Метилтиониния хлорид (метиленовый синий)

Механизм

Метиленовый синий (метилтиониния хлорид) тормозит фермент моноаминоксидазу (МАО). Инструкция амитриптилина, утвержденная Управлением по контролю качества лекарств США (FDA), относит внутривенный метиленовый синий к ингибиторам МАО, а инструкция метиленового синего FDA со ссылкой на литературу называет его сильным обратимым ингибитором этого фермента. Амитриптилин тормозит обратный захват норадреналина и серотонина (инструкция амитриптилина FDA). Вместе они могут вызвать тяжелый, иногда смертельный серотониновый синдром (инструкции метиленового синего). Во всех сообщениях о взаимодействии, где известен путь введения, метиленовый синий вводили внутривенно в дозе 1–8 мг/кг. При приеме в таблетках, местном введении в ткани или в меньших дозах таких сообщений нет (инструкция амитриптилина FDA).

Симптомы

Серотониновый синдром. Изменения психики: возбуждение, галлюцинации, делирий, кома. Вегетативные проявления: тахикардия, скачки давления, головокружение, потливость, покраснение кожи, жар. Нервно-мышечные: дрожь, ригидность, миоклонии, повышенные рефлексы, нарушение координации. Возможны судороги, тошнота, рвота, понос. Часть описанных случаев закончилась смертью (инструкция метиленового синего, утвержденная Управлением по контролю качества лекарств США, FDA). При одновременном приеме трициклических антидепрессантов и ингибиторов моноаминоксидазы инструкция амитриптилина FDA сообщает о гиперпиретических кризах, тяжелых судорогах и смертях.

Тактика

Сочетание противопоказано: инструкция амитриптилина, утвержденная Управлением по контролю качества лекарств США (FDA), запрещает давать его вместе с ингибиторами моноаминоксидазы (МАО) и начинать амитриптилин у пациента, который получает внутривенный метиленовый синий. Инструкции метиленового синего, утвержденные Европейским агентством по лекарственным средствам (EMA) и FDA, требуют избегать его у пациентов на препаратах, которые усиливают серотониновую передачу, в том числе на антидепрессантах. Если пациенту на амитриптилине нужен метиленовый синий, амитриптилин отменяют до его введения (инструкция амитриптилина FDA). Когда без метиленового синего обойтись нельзя, его вводят в наименьшей возможной дозе и 4 часа наблюдают за состоянием нервной системы (инструкции метиленового синего). Во время и после введения контролируют электрокардиограмму (ЭКГ) и давление (инструкция метиленового синего, EMA). При признаках серотонинового синдрома метиленовый синий и амитриптилин отменяют и начинают поддерживающее лечение (инструкции обоих препаратов, FDA). Амитриптилин возобновляют не раньше чем через 14 дней после последней дозы метиленового синего, начинают осторожно и повышают дозу постепенно: такой порядок после ингибитора МАО требует инструкция амитриптилина FDA.

Механизм

Метиленовый синий внутривенно – мощный обратимый ингибитор моноаминоксидазы типа А. Бупропион ингибирует обратный захват дофамина и норадреналина. Сочетание резко повышает моноамины – риск гипертонического криза и судорог.

Симптомы

Артериальная гипертензия, тахикардия, тремор, ажитация, головная боль. Возможны судороги (бупропион сам по себе снижает порог судорог). Реже – серотониновый синдром при сочетании с другими серотонинергиками.

Тактика

Сочетание избегают. Метиленовый синий внутривенно допустим только в экстренных ситуациях с предварительной отменой бупропиона за 14 дней. На фоне бупропиона при метгемоглобинемии – по жизненным показаниям с мониторингом артериального давления и готовностью к противосудорожной терапии.

Механизм

Линезолид – обратимый ингибитор моноаминоксидазы (МАО) с антибактериальной активностью. Метиленовый синий внутривенно – обратимый ингибитор моноаминоксидазы типа А. Два ингибитора МАО одновременно – риск гипертонического криза и серотонинового синдрома даже без СИОЗС.

Симптомы

Гипертонический криз, тахикардия, тяжелая головная боль, лихорадка, ажитация, спутанность сознания. При наличии серотонинергиков в схеме (СИОЗС, СИОЗСН, ТЦА, трамадол) развивается полноценный серотониновый синдром с миоклонусом, гиперрефлексией, рабдомиолизом.

