Трициклические антидепрессанты
АТХ-код: N06AA09 (Амитриптилин)
Торговые названия
Амитриптилин, Саротен, Триптизол
Неселективно блокирует обратный захват серотонина и норадреналина в пресинаптических нейронах. Имеет выраженное антихолинергическое, антигистаминное, альфа-адренолитическое действие, чем обусловлены побочные эффекты – сухость во рту, запор, задержка мочи, ортостатическая гипотензия, седация, набор веса. Кардиотоксичен при передозировке (хининоподобный эффект на натриевые каналы миокарда). Активный метаболит – нортриптилин.
Первая линия
Препарат первой линии нейропатической боли по NeuPSIG 2015 наряду с габапентиноидами и . Доза 25–75 мг на ночь, начинают с 10–25 мг и титруют. Эффект на боль развивается за 1–2 недели в дозах ниже антидепрессивных. Применяют off-label по российской инструкции, основное показание – депрессия. Профиль побочных эффектов ограничивает применение у пожилых.
Первая линия
По AHS 2021 и 2012 амитриптилин – препарат первой линии профилактики мигрени. Доза 25–100 мг на ночь. Эффективность сопоставима с пропранололом и топираматом. Применение off-label по инструкции (показание мигрень не зарегистрирована).
Вторая линия
При большом депрессивном расстройстве амитриптилин эффективен, но из-за неблагоприятного профиля побочных эффектов и кардиотоксичности при передозировке – препарат второй линии после / по 2023 и NG222. У пациентов с депрессией и сопутствующими хроническими болями, бессонницей, мигренью применение оправдано.
Первая линия
Амитриптилин в дозах 10–50 мг на ночь – один из стандартов фармакотерапии фибромиалгии по 2017. Эффект на сон и боль сопоставим с прегабалином и дулоксетином. Off-label по российской инструкции.
Препарат продвигают для этих целей вне международных руководств. Каждый пункт ниже разбираем с опорой на AEMPS, FDA, EMA, Cochrane и крупные RCT.
Не рекомендуют
Амитриптилин – трициклический антидепрессант с выраженным антихолинергическим и седативным эффектом. Его выписывают при большой депрессии, нейропатической боли, профилактике мигрени, фибромиалгии и некоторых нарушениях сна ( NG193, Ficha Técnica AEMPS). При хронической усталости амитриптилин назначают off-label у людей без депрессии. У людей с обычной хронической усталостью клинических исследований эффективности нет. У препарата серьезные риски: антихолинергические эффекты (сухость во рту, запоры, задержка мочи, нечеткость зрения, спутанность сознания особенно у пожилых – AGS Beers Criteria 2023 включает ТЦА в потенциально неподходящие для пожилых), ортостатическая гипотензия, удлинение QT, кардиотоксичность при передозировке, повышение суицидального риска у молодых (предупреждение в черной рамке). Если амитриптилин выписали «от усталости» – обратитесь за вторым мнением.
Найдено 52 пары. Сортировка от критических к минимальным.
Механизм
Амитриптилин (трициклический антидепрессант) удлиняет интервал QT. Дронедарон тоже удлиняет QT. Аддитивный эффект повышает риск желудочковых аритмий. Multaq Section 4.3 поименно включает антидепрессанты с QT-эффектом в список противопоказаний.
Симптомы
Удлинение интервала QT на ЭКГ. Клинически: головокружение, обмороки, сердцебиение. В тяжелых случаях развивается полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт» (torsades de pointes) с риском фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти. Риск выше при гипокалиемии и гипомагниемии.
Тактика
Сочетание не назначают. Заменяют трициклический антидепрессант на сертралин (минимальный QT-эффект, до 100 мг в сутки) или агомелатин. При необходимости трициклического – выбирают антиаритмик без QT-эффекта (бета-блокатор).
Механизм
Амитриптилин – трициклический антидепрессант, блокирует обратный захват серотонина и норадреналина. Линезолид обратимо ингибирует моноаминоксидазу. Совместное действие резко повышает уровень моноаминов в синапсах – риск серотонинового синдрома и гипертонического криза.
Симптомы
Серотониновый синдром: ажитация, спутанность сознания, тремор, миоклонии, гиперрефлексия, расширение зрачков. Вегетативные проявления: профузная потливость, тахикардия, артериальная гипертензия, лихорадка выше 38,5 °C. В тяжелых случаях развиваются судороги, рабдомиолиз, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, летальный исход. Первые признаки появляются через несколько часов после совместного приема.
Тактика
Сочетание не назначают. Амитриптилин отменяют за 1–2 недели до старта линезолида. Если линезолид необходим срочно, выбирают другой антидепрессант для пациента: миансерин или агомелатин без выраженного серотонинергического профиля. Альтернатива антибиотика – ванкомицин, даптомицин.
Механизм
Метиленовый синий внутривенно блокирует моноаминоксидазу типа А. Амитриптилин (трициклический антидепрессант) повышает серотонин и норадреналин через блокаду обратного захвата. Сочетание резко увеличивает моноаминергическую передачу.
Симптомы
Серотониновый синдром: ажитация, спутанность сознания, тремор, миоклонии, гиперрефлексия, расширение зрачков. Вегетативные проявления: профузная потливость, тахикардия, артериальная гипертензия, лихорадка выше 38,5 °C. В тяжелых случаях развиваются судороги, рабдомиолиз, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, летальный исход. Первые признаки появляются через несколько часов после совместного приема.
