Метилпреднизолон

Механизм

Глюкокортикоиды повреждают слизистую желудка и подавляют образование защитных простагландинов. С аспирином – аддитивный риск желудочно-кишечной язвы и кровотечения.

Симптомы

Боль в эпигастрии, тошнота, изжога. При длительной терапии – риск язвы желудка и желудочно-кишечного кровотечения (черный стул, рвота с примесью крови). У пожилых и при язвенной болезни в анамнезе риск выше.

Тактика

Инструкции аспирина, в том числе по 100 мг, не рекомендуют сочетать его с системными глюкокортикоидами: вместе они повышают риск язвы и желудочно-кишечного кровотечения (инструкции аспирина 100 и 500 мг). Если без сочетания не обойтись, его ведут с осторожностью: пациенту заранее объясняют признаки кровотечения – черный стул, рвота кровью, сильная слабость, падение давления, холодный пот, боль в животе, головокружение – и то, что при них аспирин прекращают и сразу показываются врачу (инструкции аспирина). Инструкция метилпреднизолона тоже требует наблюдать за пациентом: метилпреднизолон может ускорять выведение салицилата и ослаблять его действие (инструкция метилпреднизолона). Если пациент длительно принимает аспирин в высоких дозах, после отмены метилпреднизолона концентрация салицилата может вырасти до токсической (инструкция метилпреднизолона Управления по контролю качества лекарств США, FDA).

Механизм

Метилпреднизолон (системный глюкокортикоид) сам по себе слегка снижает порог судорог и индуцирует фермент CYP3A4. Бупропион тоже снижает порог судорог. Совместное действие повышает риск эпизодов, особенно у пациентов с эпилепсией в анамнезе или нарушениями пищевого поведения.

Симптомы

Судороги (генерализованные тонико-клонические или фокальные). У пациентов без эпилепсии в анамнезе – одиночные эпизоды; при эпилепсии – учащение приступов. Возможны ажитация, тревожность.

Тактика

Сочетание избегают у пациентов с эпилепсией в анамнезе или нарушениями пищевого поведения. При вынужденном применении – дозу бупропиона не повышают, метилпреднизолон отменяют как можно быстрее. Альтернатива антидепрессанта без снижения порога судорог – сертралин, эсциталопрам.

Механизм

Кетоконазол сильно блокирует фермент CYP3A4 – основной путь метаболизма метилпреднизолона. Концентрация метилпреднизолона в крови растет в 2–3 раза. Появляется риск ятрогенного синдрома Кушинга и адреналовой недостаточности при отмене.

Симптомы

Лунообразное лицо, центральное ожирение, стрии на животе, артериальная гипертензия, гипергликемия (синдром Кушинга). При длительном сочетании и резкой отмене – риск адреналовой недостаточности с гипотензией и слабостью.

Тактика

Сочетание избегают. Альтернатива противогрибковой терапии – тербинафин при дерматомикозах или эхинокандины при системных микозах. Если кетоконазол необходим – дозу метилпреднизолона снижают вдвое.

Механизм

Фермент CYP3A4 разрушает метилпреднизолон в печени, а кларитромицин этот фермент подавляет. При сочетании с кларитромицином наблюдали значительный рост концентрации метилпреднизолона в крови (инструкция метилпреднизолона). Вместе с концентрацией растет риск системных побочных эффектов глюкокортикоида (инструкция метилпреднизолона).

Симптомы

Лунообразное лицо, центральное ожирение, стрии на животе, артериальная гипертензия, гипергликемия (синдром Кушинга). При длительном сочетании и резкой отмене – риск надпочечниковой недостаточности с гипотензией и слабостью.

Тактика

Сочетания избегают, если польза не перевешивает риск системных побочных эффектов глюкокортикоида: так инструкция метилпреднизолона формулирует правило для всех ингибиторов фермента CYP3A4, а кларитромицин в ней назван отдельно среди препаратов, которые значительно повышают концентрацию метилпреднизолона (инструкция метилпреднизолона). Если сочетание нужно, пациента весь курс кларитромицина внимательно наблюдают на системные побочные эффекты глюкокортикоида (инструкция метилпреднизолона, инструкция кларитромицина). Управление по контролю качества лекарств США (FDA) при препаратах, которые тормозят выведение метилпреднизолона, советует подбирать его дозу так, чтобы избежать стероидной токсичности (инструкция метилпреднизолона FDA).

