Бупропион

Механизм

Бупропион – мощный блокатор фермента CYP2D6, основного пути метаболизма амитриптилина. Уровни трициклического антидепрессанта в крови растут в 2–5 раз. Оба препарата снижают порог судорог. Дополнительно – аддитивная кардиотоксичность.

Симптомы

Судороги (генерализованные тонико-клонические или фокальные), ажитация, тремор, бессонница. У пациентов с эпилепсией в анамнезе или нарушениями пищевого поведения риск особенно высок.

Тактика

Сочетание избегают. При нейропатической боли вместо амитриптилина – габапентин или прегабалин. Альтернатива антидепрессанта при необходимости бупропиона – сертралин или эсциталопрам.

Механизм

Аддитивное снижение порога судорог + повышение норадреналина в синапсе. Венлафаксин в высоких дозах удлиняет QT.

Симптомы

Тахикардия, артериальная гипертензия, тремор, ажитация. Возможны судороги (особенно при эпилепсии) и удлинение QT на ЭКГ при высоких дозах венлафаксина.

Тактика

Сочетание возможно для усиления антидепрессивного эффекта. Дозу бупропиона ограничивают 300 мг, венлафаксина – 150 мг в сутки. ЭКГ снимают через 2 недели, контролируют артериальное давление и пульс. При эпилепсии в анамнезе избегают.

Механизм

Галоперидол – субстрат фермента CYP2D6; бупропион – мощный блокатор CYP2D6. Уровни галоперидола в крови растут в 2–3 раза. Появляется риск экстрапирамидных симптомов и удлинения QT. Дополнительно оба препарата снижают порог судорог.

Симптомы

Экстрапирамидные симптомы (тремор, ригидность, акатизия), удлинение QT на ЭКГ, судороги. У пожилых – риск падений.

Тактика

Сочетание избегают. Альтернатива антипсихотика без CYP2D6-зависимости – оланзапин или арипипразол. Альтернатива антидепрессанта без CYP2D6-блокады – сертралин или эсциталопрам.

Механизм

Дексаметазон – мощный индуктор фермента CYP3A4 и слабый индуктор CYP2B6 (метаболизирует бупропион). Уровни бупропиона в крови могут падать, давая частичный отказ от антидепрессивной терапии. Дополнительно глюкокортикоид сам по себе снижает порог судорог.

Симптомы

Судороги (генерализованные тонико-клонические или фокальные), ажитация, тремор, бессонница. У пациентов с эпилепсией в анамнезе или нарушениями пищевого поведения риск особенно высок.

Тактика

При длительной терапии дексаметазоном дозу бупропиона можно повысить на 50% с контролем клинического эффекта. При коротком курсе обычно коррекция не нужна. После отмены дексаметазона индукция сохраняется еще 1–2 недели.

Механизм

Аддитивное снижение порога судорог + повышение норадреналина в синапсе (бупропион – ингибитор обратного захвата норадреналина и дофамина, дулоксетин – СИОЗСН). Возможны тахикардия и артериальная гипертензия.

Симптомы

Тахикардия, артериальная гипертензия, тремор, ажитация. Возможны судороги, особенно у пациентов с эпилепсией в анамнезе или нарушениями пищевого поведения.

Тактика

Сочетание возможно для усиления антидепрессивного эффекта при тщательном мониторинге артериального давления и пульса. Дозу бупропиона ограничивают 300 мг, дулоксетина – 60 мг в сутки. При эпилепсии или нарушениях пищевого поведения избегают.

Механизм

Кветиапин снижает порог судорог (особенно в дозах выше 300 мг в сутки). Бупропион – мощный проконвульсант. Аддитивный риск судорог.

Симптомы

Судороги (генерализованные тонико-клонические или фокальные), ажитация, тремор, бессонница. У пациентов с эпилепсией в анамнезе или нарушениями пищевого поведения риск особенно высок.

Тактика

Сочетание избегают, особенно при дозе кветиапина выше 300 мг. Альтернатива антипсихотика – оланзапин или арипипразол (минимальный эффект на порог судорог). Альтернатива антидепрессанта – сертралин или эсциталопрам.

Механизм

Метилпреднизолон (системный глюкокортикоид) сам по себе слегка снижает порог судорог и индуцирует фермент CYP3A4. Бупропион тоже снижает порог судорог. Совместное действие повышает риск эпизодов, особенно у пациентов с эпилепсией в анамнезе или нарушениями пищевого поведения.