Тактика
Сочетание избегают. Метиленовый синий допустим только в экстренных ситуациях с предварительной отменой амитриптилина за 5 дней. При вынужденном применении на фоне ТЦА – реанимационный мониторинг температуры, пульса, рефлексов, готовность к ципрогептадину.
Механизм
Аддитивная депрессия центральной нервной системы, седация и антихолинергический эффект. У пожилых пациентов – высокий риск делирия и падений.
Симптомы
Глубокая седация, заторможенность, нарушение координации, спутанность сознания (особенно у пожилых). Сухость во рту, запор, задержка мочи (антихолинергический эффект).
Тактика
Сочетание избегают у пожилых пациентов. При необходимости – минимальная эффективная доза обоих, короткий курс. Альтернатива анксиолитика при необходимости трициклического антидепрессанта – гидроксизин или габапентиноиды.
Механизм
Двойной механизм: оба препарата удлиняют QT, и амитриптилин (трициклический антидепрессант) дополнительно блокирует сердечные натриевые каналы – угнетается проводимость по системе Гиса-Пуркинье. Высокий риск пируэтной тахикардии и атриовентрикулярных блокад.
Симптомы
Удлинение интервала QT на ЭКГ. Клинически: головокружение, обмороки, сердцебиение. В тяжелых случаях развивается полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт» (torsades de pointes) с риском фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти. Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии и ишемической болезни сердца.
Тактика
Сочетание избегают. Альтернатива антидепрессанта с минимальным QT-эффектом – сертралин (до 100 мг в сутки) или агомелатин. При нейропатической боли вместо амитриптилина – габапентин или прегабалин.
Механизм
Бупропион – мощный блокатор фермента CYP2D6, основного пути метаболизма амитриптилина. Уровни трициклического антидепрессанта в крови растут в 2–5 раз. Оба препарата снижают порог судорог. Дополнительно – аддитивная кардиотоксичность.
Симптомы
Судороги (генерализованные тонико-клонические или фокальные), ажитация, тремор, бессонница. У пациентов с эпилепсией в анамнезе или нарушениями пищевого поведения риск особенно высок.
Тактика
Сочетание избегают. При нейропатической боли вместо амитриптилина – габапентин или прегабалин. Альтернатива антидепрессанта при необходимости бупропиона – сертралин или эсциталопрам.
Механизм
Венлафаксин () – серотонин- и норадренергическая активность; трициклический антидепрессант амитриптилин действует так же. Совместный прием – аддитивный риск серотонинового синдрома, гипертензии и кардиотоксичности.
Симптомы
Серотониновый синдром: ажитация, спутанность сознания, тремор, миоклонии, гиперрефлексия. Вегетативные проявления: потливость, тахикардия, артериальная гипертензия, лихорадка. Первые признаки появляются через несколько часов после совместного приема.
Тактика
Сочетание избегают. При нейропатической боли выбирают один препарат: венлафаксин () или габапентин/прегабалин. Альтернатива для депрессии – миртазапин или агомелатин.
Источники
Механизм
Аддитивное удлинение интервала QT и антихолинергический эффект. Оба препарата седативны. У пожилых пациентов с деменцией описаны случаи тяжелого делирия и аритмий.
Симптомы
Сонливость, заторможенность, спутанность сознания, делирий (особенно у пожилых). Сухость во рту, запор, задержка мочи. Удлинение QT на ЭКГ, риск пируэтной тахикардии.
Тактика
Сочетание избегают, особенно у пожилых. Альтернатива антипсихотика с минимальным QT-эффектом – оланзапин или арипипразол. Альтернатива антидепрессанта без QT-эффекта – миртазапин или агомелатин.
Механизм
Дулоксетин – умеренный блокатор фермента CYP2D6 (путь метаболизма амитриптилина), концентрация амитриптилина в крови растет. Дополнительно оба препарата серотонинергичны и норадренергичны – риск серотонинового синдрома и кардиотоксичности.
Симптомы
Серотониновый синдром: ажитация, спутанность сознания, тремор, миоклонии, гиперрефлексия. Вегетативные проявления: потливость, тахикардия, артериальная гипертензия, лихорадка. Первые признаки появляются через несколько часов после совместного приема.
Тактика
Сочетание избегают. При нейропатической боли выбирают один препарат: дулоксетин (с лучшим профилем у пациентов с диабетической нейропатией) или габапентин/прегабалин. Альтернатива для лечения депрессии с тревогой – миртазапин.
Источники
Механизм
Карбамазепин индуцирует ферменты CYP3A4 и CYP2D6, концентрация амитриптилина в крови падает на 50–60%. Возможна потеря антидепрессивного и анальгетического эффекта.
Симптомы
Возврат симптомов депрессии или нейропатической боли. У пациентов с депрессией – риск рецидива.
Тактика
На время приема карбамазепина дозу амитриптилина повышают в 2 раза с клиническим контролем эффективности. Альтернатива противоэпилептика без индукции – леветирацетам, ламотриджин (без CYP3A4-индукции).
Механизм
Кларитромицин блокирует фермент CYP3A4 и сам удлиняет QT. Концентрация амитриптилина в крови растет, аддитивный QT-риск.