Тактика

Сочетание избегают. При экстренной потребности в метиленовом синем у пациента на линезолиде – по жизненным показаниям с реанимационным мониторингом артериального давления, пульса, температуры. После применения линезолид при возможности приостановить, оба препарата отменить при первых признаках гипертонического криза.

Механизм

Метиленовый синий (метилтиониния хлорид) тормозит фермент моноаминоксидазу (МАО). Инструкция миртазапина, утвержденная Управлением по контролю качества лекарств США (FDA), прямо относит внутривенный метиленовый синий к ингибиторам МАО, а инструкция метиленового синего FDA со ссылкой на литературу называет его сильным обратимым ингибитором этого фермента. Миртазапин блокирует пресинаптические альфа-2-адренорецепторы и усиливает норадреналиновую и серотониновую передачу в мозге (инструкция миртазапина). Вместе они могут вызвать тяжелый, иногда смертельный серотониновый синдром (инструкции метиленового синего). Сообщений о таком взаимодействии при других путях введения метиленового синего, например в таблетках или при местном введении в ткани, нет (инструкция миртазапина FDA).

Симптомы

Серотониновый синдром. Изменения психики: возбуждение, галлюцинации, делирий, кома. Вегетативные проявления: тахикардия, скачки давления, головокружение, потливость, покраснение кожи, жар. Нервно-мышечные: дрожь, ригидность, миоклонии, повышенные рефлексы, нарушение координации. Возможны судороги, тошнота, рвота, понос. Часть описанных случаев закончилась смертью (инструкция метиленового синего, утвержденная Управлением по контролю качества лекарств США, FDA).

Тактика

Сочетание противопоказано: инструкция миртазапина, утвержденная Управлением по контролю качества лекарств США (FDA), запрещает миртазапин пациентам, которые получают ингибиторы моноаминоксидазы (МАО), включая внутривенный метиленовый синий, или получали их в последние 14 дней. Инструкции метиленового синего, утвержденные Европейским агентством по лекарственным средствам (EMA) и FDA, называют миртазапин среди препаратов, с которыми метиленовый синий следует избегать. Если пациенту на миртазапине нужен метиленовый синий, миртазапин отменяют до его введения (инструкция миртазапина FDA). Когда без метиленового синего обойтись нельзя, его вводят в наименьшей возможной дозе и 4 часа наблюдают за состоянием нервной системы (инструкции метиленового синего). Во время и после введения контролируют электрокардиограмму (ЭКГ) и давление (инструкция метиленового синего, EMA). При признаках серотонинового синдрома метиленовый синий и миртазапин отменяют и начинают поддерживающее лечение (инструкции обоих препаратов, FDA). Миртазапин возобновляют не раньше чем через 14 дней после последней дозы метиленового синего (инструкция миртазапина FDA).

Механизм

Метиленовый синий (метилтиониния хлорид) тормозит фермент моноаминоксидазу (МАО). Инструкция сертралина, утвержденная Управлением по контролю качества лекарств США (FDA), прямо относит внутривенный метиленовый синий к ингибиторам МАО, а инструкция метиленового синего FDA со ссылкой на литературу называет его сильным обратимым ингибитором этого фермента. Сертралин тормозит обратный захват серотонина. Вместе они могут вызвать тяжелый, иногда смертельный серотониновый синдром (инструкции метиленового синего). Испанская инструкция сертралина сообщает о тяжелых реакциях, вплоть до смерти, и тогда, когда сертралин начинали вскоре после отмены ингибитора МАО, например метиленового синего, или ингибитор МАО начинали сразу после отмены сертралина. Сообщений о таком взаимодействии при других путях введения метиленового синего, например в таблетках или при местном введении в ткани, нет (инструкция сертралина FDA).

Симптомы

Серотониновый синдром. Изменения психики: возбуждение, галлюцинации, делирий, кома. Вегетативные проявления: тахикардия, скачки давления, головокружение, потливость, покраснение кожи, жар. Нервно-мышечные: дрожь, ригидность, миоклонии, повышенные рефлексы, нарушение координации. Возможны судороги, тошнота, рвота, понос. Часть описанных случаев закончилась смертью (инструкция метиленового синего, утвержденная Управлением по контролю качества лекарств США, FDA).

