Фуросемид

Механизм

Фуросемид (петлевой диуретик) усиливает выведение калия и магния. Низкий калий и магний усиливают QT-удлиняющий эффект амиодарона. Сам фуросемид концентрацию амиодарона не меняет – опасен именно сдвиг электролитов.

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Клинически: головокружение, обмороки, сердцебиение. В тяжелых случаях развивается полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт» (torsades de pointes) с риском фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти. Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии и ишемической болезни сердца.

Тактика

Сочетание частое (фибрилляция предсердий + сердечная недостаточность). Калий и магний контролируют каждые 1–3 месяца, при калии ниже 4,0 ммоль/л подключают калийсберегающий диуретик или препарат калия, при магнии ниже 0,7 ммоль/л – препарат магния.

Механизм

Гентамицин (аминогликозидный антибиотик) обладает прямой ото- и нефротоксичностью. Фуросемид также способен повреждать улитку и снижает почечную перфузию через гиповолемию. Эффекты суммируются – описаны случаи необратимой сенсоневральной тугоухости и острого повреждения почек.

Симптомы

Шум и звон в ушах, снижение слуха, головокружение. В тяжелых случаях – глухота, не восстанавливающаяся после отмены. Параллельно – снижение мочеотделения, рост креатинина в анализе крови.

Тактика

Сочетание избегают. При вынужденном применении – минимальная эффективная доза фуросемида, ежедневный контроль креатинина и слуха (если возможно – аудиометрия). Гентамицин дозируют по схеме «один раз в сутки» по массе тела и функции почек, концентрацию измеряют по протоколу.

Механизм

Фуросемид действует в петле Генле, гидрохлоротиазид – в дистальном канальце нефрона. Вместе они сильнее выводят воду и натрий и могут усилить потерю калия (инструкция гидрохлоротиазида).

Симптомы

Слабость, головокружение, жажда, уменьшение количества мочи, рост креатинина; у пожилых – риск падений из-за резкого снижения давления при вставании. Низкий калий дает мышечную слабость, судороги, сердцебиение и перебои в работе сердца, особенно опасные у пациентов на дигоксине.

Тактика

Испанская инструкция гидрохлоротиазида не рекомендует сочетать его с препаратами, которые выводят калий, и прямо называет среди них фуросемид. Если без сочетания не обойтись, например при отеках, на которые не действует один диуретик, калий в крови контролируют регулярно (инструкция гидрохлоротиазида).

Механизм

Фуросемид усиливает выведение калия и магния с мочой. Дигоксин и калий конкурируют за одно и то же место связывания на Na+/K+-АТФазе: падает калий – растет доля заблокированного насоса, и прежняя концентрация дигоксина в крови дает больший эффект. Инструкция дигоксина (AEMPS) говорит об этом прямо: препараты, вызывающие гипокалиемию или внутриклеточный дефицит калия, среди них некоторые диуретики, соли лития и кортикостероиды, повышают чувствительность к дигоксину. Сам фуросемид концентрацию гликозида не меняет, меняется электролитный фон.

Симптомы

Тошнота, рвота, потеря аппетита и зрительные нарушения с желтым или зеленым ореолом раньше любых сердечных симптомов. Дальше брадикардия, АВ-блокада, желудочковая экстрасистолия, у пожилых спутанность. Симптомы появляются при калии ниже 3,5 ммоль/л, в том числе при концентрации дигоксина внутри терапевтического диапазона.

Тактика

Калий и магний до старта пары, через 1-2 недели и дальше периодически, а при рвоте, диарее или жаре раньше. Если у пациента на дигоксине калий падает ниже 4 ммоль/л, его восполняют препаратом калия или калийсберегающим диуретиком. Магний восполняют при уровне ниже 0,7 ммоль/л: без него гипокалиемия не корректируется. Концентрацию дигоксина читают вместе с калием – нормальное значение на фоне низкого калия интоксикацию не исключает.

