и гипомагниемию, что в сочетании с дофетилидом дает torsades de pointes. FDA Tikosyn Section 4.3 strict contraindication.

Симптомы

Torsades de pointes, синкопе, остановка сердца.

Тактика

Комбинация противопоказана. Использовать петлевой диуретик с контролем калия.

Механизм

Гидрохлоротиазид (тиазидный диуретик) усиливает выведение калия и магния. Низкий калий и магний усиливают QT-удлиняющий эффект амиодарона.

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Клинически: головокружение, обмороки, сердцебиение. В тяжелых случаях развивается полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт» (torsades de pointes) с риском фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти. Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии и ишемической болезни сердца.

Тактика

Сочетание встречается часто (артериальная гипертензия + фибрилляция предсердий). Калий и магний контролируют каждые 3 месяца, при калии ниже 4,0 ммоль/л подключают калийсберегающий диуретик или препарат калия.

Механизм

Оба препарата вызывают потерю калия через почки. Двойная гипокалиемия с риском аритмии.

Симптомы

K+ ниже 3.0 ммоль/л, мышечная слабость, аритмия.

Тактика

Контроль калия через день, заместительная терапия калием и магнием.

Механизм

Инструкция гидрохлоротиазида (AEMPS) выносит сердечные гликозиды отдельным пунктом: вызванные тиазидом гипокалиемия или гипомагниемия способствуют аритмиям, связанным с дигиталисом. Механизм тот же, что с петлевыми диуретиками, – конкуренция дигоксина и калия за Na+/K+-АТФазу, и инструкция дигоксина называет диуретики среди препаратов, повышающих чувствительность к гликозиду. Та же инструкция тиазида требует скорректировать гипокалиемию и гипомагниемию до начала лечения.

Симптомы

Тошнота, рвота, отсутствие аппетита, зрение с желтым ореолом, спутанность. На ЭКГ желудочковая экстрасистолия, брадикардия, АВ-блокада. Мышечная слабость и судороги сами по себе указывают на низкий калий еще до дигиталисной картины.

Тактика

Калий и магний до старта тиазида и в динамике. Инструкция требует скорректировать гипокалиемию и гипомагниемию до начала и отменить гидрохлоротиазид, если гипокалиемия идет с мышечной слабостью, парезом или изменениями на ЭКГ. У пациента на дигоксине калий держат выше 4 ммоль/л: подойдут препарат калия, калийсберегающий диуретик или смена мочегонного.

Механизм

Гидрохлоротиазид (тиазидный диуретик) усиливает выведение калия с мочой. Низкий калий усиливает QT-эффект дронедарона.

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Головокружение, обмороки, сердцебиение. В тяжелых случаях – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии и гипомагниемии.

Тактика

Сочетание встречается часто (артериальная гипертензия + фибрилляция предсердий). Калий и магний контролируют каждые 3 месяца, при калии ниже 4,0 ммоль/л подключают калийсберегающий диуретик или препарат калия.

Механизм

Тиазиды снижают выведение кальция с мочой: это свойство используют при кальциевом уролитиазе, но оно означает, что кальций задерживается. Если одновременно витамин D увеличивает поступление через кишку, баланс смещается к гиперкальциемии. Риск растет с возрастом, при летнем обезвоживании и при сниженной функции почек.

Симптомы

Слабость, тошнота, запоры, обильное мочеиспускание и жажда, спутанность у пожилого пациента. Умеренную гиперкальциемию легко спутать с действием самого диуретика или с обезвоживанием.

Тактика

Это не запрещенное сочетание: многим пациентам с гипертензией витамин D нужен. Меняется наблюдение. Кальций крови измеряют до начала витамина D и через 4–8 недель, дальше периодически. Высоких доз витамина D без подтвержденного дефицита избегают, летом следят за питьевым режимом. Если кальций растет, правят сначала добавку, а не антигипертензивный препарат.

Механизм

Гидрохлоротиазид повышает реабсорбцию натрия и лития в дистальном канальце. Концентрация лития в плазме растет на 25–40%, у части пациентов – на 100%. Интоксикация литием развивается в первые 1–2 недели приема.

Симптомы

Тремор, тошнота, диарея, спутанность сознания, в тяжелых случаях – судороги и кома.

Тактика

При артериальной гипертензии у пациента на литии выбирают другую группу: антагонист кальция (амлодипин) или калий-сберегающий диуретик с осторожностью. Если тиазид необходим – дозу лития снижают на 50%, уровень контролируют через 5–7 дней и через 2 недели.

Механизм

Сочетание тиазидного диуретика и блокатора рецепторов ангиотензина II синергически снижает артериальное давление: тиазид уменьшает объем циркулирующей крови, лозартан расширяет сосуды через подавление РААС. Это целевая комбинация при артериальной гипертензии, доступная в фиксированных формах («лозартан + гидрохлоротиазид»).

Симптомы

Чрезмерное снижение артериального давления при подборе доз: головокружение при вставании, обморок. Возможны гипокалиемия и гипонатриемия (от тиазида) и легкое повышение креатинина в первые недели.

Тактика

Сочетание – стандарт лечения. Дозы подбирают индивидуально, обычно стартуя с лозартана 50 мг + гидрохлоротиазида 12,5 мг в сутки. Калий, натрий и креатинин контролируют через 2–4 недели после старта и далее 1 раз в год.

Механизм

Фуросемид действует в петле Генле, гидрохлоротиазид – в дистальном канальце нефрона. Вместе они сильнее выводят воду и натрий и могут усилить потерю калия (инструкция гидрохлоротиазида).