Симптомы
Удлинение интервала QT на ЭКГ. Головокружение, обмороки, сердцебиение. В тяжелых случаях – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии и гипомагниемии.
Тактика
Сочетание избегают. Альтернатива антибиотика – азитромицин или доксициклин (минимальное влияние на CYP3A4 и QT). Альтернатива трициклического антидепрессанта при нейропатической боли – габапентин или прегабалин.
Механизм
Амитриптилин (трициклический антидепрессант) блокирует α2-рецепторы и таким образом антагонизирует клонидин. Антигипертензивный эффект клонидина теряется полностью, артериальное давление возвращается к исходным значениям или выше.
Симптомы
Возврат артериальной гипертензии: головная боль, головокружение, повышенные цифры на тонометре. У пациентов с тяжелой гипертензией – риск гипертонического криза.
Тактика
Сочетание не назначают. Альтернатива антидепрессанта без α2-антагонизма – (сертралин, эсциталопрам) или агомелатин. Альтернатива антигипертензивной терапии – блокатор рецепторов ангиотензина II или ингибитор АПФ с амлодипином (без клонидина).
Источники
Механизм
Двойной риск. Сертралин блокирует фермент CYP2D6 – путь метаболизма амитриптилина, и концентрация амитриптилина в крови растет в 2–4 раза. Дополнительно оба препарата серотонинергичны.
Симптомы
Серотониновый синдром (ажитация, тремор, тахикардия). Антихолинергический эффект амитриптилина (сухость во рту, запор, спутанность сознания у пожилых). Удлинение интервала QT.
Тактика
При необходимости совмещения для усиления антидепрессивного эффекта дозу амитриптилина снижают вдвое и контролируют ЭКГ через 2 недели. Альтернатива – миртазапин или агомелатин (без CYP2D6-зависимости).
Источники
Механизм
Двойной риск. Трамадол блокирует обратный захват серотонина и норадреналина и снижает порог судорог. Амитриптилин (трициклический антидепрессант) тоже блокирует обратный захват серотонина и норадреналина и сам по себе провоцирует судороги при передозировке. Совместное действие – серотониновый синдром и риск судорог.
Симптомы
Серотониновый синдром (ажитация, тремор, тахикардия, гипертермия) и риск судорог. Удлинение интервала QT – оба препарата это делают. У пожилых – нарушения координации и риск падений.
Тактика
Сочетание избегают. Для нейропатической боли у пациента на трициклическом антидепрессанте выбирают габапентин или прегабалин. Для обезболивания у пациента на амитриптилине – парацетамол, нестероидное противовоспалительное или морфин/оксикодон.
Механизм
Флувоксамин блокирует ферменты CYP1A2 и CYP2C19 – основные пути деметилирования амитриптилина. Уровни трициклического антидепрессанта в крови растут в 2–4 раза. Дополнительно – риск серотонинового синдрома.
Симптомы
Серотониновый синдром: ажитация, спутанность сознания, тремор, миоклонии, гиперрефлексия. Вегетативные проявления: потливость, тахикардия, артериальная гипертензия, лихорадка. Первые признаки появляются через несколько часов после совместного приема.
Тактика
Сочетание избегают. Альтернатива антидепрессанта при неэффективности флувоксамина – сертралин или эсциталопрам (без CYP1A2-эффекта). При нейропатической боли вместо амитриптилина – габапентин или прегабалин.
Источники
Механизм
Двойной механизм. Флуоксетин повышает синаптический серотонин и одновременно мощно блокирует фермент CYP2D6 – путь метаболизма амитриптилина. Концентрация амитриптилина в крови растет в 2–4 раза, и серотонинергическая активность суммируется.
Симптомы
Серотониновый синдром (ажитация, тремор, тахикардия, гипертермия). Антихолинергический эффект амитриптилина усиливается (сухость во рту, запор, задержка мочи, спутанность сознания у пожилых). Удлинение интервала QT.
Тактика
Сочетание избегают. При необходимости совмещения для усиления антидепрессивного эффекта дозу амитриптилина снижают вдвое и контролируют ЭКГ через 2 недели. Альтернатива антидепрессанта – миртазапин или агомелатин (без CYP2D6-зависимости).
Механизм
Аддитивное удлинение QT. Ципрофлоксацин дополнительно блокирует фермент CYP1A2 – путь метаболизма амитриптилина. Концентрация амитриптилина в крови растет.
Симптомы
Удлинение интервала QT на ЭКГ. Головокружение, обмороки, сердцебиение. В тяжелых случаях – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии и гипомагниемии.
Тактика
Сочетание избегают. Альтернатива антибиотика без QT-эффекта – цефалоспорин или нитрофурантоин. Альтернатива трициклического антидепрессанта при нейропатической боли – габапентин или прегабалин.
Механизм
Оба препарата удлиняют QT и серотонинергичны. Циталопрам слабо блокирует фермент CYP2D6, через который частично метаболизируется амитриптилин, и концентрация амитриптилина в крови умеренно растет.
Симптомы
Удлинение интервала QT на ЭКГ. Клинически – головокружение, обмороки, сердцебиение. В тяжелых случаях развивается полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии и ишемической болезни сердца.