Симптомы

Судороги (генерализованные тонико-клонические или фокальные). У пациентов без эпилепсии в анамнезе – одиночные эпизоды; при эпилепсии – учащение приступов. Возможны ажитация, тревожность.

Тактика

Сочетание избегают у пациентов с эпилепсией в анамнезе или нарушениями пищевого поведения. При вынужденном применении – дозу бупропиона не повышают, метилпреднизолон отменяют как можно быстрее. Альтернатива антидепрессанта без снижения порога судорог – сертралин, эсциталопрам.

Механизм

Бупропион – мощный блокатор фермента CYP2D6, основного пути метаболизма метопролола. Концентрация метопролола в крови растет в 4–5 раз. Появляется риск выраженной брадикардии и артериальной гипотензии.

Симптомы

Брадикардия (пульс ниже 50 в минуту), головокружение, обмороки, ортостатическая гипотензия. У пациентов с сердечной недостаточностью – нарастание одышки и отеков.

Тактика

Дозу метопролола при сочетании снижают в 2–3 раза с контролем пульса и артериального давления. Альтернатива бета-блокатора без CYP2D6-зависимости – бисопролол или карведилол.

Механизм

Миртазапин слабее, чем бупропион, снижает порог судорог, но эффект аддитивен. Также оба препарата могут вызывать бессонницу и тревожность при сочетании.

Симптомы

Судороги (генерализованные тонико-клонические или фокальные), ажитация, тремор, бессонница. У пациентов с эпилепсией в анамнезе или нарушениями пищевого поведения риск особенно высок.

Тактика

Сочетание возможно для усиления антидепрессивного эффекта. Дозы держат на минимуме: бупропион 300 мг, миртазапин 30 мг в сутки. При эпилепсии в анамнезе избегают.

Механизм

Высокие дозы морфина вызывают опиоид-индуцированный миоклонус, что повышает риск судорог. Бупропион снижает порог судорог. Эффект особенно опасен у пациентов с хронической болью на высоких дозах опиоида.

Симптомы

Судороги (генерализованные тонико-клонические или фокальные), ажитация, тремор, бессонница. У пациентов с эпилепсией в анамнезе или нарушениями пищевого поведения риск особенно высок.

Тактика

При длительной опиоидной терапии бупропион избегают. Альтернатива антидепрессанта при хронической боли – дулоксетин или сертралин (без проконвульсивного эффекта). Для отказа от курения у пациентов на морфине – никотинзаместительная терапия или варениклин.

Механизм

Преднизолон (системный глюкокортикоид) слегка снижает порог судорог; бупропион тоже снижает порог. Эффект клинически значим при длительном применении высоких доз преднизолона, особенно у пациентов с эпилепсией в анамнезе.

Симптомы

Судороги (генерализованные тонико-клонические или фокальные). Возможны ажитация, тревожность, бессонница на фоне обоих препаратов.

Тактика

Сочетание избегают у пациентов с эпилепсией в анамнезе. При вынужденном применении – дозу бупропиона не повышают, преднизолон используют в минимальной эффективной дозе. Альтернатива антидепрессанта без снижения порога судорог – сертралин, эсциталопрам.

Механизм

Аддитивное снижение порога судорог. Сертралин – слабый блокатор фермента CYP2D6, минимальное влияние на бупропион. Реальный риск ограничен пациентами с факторами риска (эпилепсия в анамнезе, нарушения пищевого поведения).

Симптомы

Судороги (генерализованные тонико-клонические или фокальные), ажитация, тремор, бессонница. У пациентов с эпилепсией в анамнезе или нарушениями пищевого поведения риск особенно высок.

Тактика

Сочетание широко используется для усиления антидепрессивного эффекта. При отсутствии факторов риска особых мер не требуется. Дозы стандартные. При эпилепсии или нарушениях пищевого поведения избегают.

Механизм

Бупропион – strong CYP2D6 inhibitor. Эндоксифен падает на 60%.

Симптомы

Прогрессирование опухоли.

Тактика

При необходимости отказа от курения – никотин-замещающая терапия или варениклин (не CYP2D6 inhibitor).

Механизм

Теофиллин в токсических дозах сам по себе вызывает судороги. Бупропион снижает порог судорог. Высокий риск даже при терапевтических концентрациях теофиллина.