Механизм

Фуросемид (петлевой диуретик) усиливает выведение калия с мочой. Низкий калий усиливает QT-эффект дронедарона, который сам имеет предупреждение FDA в черной рамке по этому риску.

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Головокружение, обмороки, сердцебиение. В тяжелых случаях – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии и гипомагниемии.

Тактика

Сочетание встречается часто (фибрилляция предсердий + сердечная недостаточность). Калий и магний контролируют каждые 1–3 месяца, при калии ниже 4,0 ммоль/л подключают калийсберегающий диуретик или препарат калия.

Механизм

Фуросемид (петлевой диуретик) снижает объем циркулирующей крови и через скрытую гиповолемию повышает реабсорбцию лития в проксимальных канальцах. Концентрация лития в крови растет на 25–40%.

Симптомы

Тремор, мышечные подергивания, тошнота, диарея, спутанность сознания, нарушение координации. В тяжелых случаях – судороги, кома, нефрогенный несахарный диабет с обезвоживанием. Симптомы появляются при уровне лития в крови выше 1,2 ммоль/л.

Тактика

Дозу лития снижают на 25–30% при старте или эскалации фуросемида, концентрацию контролируют через 1 неделю и далее ежемесячно. Поддерживают нормальный водно-солевой режим: дефицит натрия и обезвоживание усугубляют токсичность лития.

Механизм

Лозартан (БРА) снижает синтез альдостерона и ангиотензин-зависимое сужение афферентных артериол клубочка. У пациента с гиповолемией на фоне петлевого диуретика первая доза лозартана может вызвать резкое падение клубочкового кровотока и острое повреждение почек.

Симптомы

Резкое падение артериального давления при первой дозе: головокружение, обморок. Замедление мочеотделения, рост креатинина в анализе крови. Слабость, парестезии при гиперкалиемии.

Тактика

Сочетание – стандартное при артериальной гипертензии и сердечной недостаточности. Перед стартом лозартана убеждаются, что нет дегидратации (после интенсивной диуретической терапии). Первую дозу принимают вечером, лежа. Калий и креатинин контролируют через 1 неделю.

Механизм

Аддитивная артериальная гипотензия и риск падений у пожилых. Прямого фармакокинетического взаимодействия нет.

Симптомы

Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений.

Тактика

У пожилых пациентов – контроль артериального давления стоя и сидя через 1–2 недели после старта алпразолама. Альтернатива анксиолитика – гидроксизин или короткий курс лоразепама.

Механизм

Аддитивная ортостатическая гипотензия. Амитриптилин блокирует α1-адренорецепторы и снижает компенсаторную реакцию сосудов при гиповолемии (от диуретика).

Симптомы

Головокружение при вставании, обмороки, утомляемость. У пожилых пациентов – риск падений и переломов.

Тактика

У пожилых пациентов – контроль артериального давления стоя и сидя через 1–2 недели после старта амитриптилина. Предупредить о медленном вставании. При нейропатической боли альтернатива – габапентин или прегабалин (без α1-блокады).

Механизм

Двойной механизм: аспирин конкурирует с фуросемидом за тубулярную секрецию органических анионов в почечных канальцах (фуросемид не достигает мишени в просвете петли Генле) и одновременно подавляет почечный синтез простагландинов, поддерживающих клубочковую перфузию.

Симптомы

Снижение мочеотделения, нарастание отеков, прибавка веса. У пациентов с сердечной недостаточностью – одышка, ортопноэ. Возможен рост артериального давления и креатинина.

Тактика

По инструкции ацетилсалициловой кислоты при старте сочетания с диуретиком следят за достаточной гидратацией и проверяют функцию почек (креатинин). Риск острой почечной недостаточности выше при обезвоживании и гиповолемии. В той же инструкции снижение клубочковой фильтрации связывают с высокими дозами аспирина. На противовоспалительных дозах диурез на фуросемиде может упасть. Тогда дозу фуросемида подбирают по весу, отекам и диурезу или на время декомпенсации отменяют аспирин. Фуросемид конкурирует с салицилатами за почечное выведение, поэтому при высоких дозах аспирина токсичность салицилатов наступает на меньших дозах (инструкция FDA к Lasix).