Тактика
Сочетание избегают. Альтернатива антидепрессанта при неэффективности циталопрама – миртазапин или агомелатин. При нейропатической боли вместо амитриптилина – габапентин или прегабалин.
Механизм
Оба препарата повышают серотонинергическую передачу и удлиняют интервал QT. Совместное действие – риск серотонинового синдрома и пируэтной тахикардии. Эсциталопрам слабо блокирует фермент CYP2D6, и концентрация амитриптилина умеренно растет.
Симптомы
Серотониновый синдром (ажитация, тремор, тахикардия). Удлинение QT на ЭКГ. Антихолинергический эффект амитриптилина (сухость во рту, запор, спутанность сознания у пожилых).
Тактика
Сочетание избегают. Альтернатива антидепрессанта при неэффективности эсциталопрама – миртазапин или агомелатин. При неэффективности амитриптилина для нейропатической боли – габапентин или прегабалин.
Механизм
Азитромицин слабо удлиняет QT, аддитивно с трициклическим антидепрессантом амитриптилином (выраженный QT-удлинитель). Клинически значимая аритмия редка у молодых пациентов без сердечно-сосудистой патологии.
Симптомы
Удлинение интервала QT на ЭКГ. Головокружение, обмороки, сердцебиение. В редких случаях – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии и ишемической болезни сердца.
Тактика
При коротком курсе азитромицина (3–5 дней) у молодых пациентов сочетание допустимо. У пожилых, при сердечной патологии или гипокалиемии – ЭКГ до старта, альтернатива антибиотика (доксициклин, цефалоспорин) или замена амитриптилина на габапентин/прегабалин при нейропатической боли.
Механизм
Амитриптилин (трициклический антидепрессант) вызывает ортостатическую гипотензию через блокаду α1-адренорецепторов. Аддитивно с бисопрололом – риск головокружения при вставании. Антихолинергический эффект амитриптилина может усиливать брадикардию.
Симптомы
Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений. При сочетании с дополнительными антигипертензивными – брадикардия (пульс ниже 60 в минуту).
Тактика
Сочетание допустимо при низких дозах амитриптилина (25–50 мг). При нейропатической боли вместо амитриптилина – габапентин или прегабалин (без α1-блокады). Контроль артериального давления стоя и сидя через 1 неделю после старта.
Механизм
Вальпроат слабо блокирует метаболизм амитриптилина в печени, концентрация трициклического антидепрессанта в крови может расти. Дополнительно – аддитивная седация.
Симптомы
Усиление антихолинергических симптомов, сонливость, заторможенность. У пожилых – риск делирия и падений.
Тактика
Дозу амитриптилина при сочетании при необходимости снижают на 25%. У пожилых пациентов – контроль когнитивных функций и риска падений. При нейропатической боли альтернатива – габапентин или прегабалин.
Механизм
Амитриптилин метаболизируется через фермент CYP2C9 (минорный путь) – возможна слабая конкуренция с варфарином. Описаны случаи незначительного повышения международного нормализованного отношения (МНО) при добавлении трициклического антидепрессанта.
Симптомы
В большинстве случаев изменений нет. У части пациентов – незначительное повышение МНО на 10–15% через 2–4 недели после старта амитриптилина.
Тактика
После старта амитриптилина МНО контролируют через 2 и 4 недели, далее в обычном режиме. При повышении МНО выше целевого диапазона дозу варфарина снижают на 5–10%. Альтернатива антидепрессанта без CYP2C9-зависимости – сертралин или агомелатин.
Механизм
Верапамил блокирует фермент CYP3A4 (один из путей метаболизма амитриптилина). Концентрация трициклического антидепрессанта в крови может незначительно расти. Дополнительно – аддитивная брадикардия и удлинение PR-интервала.
Симптомы
Брадикардия, головокружение при вставании, обмороки. На ЭКГ – удлинение PR-интервала. У пожилых – риск делирия.
Тактика
У пожилых пациентов – контроль пульса и ЭКГ через 1–2 недели после старта амитриптилина. Альтернатива антагониста кальция без CYP-эффекта – амлодипин (с α1-блокадой амитриптилина – см. соответствующую пару). При нейропатической боли альтернатива – габапентин или прегабалин.
Механизм
Аддитивная депрессия через разные механизмы. Седация, головокружение, риск падений усиливаются особенно у пожилых.
Симптомы
Седация, утомляемость, замедленные реакции, нарушение координации. У пожилых – риск падений и переломов. При вождении и работе с механизмами риск аварии.
Тактика
При комбинации при нейропатической боли (диабетическая нейропатия, постгерпетическая невралгия) начинают с минимальных доз обоих: амитриптилин 10 мг на ночь, габапентин 100 мг трижды в сутки. Титрование – каждые 1–2 недели по переносимости. У пожилых сочетание избегают – риск падений. Альтернатива – дулоксетин с локальными средствами (капсаицин, лидокаин-пластырь).
Механизм
Аддитивная ортостатическая гипотензия. У пожилых пациентов – риск падений и делирия при гиповолемии (от тиазидного диуретика).
Симптомы
Головокружение при вставании, обмороки, утомляемость. У пожилых пациентов – риск падений и переломов.
Тактика
У пожилых пациентов – контроль артериального давления стоя и сидя, оценка водно-электролитного баланса. При нейропатической боли альтернатива – габапентин или прегабалин.
