Петлевые диуретики
АТХ-код: C03CA01 (Фуросемид)
Торговые названия
Лазикс, Фуросемид, Фурон
Блокирует ко-транспортер Na+/K+/2Cl- в толстом восходящем колене петли Генле. Петлевые диуретики дают максимальный диуретический эффект среди доступных препаратов. Увеличивает выведение натрия, хлора, калия, магния, кальция и воды. Эффект после внутривенного введения начинается через 5 минут, пик 30 минут, длительность 2 часа. После приема внутрь начало через 30-60 минут, длительность 6-8 часов. Биодоступность при пероральном приеме непредсказуема (10-90 %).
Первая линия
При остром кардиогенном отеке легких фуросемид внутривенно 20-40 мг (выше при хроническом приеме) – часть неотложной терапии вместе с положением сидя, кислородом, нитратами и неинвазивной ИВЛ. Рекомендуют ESC HF 2021 и ACC/AHA/HFSA 2022.
Первая линия
При нефротическом синдроме применяют высокие дозы фуросемида, часто внутривенно и в комбинации с тиазидным диуретиком для преодоления диуретического сопротивления. KDIGO 2021 и UpToDate подтверждают эту тактику.
Первая линия
Фуросемид и его аналоги (торасемид, буметанид) – основа симптоматической терапии отечного синдрома при ХСН. ESC HF 2021, ACC/AHA/HFSA 2022 и NICE NG106 рекомендуют петлевые диуретики как препараты выбора у пациентов с симптомами застоя. Они не улучшают выживаемость, но быстро облегчают одышку и отеки. Дозу подбирают индивидуально по массе тела, симптомам и функции почек. Торасемид имеет более предсказуемую биодоступность и во многих странах предпочтительнее фуросемида.
Стартовая доза при ХСН 20-40 мг внутрь 1 раз в день, при необходимости повышают. У пациентов с острой декомпенсацией ХСН – внутривенные болюсы или инфузия. Дозу корректируют по массе тела и диурезу.
Не рекомендуют
При обычной артериальной гипертензии фуросемид назначают редко и не рекомендуют как препарат выбора. ESC/ESH 2024, ACC/AHA 2017 и NICE NG136 предпочитают тиазидоподобные диуретики (индапамид, хлорталидон) из-за более ровного антигипертензивного эффекта и меньшей потери калия. Фуросемид используют у пациентов с АГ и выраженной ХСН или нарушением функции почек (СКФ < 30).
Не рекомендуют
Фуросемид иногда принимают «после застолья» для снятия отеков. На самом деле похмельный синдром сопровождается дегидратацией, не гипергидратацией – диуретик усугубляет состояние. Доказанные меры – вода, соль и простая еда. Комбинация фуросемида с алкоголем повышает риск гипотензии, электролитных нарушений и обмороков.
Не рекомендуют
Фуросемид иногда принимают для «быстрого похудения» – снижение веса при этом происходит за счет выведения жидкости, а не жировой массы. Это клинически опасно: дегидратация, электролитные нарушения (гипокалиемия, гипонатриемия), острое повреждение почек, гипотензия. Международные рекомендации по ожирению (NICE NG189, AHA/ACC/TOS) диуретики не называют. Бодибилдеры принимают фуросемид перед соревнованиями для «сушки» – практика ассоциирована со смертями от аритмий.
Проникает через плаценту. Длительное применение вне жизненных показаний приводит к электролитным нарушениям у матери и плода. Назначают только по жизненным показаниям (например, острый отек легких у беременной).
Проникает в грудное молоко. Может подавлять лактацию. В целом совместим с грудным вскармливанием при коротком курсе; длительное применение требует индивидуального решения.
Фуросемид рассматривают для следующих показаний с разной доказательностью: Острый отек легких (уровень доказательности A), Отеки при нефротическом синдроме (уровень доказательности A), Отечный синдром при сердечной недостаточности (уровень доказательности A). Полную матрицу показаний с дозировками и источниками смотрите на этой странице выше.
Частые побочные эффекты Фуросемид (≥ 1 из 100): Гипокалиемия, гипомагниемия, гипонатриемия, Обезвоживание при быстром диурезе, Ортостатическая гипотензия, Гиперурикемия и обострение подагры, Умеренное повышение глюкозы и липидов. Полный перечень с редкими и серьёзными реакциями смотрите в разделе «Безопасность».
Проникает через плаценту. Длительное применение вне жизненных показаний приводит к электролитным нарушениям у матери и плода. Назначают только по жизненным показаниям (например, острый отек легких у беременной).
Проникает в грудное молоко. Может подавлять лактацию. В целом совместим с грудным вскармливанием при коротком курсе; длительное применение требует индивидуального решения.
Фуросемид противопоказан при следующих состояниях: Гиперчувствительность к фуросемиду или сульфонамидам; Анурия и острая почечная недостаточность без ответа на фуросемид; Тяжелая гипокалиемия, гипонатриемия, гиповолемия, дегидратация; Печеночная прекома и кома; Беременность – применяют только по жизненным показаниям. Полный список в разделе «Безопасность».