Механизм

Стандартная комбинация при сердечной недостаточности и артериальной гипертензии. Аддитивный гипотензивный эффект, фуросемид вызывает гипокалиемию, что усиливает риск аритмий у пациентов с сопутствующими QT-удлиняющими препаратами.

Симптомы

Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений. При сочетании с дополнительными антигипертензивными – брадикардия (пульс ниже 60 в минуту).

Тактика

Сочетание стандартное. Калий и магний контролируют каждые 1–3 месяца. При калии ниже 4,0 ммоль/л подключают калий-сберегающий диуретик (спиронолактон) или препарат калия. Артериальное давление и пульс – через 1–2 недели после старта.

Механизм

Оба препарата вызывают гипокалиемию: глюкокортикоиды – через минералокортикоидный эффект и катаболизм мышц, фуросемид – через прямое выведение калия с мочой. Аддитивный риск, особенно при длительной терапии преднизолоном.

Симптомы

Слабость, мышечные судороги, утомляемость, сердцебиение, нарушения ритма (особенно опасны на дигоксине). Симптомы появляются при уровне калия ниже 3,5 ммоль/л.

Тактика

При коротких курсах преднизолона (3–7 дней) специальной коррекции не требуется. При длительной терапии калий контролируют через 1, 2 и 4 недели, далее раз в месяц. При снижении ниже 3,5 ммоль/л добавляют препараты калия (10–20 ммоль в сутки) или калийсберегающий диуретик. У пациентов на дигоксине гипокалиемия опасна – риск аритмий.

Механизм

Оба препарата могут вызвать гипонатриемию: фуросемид – через потерю натрия с диурезом, сертралин – через SIADH-подобный механизм. Аддитивный риск, особенно у пожилых женщин с низкой массой тела.

Симптомы

Головная боль, тошнота, спутанность сознания, сонливость, в тяжелых случаях судороги. Развивается медленно за 1–2 недели и часто остается незамеченной у пожилых.

Тактика

При сочетании контролируют натрий через 2 недели после старта сертралина, далее раз в 6 месяцев. При снижении натрия ниже 130 ммоль/л обсуждают замену сертралина на миртазапин или агомелатин (не вызывают гипонатриемии). У пожилых ограничивают потребление жидкости 1,5 л в сутки при умеренной гипонатриемии.

Механизм

Антагонистическое влияние на калий: фуросемид теряет калий через петлю Генле, спиронолактон сохраняет через блокаду альдостерона в собирательных трубочках. Целевая комбинация при хронической сердечной недостаточности, резистентной артериальной гипертензии и асците.

Симптомы

При сбалансированной комбинации специфические симптомы отсутствуют. У пациентов с хронической болезнью почек возможна гиперкалиемия: Слабость, утомляемость, парестезии, нарушения ритма. Симптомы развиваются при уровне калия выше 5,5 ммоль/л, опасны для жизни выше 6,5 ммоль/л.

Тактика

Контроль калия и креатинина через 1 и 4 недели после старта, далее раз в 3 месяца. У пациентов с клиренсом креатинина ниже 30 мл/мин спиронолактон не назначают или ограничивают дозой 25 мг через день. При обезвоживании оба препарата временно отменяют до восстановления объема.

Механизм

Аддитивный гипотензивный эффект, который у части пациентов с гиповолемией провоцирует острое повреждение почек. Особенно опасна триада ингибитор АПФ + диуретик + НПВС (правило трех).

Симптомы

Снижение объема мочи, нарастание уровня креатинина, отеки, тошнота, утомляемость. У пожилых и при обезвоживании риск выше.

Тактика

При старте сочетания эналаприл начинают с минимальной дозы (2,5 мг). Контроль креатинина и калия через 1–2 недели после старта, далее раз в 3 месяца. У пожилых при остром заболевании с обезвоживанием обе препарата временно отменяют до восстановления объема.