Механизм
Трициклические антидепрессанты могут маскировать симптомы гипогликемии (тремор, тахикардию) через антихолинергический эффект. Прямого фармакокинетического взаимодействия нет.
Симптомы
Внезапная спутанность сознания, слабость, нарушение координации без предшествующей тахикардии или потливости. У пожилых – риск тяжелой гипогликемии без предупреждающих симптомов.
Тактика
Пациента предупреждают, что трициклический антидепрессант маскирует тревожные сигналы гипогликемии. Глюкозу крови контролируют чаще (4 раза в сутки в первую неделю, далее по самоконтролю). У пожилых предпочтительнее заменить глибенкламид на гликлазид (меньше гипогликемий) или метформин/ингибитор DPP-4.
Механизм
Аддитивная депрессия центральной нервной системы и седация. У пожилых пациентов – риск делирия и падений.
Симптомы
Глубокая седация, заторможенность, нарушение координации, спутанность сознания. У пожилых – риск делирия и падений.
Тактика
Сочетание избегают у пожилых пациентов. При необходимости анксиолитика – минимальная эффективная доза лоразепама или оксазепама (короткое действие). При нейропатической боли альтернатива амитриптилину – габапентин или прегабалин.
Механизм
Дилтиазем – слабый блокатор CYP2D6 и CYP3A4, амитриптилин метаболизируется обоими ферментами. Уровни трициклического антидепрессанта могут расти, что усиливает антихолинергический, седативный и QT-эффекты. Дополнительно аддитивная брадикардия.
Симптомы
Сухость во рту, запор, задержка мочи, нарушения аккомодации, тахикардия. У пожилых – риск делирия и спутанности сознания. Головокружение при вставании, обмороки, утомляемость. У пожилых пациентов – риск падений и переломов.
Тактика
При сочетании амитриптилин начинают с 10 мг на ночь. У пожилых сочетание избегают – риск ортостатической гипотензии и аритмий. Альтернатива при нейропатической боли – габапентин или прегабалин. Альтернатива антигипертензивного препарата – амлодипин или бета-блокатор без CYP-эффекта.
Источники
Механизм
Аддитивная ортостатическая гипотензия и риск гипокалиемии. У пожилых пациентов – риск делирия при гиповолемии (от тиазидоподобного диуретика).
Симптомы
Головокружение при вставании, обмороки, утомляемость. У пожилых пациентов – риск падений и переломов.
Тактика
У пожилых пациентов – контроль артериального давления стоя и сидя, оценка калия и натрия в крови. При нейропатической боли альтернатива – габапентин или прегабалин.
Механизм
Аддитивная ортостатическая гипотензия через разные механизмы. Каптоприл (ингибитор АПФ) расширяет сосуды, амитриптилин блокирует α1-адренорецепторы и снижает компенсаторную реакцию.
Симптомы
Головокружение при вставании, обмороки, утомляемость. У пожилых пациентов – риск падений и переломов.
Тактика
У пожилых пациентов – контроль артериального давления стоя и сидя через 1–2 недели после старта амитриптилина. При нейропатической боли альтернатива – габапентин или прегабалин.
Механизм
Трициклический антидепрессант блокирует α1-адренорецепторы – аддитивная ортостатическая гипотензия с карведилолом (α/β-блокатор). Дополнительно аддитивная брадикардия и QT-эффект амитриптилина усиливается при снижении ЧСС от карведилола.
Симптомы
Головокружение при вставании, обмороки, утомляемость. У пожилых пациентов – риск падений и переломов.
Тактика
При старте сочетания амитриптилин начинают с 10 мг на ночь. У пожилых дозу не превышают 25 мг в сутки. Контроль артериального давления стоя и сидя, ЧСС и ЭКГ через 2 недели. Альтернатива при нейропатической боли – габапентин или прегабалин. При депрессии – сертралин или эсциталопрам (минимально влияют на сердечно-сосудистую систему).
Механизм
Аддитивные антихолинергический и QT-эффекты. Оба препарата седативные и ортостатически активные. У пожилых пациентов суммарная антихолинергическая нагрузка повышает риск делирия.
Симптомы
Сухость во рту, запор, задержка мочи, нарушения аккомодации, тахикардия. У пожилых – риск делирия и спутанности сознания. Головокружение при вставании, обмороки, утомляемость. У пожилых пациентов – риск падений и переломов. Возможна выраженная утренняя седация.
Тактика
Сочетание у пожилых избегают – риск делирия и падений. При биполярном расстройстве и хронической боли альтернатива – ламотриджин (стабилизатор настроения без седации) с габапентином или прегабалином. При вынужденной комбинации (тяжелая бессонница, мигрень) обе препарата начинают с минимальных доз и контролируют ЭКГ через 2 недели.
Механизм
Кетоконазол блокирует фермент CYP3A4 (один из путей метаболизма амитриптилина). Концентрация трициклического антидепрессанта в крови может расти.
Симптомы
Усиление антихолинергических симптомов, сонливость, тахикардия. У пожилых – риск делирия и падений.
Тактика
При коротком курсе кетоконазола дозу амитриптилина временно снижают на 25%. Альтернатива противогрибковой терапии без CYP3A4-эффекта – тербинафин при дерматомикозах или эхинокандины при системных микозах.