Механизм

Ритонавир – самый мощный из доступных блокаторов фермента CYP3A4 – основного пути метаболизма метилпреднизолона. Концентрация метилпреднизолона в крови растет в 5–10 раз. Высокий риск ятрогенного синдрома Кушинга и тяжелой адреналовой недостаточности при отмене.

Симптомы

Лунообразное лицо, центральное ожирение, стрии на животе, артериальная гипертензия, гипергликемия (синдром Кушинга). При длительном сочетании и резкой отмене – риск адреналовой недостаточности с гипотензией и слабостью.

Тактика

Сочетание избегают. Альтернатива глюкокортикоида – гидрокортизон (меньше CYP3A4-зависимости) или ингаляционный/локальный путь введения (без системного эффекта). Если метилпреднизолон необходим – дозу снижают в 5 раз и удерживают как можно более коротким курсом. После отмены – постепенное снижение в течение нескольких недель из-за подавленной коры надпочечников.

Механизм

Фторхинолоны, включая ципрофлоксацин, вызывают тендинит и разрыв сухожилий, чаще ахиллова. Риск выше у пожилых, при почечной недостаточности, после трансплантации солидных органов и у пациентов, которые одновременно получают глюкокортикоиды (инструкция ципрофлоксацина). Метилпреднизолон сам в очень редких случаях вызывает разрыв сухожилий, например ахиллова (инструкция метилпреднизолона). Управление по контролю качества лекарств США (FDA) уточняет возраст старше 60 лет и добавляет к факторам риска сильную физическую нагрузку и болезни сухожилий в прошлом (инструкция ципрофлоксацина FDA). Второй механизм – обмен: часть глюкокортикоидов выводится через фермент CYP3A4 (инструкция метилпреднизолона), а FDA относит ципрофлоксацин к умеренным ингибиторам CYP3A (перечень FDA), поэтому концентрация метилпреднизолона может расти.

Симптомы

Боль, отек и воспаление ахиллова сухожилия, реже сухожилий плеча, кисти, бицепса, иногда с двух сторон, вплоть до разрыва (инструкции ципрофлоксацина). Симптомы могут появиться уже в первые 48 часов после начала ципрофлоксацина и даже через несколько месяцев после окончания курса (инструкция ципрофлоксацина).

Тактика

Инструкция ципрофлоксацина требует избегать одновременного приема глюкокортикоидов из-за риска тендинита и разрыва сухожилий (инструкция ципрофлоксацина). Инструкция метилпреднизолона отдельно советует избегать сочетания с ингибиторами фермента CYP3A, если польза не перевешивает риск системных побочных эффектов глюкокортикоида, а при вынужденном сочетании наблюдать пациента на эти эффекты (инструкция метилпреднизолона); Управление по контролю качества лекарств США (FDA) относит ципрофлоксацин к умеренным ингибиторам CYP3A (перечень FDA). Пациентам, у которых уже были поражения сухожилий на фоне хинолонов, ципрофлоксацин, как правило, не назначают (инструкция ципрофлоксацина). Пациента предупреждают о симптомах: при первых признаках тендинита, например болезненном отеке или воспалении сухожилия, ципрофлоксацин сразу отменяют, пораженную конечность иммобилизуют, а глюкокортикоиды при признаках тендинопатии не применяют (инструкция ципрофлоксацина).

Механизм

Аналогично амлодипин + преднизолон. Метилпреднизолон вызывает задержку натрия через минералокортикоидный эффект, снижая антигипертензивный эффект амлодипина.

Симптомы

Постепенный рост артериального давления через 2–4 недели после старта глюкокортикоида. У пациентов с сердечной недостаточностью – отеки, прибавка веса.

Тактика

При коротком курсе метилпреднизолона коррекция не требуется. При длительной системной терапии – повышение дозы амлодипина или добавление диуретика (гидрохлоротиазид, индапамид) с контролем артериального давления каждые 2 недели.

Механизм

Метилпреднизолон вызывает задержку натрия и воды через минералокортикоидный эффект, снижая антигипертензивный эффект бета-блокатора.

Симптомы

Постепенный рост артериального давления через 2–4 недели после старта глюкокортикоида. У пациентов с сердечной недостаточностью – отеки, прибавка веса.

Тактика

При коротком курсе метилпреднизолона (до 7 дней) коррекция не требуется. При длительной системной терапии – повышение дозы бисопролола или добавление диуретика (гидрохлоротиазида, индапамида) с контролем артериального давления каждые 2 недели.