Тактика

Сочетание противопоказано: инструкция сертралина, утвержденная Управлением по контролю качества лекарств США (FDA), запрещает сертралин пациентам, которые получают ингибиторы моноаминоксидазы (МАО), включая внутривенный метиленовый синий, или получали их в последние 14 дней. Инструкции метиленового синего, утвержденные Европейским агентством по лекарственным средствам (EMA) и FDA, требуют избегать его у пациентов на селективных ингибиторах обратного захвата серотонина. Если пациенту на сертралине нужен метиленовый синий, сертралин отменяют до его введения (инструкция сертралина FDA). Когда без метиленового синего обойтись нельзя, его вводят в наименьшей возможной дозе и 4 часа наблюдают за состоянием нервной системы (инструкции метиленового синего). Во время и после введения контролируют электрокардиограмму (ЭКГ) и давление (инструкция метиленового синего, EMA). При признаках серотонинового синдрома метиленовый синий и сертралин отменяют и начинают поддерживающее лечение (инструкции обоих препаратов, FDA). Сертралин возобновляют не раньше чем через 14 дней после последней дозы метиленового синего (инструкция сертралина FDA).

Механизм

Метиленовый синий (метилтиониния хлорид) тормозит фермент моноаминоксидазу (МАО). Инструкция трамадола, утвержденная Управлением по контролю качества лекарств США (FDA), относит внутривенный метиленовый синий к ингибиторам МАО, а инструкция метиленового синего FDA со ссылкой на литературу называет его сильным обратимым ингибитором этого фермента. Трамадол – опиоид, который тормозит обратный захват норадреналина и усиливает выброс серотонина (инструкция трамадола). Инструкция метиленового синего FDA предупреждает, что сочетание с опиоидами может вызвать тяжелый или смертельный серотониновый синдром. Инструкция трамадола FDA добавляет, что взаимодействие ингибиторов МАО с опиоидами может дать и опиоидную интоксикацию, а ингибиторы МАО повышают риск судорог на трамадоле.

Симптомы

Серотониновый синдром: возбуждение, галлюцинации, кома, тахикардия, скачки давления, жар, повышенные рефлексы, нарушение координации, ригидность мышц, тошнота, рвота, понос. Симптомы обычно появляются в течение нескольких часов или нескольких дней после начала сочетания, но бывают и позже (инструкция трамадола, утвержденная Управлением по контролю качества лекарств США, FDA). Часть описанных случаев с метиленовым синим закончилась смертью (инструкция метиленового синего FDA). Возможны судороги. Взаимодействие может проявиться и опиоидной интоксикацией: угнетением дыхания вплоть до комы (инструкция трамадола FDA).

Тактика

Сочетание противопоказано: инструкция трамадола, утвержденная Управлением по контролю качества лекарств США (FDA), запрещает трамадол на фоне ингибиторов моноаминоксидазы (МАО) и в течение 14 дней после них, а внутривенный метиленовый синий та же инструкция относит к ингибиторам МАО. Начинать ингибитор МАО на фоне трамадола она тоже не разрешает. Инструкция метиленового синего FDA требует избегать его у пациентов на опиоидах, а инструкция Европейского агентства по лекарственным средствам (EMA) – у пациентов на препаратах, которые усиливают серотониновую передачу. Если без метиленового синего обойтись нельзя, его вводят в наименьшей возможной дозе и 4 часа наблюдают за состоянием нервной системы (инструкции метиленового синего). Во время и после введения контролируют электрокардиограмму (ЭКГ) и давление (инструкция метиленового синего, EMA). При подозрении на серотониновый синдром трамадол сразу отменяют (инструкция трамадола FDA), метиленовый синий прекращают и начинают поддерживающее лечение (инструкции метиленового синего). Трамадол назначают не раньше чем через 14 дней после последней дозы метиленового синего (инструкция трамадола FDA).

Механизм

Метиленовый синий (метилтиониния хлорид) тормозит моноаминоксидазу: инструкция флуоксетина относит его к ингибиторам моноаминоксидазы типа А, а инструкция метиленового синего, утвержденная Управлением по контролю качества лекарств США (FDA), со ссылкой на литературу называет его сильным обратимым ингибитором этого фермента. Флуоксетин тормозит обратный захват серотонина. Вместе они могут вызвать тяжелый, иногда смертельный серотониновый синдром (инструкции обоих препаратов). Флуоксетин и его активный метаболит норфлуоксетин организм выводит медленно, поэтому риск сохраняется и после отмены флуоксетина (инструкции флуоксетина).