Механизм
Аддитивная ортостатическая гипотензия. Лозартан () расширяет сосуды, амитриптилин блокирует α1-адренорецепторы. У пожилых – риск падений.
Симптомы
Головокружение при вставании, обмороки, утомляемость. У пожилых пациентов – риск падений и переломов.
Тактика
У пожилых пациентов – контроль артериального давления стоя и сидя через 1–2 недели после старта амитриптилина. При нейропатической боли альтернатива – габапентин или прегабалин.
Механизм
Амитриптилин – субстрат фермента CYP2D6, метопролол – тоже. Конкуренция за фермент повышает концентрации обоих препаратов. Дополнительно – аддитивный антихолинергический эффект на сердце (брадикардия, удлинение PR-интервала).
Симптомы
Брадикардия (пульс ниже 50 в минуту), головокружение, обмороки. На ЭКГ – удлинение PR-интервала. У пожилых – риск делирия и падений.
Тактика
У пожилых пациентов – контроль пульса и ЭКГ через 1–2 недели после старта амитриптилина. Альтернатива бета-блокатора без CYP2D6-зависимости – бисопролол или карведилол. При нейропатической боли альтернатива – габапентин или прегабалин.
Механизм
Аддитивная седация, антихолинергический эффект и увеличение массы тела. Серотонинергический эффект миртазапина (через α2-блокаду) на фоне трициклического антидепрессанта не выражен.
Симптомы
Глубокая седация, заторможенность, сухость во рту, запоры, прибавка веса. У пожилых пациентов – риск делирия и падений.
Тактика
Сочетание избегают, особенно у пожилых. При резистентной депрессии для усиления эффекта – миртазапин + (сертралин, эсциталопрам) вместо трициклического антидепрессанта. При нейропатической боли – габапентин или прегабалин.
Механизм
Аддитивная депрессия центральной нервной системы, седация и антихолинергический эффект (запоры, задержка мочи). У пожилых пациентов – риск делирия и падений.
Симптомы
Глубокая седация, заторможенность, спутанность сознания. Запоры и задержка мочи (антихолинергический эффект амитриптилина усиливается опиоидной констипацией). У пожилых – риск делирия.
Тактика
Сочетание – распространенная тактика при онкологической боли с депрессивным компонентом или нейропатической боли. У пожилых пациентов и при паллиативной помощи – профилактика запоров (лактулоза, полиэтиленгликоль) и контроль мочеотделения. Альтернатива антидепрессанта без антихолинергии – миртазапин или агомелатин.
Механизм
Аддитивная ортостатическая гипотензия при сублингвальном приеме нитроглицерина. Амитриптилин блокирует α1-адренорецепторы и снижает компенсаторную реакцию.
Симптомы
Головокружение при вставании, обмороки, утомляемость. У пожилых пациентов – риск падений и переломов.
Тактика
Первую дозу нитроглицерина пациент принимает сидя или лежа. У пожилых пациентов – повышенный контроль за падениями. Альтернатива антидепрессанта без α1-блокады – сертралин или агомелатин.
Механизм
Аналогично сочетанию амитриптилина с габапентином – аддитивная депрессия . Комбинация широко применяется при нейропатической боли, особенно при недостаточном эффекте монотерапии.
Симптомы
Седация, утомляемость, замедленные реакции, нарушение координации. У пожилых – риск падений и переломов. При вождении и работе с механизмами риск аварии.
Тактика
При нейропатической боли начинают с минимальных доз обоих: амитриптилин 10 мг на ночь, прегабалин 75 мг дважды в сутки. Титрование – каждые 1–2 недели по переносимости. У пожилых сочетание избегают – риск падений. Альтернатива – дулоксетин с локальными средствами.
Механизм
Аддитивная брадикардия и ортостатическая гипотензия. Пропранолол неселективен (блокирует β1 и β2), риск брадикардии выше, чем у бисопролола. Дополнительно – аддитивный антихолинергический эффект на сердце.
Симптомы
Брадикардия (пульс ниже 50 в минуту), головокружение, обмороки. У пациентов с астмой или ХОБЛ – риск бронхоспазма. У пожилых – риск делирия и падений.
Тактика
У пожилых пациентов – контроль пульса и артериального давления через 1–2 недели после старта амитриптилина. У пациентов с астмой или ХОБЛ предпочтительнее селективный бета-блокатор (бисопролол, метопролол).
Механизм
Ритонавир – мощный блокатор CYP2D6 и CYP3A4. Амитриптилин метаболизируется обоими ферментами. AUC трициклического антидепрессанта растет в 2–3 раза, что усиливает антихолинергические эффекты и QT-удлинение.
Симптомы
Сухость во рту, запор, задержка мочи, нарушения аккомодации, тахикардия. У пожилых – риск делирия и спутанности сознания. Удлинение QT с риском пируэтной тахикардии.
Тактика
Сочетание у пациентов на ВИЧ-терапии избегают. При нейропатической боли альтернатива – габапентин или прегабалин. При депрессии – сертралин или эсциталопрам. При вынужденной комбинации амитриптилин начинают с 5 мг на ночь и не превышают 25 мг в сутки, контролируют ЭКГ через 1 и 2 недели.
Механизм
Такролимус удлиняет интервал QT; трициклический антидепрессант – самостоятельно через хинидиноподобный эффект на Na/K-каналы кардиомиоцитов. Аддитивный риск желудочковых аритмий.