Симптомы

Судороги (генерализованные тонико-клонические или фокальные), ажитация, тремор, бессонница. У пациентов с эпилепсией в анамнезе или нарушениями пищевого поведения риск особенно высок.

Тактика

Сочетание избегают, особенно у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких или бронхиальной астмой. Альтернатива антидепрессанта – сертралин или эсциталопрам. Альтернатива бронходилататора – ингаляционные β2-агонисты с антихолинергиками.

Механизм

Бупропион блокирует фермент CYP2D6 – путь превращения трамадола в активный метаболит M1. Анальгезия падает, но материнский трамадол накапливается, и возрастает риск судорог. Дополнительно оба препарата снижают порог судорог.

Симптомы

Судороги (генерализованные тонико-клонические или фокальные), ажитация, тремор, бессонница. У пациентов с эпилепсией в анамнезе или нарушениями пищевого поведения риск особенно высок.

Тактика

Сочетание избегают. Для обезболивания у пациента на бупропионе выбирают парацетамол, нестероидное противовоспалительное или морфин/оксикодон. При нейропатической боли – габапентин или прегабалин.

Механизм

Флувоксамин – слабый блокатор фермента CYP2D6, но мощный CYP2C19 и CYP1A2. Концентрация бупропиона в крови может расти. Оба препарата снижают порог судорог.

Симптомы

Судороги (особенно у пациентов с эпилепсией в анамнезе или нарушениями пищевого поведения), тревожность, бессонница. Возможна ажитация.

Тактика

Сочетание возможно для усиления антидепрессивного эффекта. Дозы держат на минимуме: бупропион ≤300 мг, флувоксамин ≤100 мг в сутки. При эпилепсии или нарушениях пищевого поведения избегают.

Механизм

Флуоксетин – мощный блокатор фермента CYP2D6. Уровни активного метаболита бупропиона (гидроксибупропион) растут. Оба препарата снижают порог судорог.

Симптомы

Судороги (генерализованные тонико-клонические или фокальные), ажитация, тремор, бессонница. У пациентов с эпилепсией в анамнезе или нарушениями пищевого поведения риск особенно высок.

Тактика

Сочетание возможно для усиления антидепрессивного эффекта при тщательном мониторинге. Дозы держат на минимуме: флуоксетин 20 мг, бупропион 300 мг в сутки. При эпилепсии или нарушениях пищевого поведения избегают.

Механизм

Ципрофлоксацин блокирует фермент CYP1A2 и сам по себе снижает порог судорог. Бупропион – мощный проконвульсант. Дополнительно ципрофлоксацин слабо блокирует CYP2B6 (минорный путь метаболизма бупропиона).

Симптомы

Судороги (генерализованные тонико-клонические или фокальные), ажитация, тремор, бессонница. У пациентов с эпилепсией в анамнезе или нарушениями пищевого поведения риск особенно высок.

Тактика

Сочетание избегают, особенно у пациентов с эпилепсией в анамнезе. Альтернатива антибиотика – цефалоспорин, нитрофурантоин или фосфомицин (без эффекта на порог судорог).

Механизм

Аддитивное снижение порога судорог (оба препарата это делают). Дополнительно слабый серотонинергический риск (бупропион имеет минимальный серотонинергический компонент). Циталопрам сам удлиняет QT.

Симптомы

Судороги (особенно у пациентов с эпилепсией в анамнезе или нарушениями пищевого поведения), удлинение QT на ЭКГ, головокружение. Серотониновый синдром при сочетании с другими серотонинергиками.

Тактика

Сочетание используют для усиления антидепрессивного эффекта (бупропион добавляют к СИОЗС). Дозу циталопрама ограничивают 20 мг, бупропион – 300 мг в сутки. Сочетание избегают при эпилепсии или нарушениях пищевого поведения в анамнезе.

Механизм

Эсциталопрам – энантиомер циталопрама с теми же эффектами. Аддитивное снижение порога судорог (бупропион + эсциталопрам). Эсциталопрам в высоких дозах удлиняет QT.

Симптомы

Судороги (особенно у пациентов с эпилепсией в анамнезе или нарушениями пищевого поведения), удлинение QT на ЭКГ, головокружение.

Тактика

Сочетание используют для усиления антидепрессивного эффекта. Дозу эсциталопрама ограничивают 10 мг, бупропион – 300 мг в сутки. Сочетание избегают при эпилепсии или нарушениях пищевого поведения в анамнезе.