Симптомы

Серотониновый синдром. Изменения психики: ажитация, галлюцинации, спутанность сознания, делирий, кома. Вегетативные проявления: тахикардия, скачки давления, головокружение, потливость, покраснение кожи, повышение температуры. Нервно-мышечные: тремор, ригидность, миоклонии, гиперрефлексия, нарушение координации, судороги. Со стороны кишечника: тошнота, рвота, понос. Часть описанных случаев закончилась смертью: так пишет инструкция метиленового синего, утвержденная Управлением по контролю качества лекарств США (FDA).

Тактика

Начинать флуоксетин у пациента, который получает метиленовый синий внутривенно, противопоказано: так записано в инструкции флуоксетина, утвержденной Управлением по контролю качества лекарств США (FDA). Инструкции метиленового синего, утвержденные Европейским агентством по лекарственным средствам (EMA) и FDA, требуют избегать его у пациентов на селективных ингибиторах обратного захвата серотонина, а инструкция флуоксетина в Испании относит сочетание к нерекомендуемым. Если пациенту на флуоксетине срочно нужен метиленовый синий и приемлемой замены нет, флуоксетин сразу отменяют и вводят метиленовый синий (инструкция флуоксетина FDA) в наименьшей возможной дозе, а затем 4 часа наблюдают за состоянием нервной системы (инструкции метиленового синего). Признаки серотонинового синдрома отслеживают 5 недель либо до истечения 24 часов после последней дозы метиленового синего, смотря что наступит раньше (инструкция флуоксетина FDA). Возобновлять флуоксетин инструкция флуоксетина FDA разрешает через 24 часа после последней дозы метиленового синего, а инструкция метиленового синего FDA советует не принимать серотонинергические препараты 72 часа после нее. Во время и после введения метиленового синего контролируют ЭКГ и давление (инструкция метиленового синего, EMA). При серотониновом синдроме метиленовый синий отменяют и начинают поддерживающее лечение (инструкции метиленового синего).

Механизм

Метиленовый синий (метилтиониния хлорид) тормозит фермент моноаминоксидазу (МАО). Инструкция эсциталопрама, утвержденная Управлением по контролю качества лекарств США (FDA), прямо относит внутривенный метиленовый синий к ингибиторам МАО, а инструкция метиленового синего FDA со ссылкой на литературу называет его сильным обратимым ингибитором этого фермента. Эсциталопрам тормозит обратный захват серотонина. Вместе они могут вызвать тяжелый, иногда смертельный серотониновый синдром (инструкции метиленового синего). Сообщений о таком взаимодействии при других путях введения метиленового синего, например в таблетках или при местном введении в ткани, нет (инструкция эсциталопрама FDA).

Симптомы

Серотониновый синдром. Изменения психики: возбуждение, галлюцинации, делирий, кома. Вегетативные проявления: тахикардия, скачки давления, головокружение, потливость, покраснение кожи, жар. Нервно-мышечные: дрожь, ригидность, миоклонии, повышенные рефлексы, нарушение координации. Возможны судороги, тошнота, рвота, понос. Часть описанных случаев закончилась смертью (инструкция метиленового синего, утвержденная Управлением по контролю качества лекарств США, FDA).

Тактика

Сочетание противопоказано: инструкция эсциталопрама, утвержденная Управлением по контролю качества лекарств США (FDA), запрещает сочетать эсциталопрам с ингибиторами моноаминоксидазы (МАО) и начинать его у пациента, который получает внутривенный метиленовый синий. Инструкции метиленового синего, утвержденные Европейским агентством по лекарственным средствам (EMA) и FDA, требуют избегать его у пациентов на селективных ингибиторах обратного захвата серотонина. Если пациенту на эсциталопраме нужен метиленовый синий, эсциталопрам отменяют до его введения (инструкция эсциталопрама FDA). Когда без метиленового синего обойтись нельзя, его вводят в наименьшей возможной дозе и 4 часа наблюдают за состоянием нервной системы (инструкции метиленового синего). Во время и после введения контролируют электрокардиограмму (ЭКГ) и давление (инструкция метиленового синего, EMA). При признаках серотонинового синдрома метиленовый синий и эсциталопрам отменяют и начинают поддерживающее лечение (инструкции обоих препаратов, FDA). Серотонинергические препараты, в том числе эсциталопрам, не принимают 72 часа после последней дозы метиленового синего (инструкция метиленового синего FDA).