Симптомы
Удлинение интервала QT на ЭКГ. Головокружение, обмороки, сердцебиение. У пожилых трансплантированных пациентов с электролитными нарушениями риск максимальный.
Тактика
Сочетание у пациентов с QT в анамнезе или электролитными нарушениями избегают. При нейропатической боли альтернатива – габапентин или прегабалин (минимальное влияние на QT). При депрессии – сертралин (минимально удлиняет QT). При вынужденной комбинации – ЭКГ до старта амитриптилина и через 1, 4 недели. Калий и магний поддерживают в верхней половине нормального диапазона.
Механизм
Аддитивная ортостатическая гипотензия. Оба препарата блокируют α1-адренорецепторы: тамсулозин – селективно (для предстательной железы), амитриптилин – системно. Эффект суммируется.
Симптомы
Головокружение при вставании, обмороки, утомляемость. У пожилых пациентов – риск падений и переломов.
Тактика
При сочетании амитриптилин начинают с 10 мг на ночь. У пожилых дозу не превышают 25 мг в сутки. Тамсулозин принимают вечером. Контроль артериального давления стоя и сидя через 1–2 недели. Альтернатива при нейропатической боли – габапентин или прегабалин.
Механизм
Аддитивная гипотензия, особенно ортостатическая. Амитриптилин блокирует α1-адренорецепторы, телмисартан – блокатор рецепторов ангиотензина. Эффект суммируется.
Симптомы
Головокружение при вставании, обмороки, утомляемость. У пожилых пациентов – риск падений и переломов.
Тактика
При старте сочетания амитриптилин начинают с 10 мг на ночь. У пожилых дозу не превышают 25 мг в сутки. Контроль артериального давления стоя и сидя через 1–2 недели. Альтернатива при нейропатической боли – габапентин или прегабалин.
Источники
Механизм
Флуконазол слабо блокирует ферменты CYP2C19 и CYP3A4 – пути метаболизма амитриптилина. Концентрация трициклического антидепрессанта в крови может расти при длительных курсах флуконазола.
Симптомы
Усиление антихолинергических симптомов (сухость во рту, запор, задержка мочи), сонливость, тахикардия. Удлинение QT на ЭКГ при дозах флуконазола ≥200 мг.
Тактика
При коротком курсе флуконазола (до 7 дней) специальной коррекции не требуется. При длительной системной терапии (>14 дней) дозу амитриптилина временно снижают на 25%. Альтернатива противогрибковой терапии – тербинафин при дерматомикозах или эхинокандины.
Механизм
Аддитивная ортостатическая гипотензия. Амитриптилин блокирует α1-адренорецепторы и снижает компенсаторную реакцию сосудов при гиповолемии (от диуретика).
Симптомы
Головокружение при вставании, обмороки, утомляемость. У пожилых пациентов – риск падений и переломов.
Тактика
У пожилых пациентов – контроль артериального давления стоя и сидя через 1–2 недели после старта амитриптилина. Предупредить о медленном вставании. При нейропатической боли альтернатива – габапентин или прегабалин (без α1-блокады).
Механизм
Аддитивный антихолинергический эффект (амитриптилин – выраженный, целекоксиб – слабый). У пожилых пациентов выраженность побочных эффектов усиливается.
Симптомы
Сухость во рту, запор, задержка мочи, нарушения аккомодации, тахикардия. У пожилых – риск делирия и спутанности сознания.
Тактика
При сочетании оценивают объективную пользу целекоксиба – при остеоартрите альтернатива локальные или парацетамол до 2 г в сутки. У пожилых сочетание избегают. При неизбежной комбинации дозу амитриптилина ограничивают 25 мг в сутки. При запоре – клетчатка и адекватный питьевой режим (1,5 л в сутки).
Механизм
Аддитивный антихолинергический эффект и седация. Цетиризин – антигистамин второго поколения с минимальной центральной активностью, но эффект суммируется с амитриптилином. У пожилых пациентов – высокий риск делирия.
Симптомы
Сухость во рту, запор, задержка мочи (антихолинергический эффект). Сонливость, нарушение координации. У пожилых – риск делирия и падений.
Тактика
У пожилых пациентов – альтернатива антигистамина с минимальной антихолинергической нагрузкой – фексофенадин или биластин. Цетиризин принимают днем, не перед сном. Контроль когнитивных функций при длительной терапии.
Механизм
Аддитивная ортостатическая гипотензия. Эналаприл (ингибитор АПФ) расширяет сосуды, амитриптилин блокирует α1-адренорецепторы и снижает компенсаторную реакцию. У пожилых – риск падений и делирия.
Симптомы
Головокружение при вставании, обмороки, утомляемость. У пожилых пациентов – риск падений и переломов.
Тактика
У пожилых пациентов – контроль артериального давления стоя и сидя через 1–2 недели после старта амитриптилина. При нейропатической боли альтернатива – габапентин или прегабалин (без α1-блокады).
Механизм
Леветирацетам не метаболизируется через систему CYP, фармакокинетического взаимодействия с амитриптилином нет. Возможна слабая аддитивная депрессия .
Симптомы
Возможны слабая седация и утомляемость в начале терапии, обычно проходят в течение 1–2 недель.