Симптомы

Слабость, головокружение, жажда, уменьшение количества мочи, рост креатинина; у пожилых – риск падений из-за резкого снижения давления при вставании. Низкий калий дает мышечную слабость, судороги, сердцебиение и перебои в работе сердца, особенно опасные у пациентов на дигоксине.

Тактика

Испанская инструкция гидрохлоротиазида не рекомендует сочетать его с препаратами, которые выводят калий, и прямо называет среди них фуросемид. Если без сочетания не обойтись, например при отеках, на которые не действует один диуретик, калий в крови контролируют регулярно (инструкция гидрохлоротиазида).

Механизм

Тиазидные диуретики повышают концентрацию аллопуринола и его метаболита оксипуринола, увеличивая риск реакций гиперчувствительности, включая синдром гиперчувствительности к аллопуринолу (DRESS-синдром).

Симптомы

Сыпь, лихорадка, отеки лица, увеличение лимфоузлов, нарушения функции печени. Реакции развиваются через 2–8 недель после старта аллопуринола, чаще у пожилых и при хронической болезни почек.

Тактика

При сочетании дозу аллопуринола подбирают по клиренсу креатинина: при ниже 60 мл/мин стартовая доза 100 мг в сутки с титрованием по 100 мг каждые 4 недели до достижения целевого уровня мочевой кислоты. У пациентов азиатского происхождения (особенно ханьского, тайского) рекомендуют HLA-B*58:01-тестирование перед стартом аллопуринола. Альтернатива при гиперурикемии – фебуксостат (при отсутствии ХСН) или замена тиазида на лозартан (имеет урикозурический эффект).

Механизм

Аддитивная артериальная гипотензия и риск падений. Прямого фармакокинетического взаимодействия нет.

Симптомы

Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений.

Тактика

У пожилых пациентов – контроль артериального давления стоя и сидя через 1–2 недели. Альтернатива анксиолитика – гидроксизин или короткий курс лоразепама.

Механизм

Аддитивная ортостатическая гипотензия. У пожилых пациентов – риск падений и делирия при гиповолемии (от тиазидного диуретика).

Симптомы

Головокружение при вставании, обмороки, утомляемость. У пожилых пациентов – риск падений и переломов.

Тактика

У пожилых пациентов – контроль артериального давления стоя и сидя, оценка водно-электролитного баланса. При нейропатической боли альтернатива – габапентин или прегабалин.

Механизм

Стандартная комбинация при артериальной гипертензии – аддитивный антигипертензивный эффект. Тиазидный диуретик вызывает гипокалиемию.

Симптомы

Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений. При сочетании с дополнительными антигипертензивными – брадикардия (пульс ниже 60 в минуту).

Тактика

Сочетание стандартное (доступна фиксированная комбинация). Калий контролируют через 2–4 недели после старта и далее ежегодно. При калии ниже 4,0 ммоль/л подключают калий-сберегающий компонент.

Механизм

Тиазидные диуретики снижают гликемический контроль через гипокалиемию-индуцированное подавление секреции инсулина. HbA1c может вырасти на 0,3–0,5%, особенно в первые 6 месяцев.

Симптомы

Возврат жажды и полиурии, рост глюкозы натощак, признаки ухудшения контроля. Симптомы выражены слабо.

Тактика

Контроль глюкозы натощак и HbA1c через 3 месяца после старта гидрохлоротиазида. При росте HbA1c повышают дозу метформина или добавляют другой сахароснижающий препарат. Контроль калия раз в 6 месяцев. При выраженной декомпенсации сахарного диабета альтернатива – индапамид (меньше влияет на углеводный обмен) или ингибитор SGLT-2.

Механизм

Тиазиды – одна из самых частых лекарственных причин гипонатриемии у пожилых через SIADH-подобный механизм и потерю натрия. СИОЗС (сертралин) добавляет SIADH-подобный эффект. Аддитивный риск.

Симптомы

Головная боль, тошнота, спутанность сознания, сонливость, в тяжелых случаях судороги. Развивается медленно за 1–2 недели и часто остается незамеченной у пожилых.

Тактика

При сочетании контролируют натрий через 2 и 4 недели после старта сертралина или тиазида, далее раз в 6 месяцев. При снижении натрия ниже 130 ммоль/л обсуждают замену сертралина на миртазапин или агомелатин или замену тиазида на индапамид (меньше провоцирует гипонатриемию).

Механизм

Антагонистическое влияние на калий: тиазид теряет, спиронолактон сохраняет. Комбинация при резистентной артериальной гипертензии и при асците. У пациентов с хронической болезнью почек растет риск гиперкалиемии.

Симптомы

При сбалансированной комбинации специфических симптомов нет. Слабость, утомляемость, парестезии, нарушения ритма. Симптомы развиваются при уровне калия выше 5,5 ммоль/л, опасны для жизни выше 6,5 ммоль/л.

Тактика

Контроль калия и креатинина через 2 и 4 недели после старта, далее раз в 3 месяца. У пациентов с клиренсом креатинина ниже 30 мл/мин спиронолактон не назначают. У пожилых обращают внимание на признаки обезвоживания, особенно в жару или при остром заболевании.

Механизм

Аддитивный гипотензивный эффект. Гидрохлоротиазид в первые недели усиливает активность ренин-ангиотензиновой системы, что повышает чувствительность к ингибитору АПФ. Стандартная фиксированная комбинация при артериальной гипертензии.

Симптомы

Симптомная гипотензия при старте: головокружение, слабость, особенно при вставании. У пожилых – риск падений. Контроль калия важен – тиазид теряет, ингибитор АПФ задерживает.

Тактика

При старте сочетания эналаприл начинают с минимальной дозы (2,5 мг) на ночь. Контроль креатинина и калия через 1–2 недели, далее раз в 6 месяцев. У пожилых первый прием рекомендуют в положении сидя.