Гентамицин

При тяжелых ВЗОМТ, которые лечат в стационаре, гентамицин внутривенно входит в состав одного из рекомендованных парентеральных режимов – в комбинации с клиндамицином, где аминогликозид дополняет анаэробное покрытие и действует на грамотрицательную флору. По руководству CDC (STI Treatment Guidelines, 2021) эта схема стоит наравне с цефалоспориновыми режимами, без пометки о резервности. В систематическом обзоре Cochrane 2017 показали, что клиндамицин с аминогликозидом не уступает цефалоспоринам и хинолонам по частоте излечения. После клинического улучшения парентеральную терапию заменяют пероральной.

При эндокардите, вызванном Enterococcus faecalis без высокого уровня устойчивости к аминогликозидам (non-HLAR), гентамицин относят к первой линии: схема ампициллин + гентамицин имеет рекомендацию класса I в руководствах ESC 2023 и AHA/IDSA 2015 наравне со схемой ампициллин + цефтриаксон. Гентамицин назначают в дозе 3 мг/кг/сут в 2-3 введения ради синергидного бактерицидного эффекта с бета-лактамом, поскольку против энтерококка одна бета-лактамная терапия работает только бактериостатически. Схема ампициллин + цефтриаксон – равнозначная альтернатива при риске нефротоксичности (Fernandez-Hidalgo, 2013), и это не понижает статус гентамицина как первой линии для non-HLAR-штаммов. При стафилококковом эндокардите роль гентамицина иная – там он не первая линия, а добавка, поэтому эту карточку не следует смешивать с широким грамположительным эндокардитом.

При остром неосложненном бруцеллезе гентамицин входит в обязательную комбинацию первой линии доксициклин + гентамицин, а не служит просто добавкой к схеме. В сетевом мета-анализе РКИ 2024 года (PLoS Neglected Tropical Diseases) схема доксициклин + гентамицин заняла первое место по эффективности и безопасности (SUCRA 0,94) и опередила стандарт доксициклин + рифампицин. В более ранних мета-анализах РКИ (BMJ 2008, PLoS One 2012) показали, что схемы с аминогликозидом дают меньше рецидивов и неудач лечения. Гентамицин усиливает бактерицидное действие доксициклина против внутриклеточной Brucella.

Гентамицин относят к первой линии эмпирической терапии раннего неонатального сепсиса, но только в обязательной комбинации с бета-лактамом: NICE NG195 (2021) называет препаратом выбора бензилпенициллин с гентамицином, AAP (2018) – ампициллин с аминогликозидом. Пара покрывает основные возбудители: стрептококк группы B, кишечную палочку и листерию, а гентамицин усиливает действие бета-лактама. Гентамицин здесь со-первая линия, а не резерв, и вводится раз в сутки (Cochrane, Rao 2016). Такой режим и выбор комбинации подтверждают систематические обзоры Cochrane (2021, 2016).

При тяжелой туляремии гентамицин – предпочтительный аминогликозид первой линии. Самое свежее руководство CDC (MMWR 2025) называет его препаратом выбора и советует начинать с аминогликозида при тяжелом течении, а стрептомицин отодвигает на третью линию. По систематическому обзору 2024 года летальность на аминогликозидной терапии около 0.7%. У беременных гентамицин предпочтительнее стрептомицина. Курс парентеральный, с контролем функции почек.

Гентамицин – препарат первой линии при чуме наравне со стрептомицином: аминогликозиды рекомендуют как основную парентеральную терапию руководства CDC (MMWR, 2021) и ВОЗ (2021). Лечение начинают немедленно при подозрении, не дожидаясь подтверждения. В сериях случаев из США монотерапия аминогликозидом дала выживаемость около 84% (систематический обзор, Clinical Infectious Diseases, 2020). При беременности гентамицин предпочтителен среди аминогликозидов.

При грамположительном эндокардите (стафилококковом, стрептококковом) гентамицин – не основа терапии, а короткое синергическое дополнение к бета-лактаму или ванкомицину в отдельных ситуациях, например в ранней фазе при протезированном клапане. ESC 2023 сократил рутинное добавление гентамицина из-за нефротоксичности: при большинстве схем оно не улучшает исход и не рекомендуется. Основа лечения – бета-лактам или ванкомицин, гентамицин остается резервным компонентом с контролем функции почек. При энтерококковом эндокардите Enterococcus faecalis роль гентамицина иная: там ампициллин с гентамицином входит в первую линию.

Контролируют пиковую и остаточную концентрацию: остаточная менее 1 мкг/мл. У пациентов с почечной недостаточностью или ИВЛ-ассоциированной инфекцией дозу и интервал корректируют по СКФ.

Гентамицин применяют при осложненной ИМП и остром пиелонефрите, требующем парентеральной терапии, как альтернативу цефалоспоринам III поколения и фторхинолонам. Преимущества – активность против Pseudomonas и ESBL-продуцентов в части регионов. IDSA 2010 включает аминогликозиды в схемы осложненной ИМП в группах с риском устойчивости. После клинического ответа в течение 48-72 часов переходят на пероральный препарат по чувствительности.

Гентамицин входит в схемы эмпирической терапии при подозрении на грамотрицательную бактериемию или сепсис в комбинации с бета-лактамом широкого спектра. Surviving Sepsis Campaign 2021 рекомендует двойное покрытие грамотрицательной флоры в первые сутки у нестабильных пациентов и при риске инфекции мультирезистентными возбудителями. После получения чувствительности и стабилизации пациента терапию деэскалируют. Однократное суточное дозирование (5-7 мг/кг) предпочтительнее по эффективности и безопасности, что подтверждено в кокрейновском обзоре 2014 года.

Минздрав РФ включил гентамицин в КР «Сепсис у взрослых» (ID 759, 2022) как компонент эмпирической терапии при подозрении на грамотрицательную этиологию.