Тактика
Коррекция доз не требуется. При эпилепсии с депрессией или нейропатической болью сочетание оправдано. Амитриптилин снижает порог судорог в высоких дозах, поэтому начинают с минимальных доз (10 мг на ночь) и контролируют частоту приступов.
Механизм
Прямого взаимодействия нет. Аддитивная ортостатическая гипотензия возможна у пожилых при гиповолемии: спиронолактон через диуретический эффект, амитриптилин через α1-блокаду.
Симптомы
Возможны головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений.
Тактика
Амитриптилин начинают с 10 мг на ночь. У пожилых дозу не превышают 25 мг в сутки. Контроль артериального давления стоя и сидя через 1–2 недели. При выраженной ортостатической гипотензии обсуждают альтернативу при нейропатической боли – габапентин или прегабалин.
Откроется чекер. Первым добавлен этот препарат – дальше выберите второй из вашей схемы.
Прямые ссылки на инструкции от регуляторов. Открываются в новой вкладке.
Важно
Краткая выжимка из официальной инструкции. Не заменяет полный текст инструкции и консультацию врача. Инструкция от 27.01.2026. Источник: ГРЛС.
Эндогенные депрессии и другие депрессивные расстройства. Хронический болевой синдром, в том числе нейропатическая боль. Профилактическое лечение хронической головной боли напряжения и мигрени.
• Гиперчувствительность к амитриптилину или вспомогательным веществам • Непереносимость галактозы, дефицит лактазы, глюкозо-галактозная мальабсорбция • Одновременный прием ингибиторов МАО и период до 2 недель после их отмены • Острый инфаркт миокарда и восстановительный период после него • Нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости любой степени • Аритмии, сердечная недостаточность, брадикардия • Врожденный синдром удлиненного QT • Одновременный прием препаратов, удлиняющих интервал QT • Делириозные расстройства • Паралитический илеус, кишечная непроходимость • Пилоростеноз • Тяжелая печеночная недостаточность • Острая алкогольная интоксикация • Острая интоксикация снотворными, анальгезирующими или психоактивными средствами • Закрытоугольная глаукома • Гиперплазия предстательной железы с задержкой мочи • Гипокалиемия • Возраст до 18 лет при лечении депрессии • Беременность • Период грудного вскармливания
Принимают внутрь, не разжевывая, после еды. Депрессия: начальная доза 25–50 мг/сут в 2 приема или однократно на ночь. При необходимости дозу постепенно повышают до 150 мг/сут. Максимальная суточная доза – 225 мг, в отдельных случаях до 300 мг. Курс лечения – не менее 6 месяцев. Хронический болевой синдром, профилактика мигрени и головной боли напряжения: начальная доза 10–25 мг вечером, затем дозу повышают на 10–25 мг каждые 3–7 дней с учетом переносимости. Рекомендованный диапазон 25–75 мг/сут в 1–2 приема; принимать 75 мг однократно не рекомендуется. Анальгетический эффект наступает через 2–4 недели.
Boxed warning – внимание
FDA boxed warning: антидепрессанты повышают риск суицидальных мыслей и поведения у детей, подростков и молодых взрослых до 25 лет. Особое наблюдение в первые месяцы терапии и при изменении дозы.
Категории FDA отменены в 2015 году (исторически – категория C). Применение в III триместре связано с неонатальным синдромом отмены. У беременных с тяжелой депрессией продолжение терапии оценивают индивидуально с психиатром: риск нелеченной депрессии для матери и плода значителен.
Проникает в грудное молоко в малых количествах. По LactMed применение допустимо с наблюдением за ребенком на седацию.
Это справочные данные для информирования, не клиническое решение. Назначения и отмены кормления обсудите с лечащим врачом или IBCLC-консультантом.
Амитриптилин рассматривают для следующих показаний с разной доказательностью: Профилактика мигрени (уровень доказательности A), Нейропатическая боль (уровень доказательности A), Большое депрессивное расстройство (уровень доказательности B). Полную матрицу показаний с дозировками и источниками смотрите на этой странице выше.
Частые побочные эффекты Амитриптилин (≥ 1 из 100): Сухость во рту, Седация, сонливость, Запор, Прибавка массы тела, Ортостатическая гипотензия, головокружение, Задержка мочи. Полный перечень с редкими и серьезными реакциями смотрите в разделе «Безопасность».
FDA-категория C. Категории FDA отменены в 2015 году (исторически – категория C). Применение в III триместре связано с неонатальным синдромом отмены. У беременных с тяжелой депрессией продолжение терапии оценивают индивидуально с психиатром: риск нелеченной депрессии для матери и плода значителен.
Проникает в грудное молоко в малых количествах. По LactMed применение допустимо с наблюдением за ребенком на седацию.
Амитриптилин противопоказан при следующих состояниях: Острый инфаркт миокарда; Атриовентрикулярная блокада, нарушения ритма с удлинением QT; Острая алкогольная интоксикация и интоксикация другими депрессантами ЦНС; Прием ингибиторов МАО (за 14 дней до и после); Закрытоугольная глаукома. Полный список в разделе «Безопасность».
FDA boxed warning: антидепрессанты повышают риск суицидальных мыслей и поведения у детей, подростков и молодых взрослых до 25 лет. Особое наблюдение в первые месяцы терапии и при изменении дозы.