Метопролол

Механизм

Аддитивная брадикардия и седация. Риск падений у пожилых пациентов.

Симптомы

Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений.

Тактика

У пожилых пациентов – контроль пульса и артериального давления через 1–2 недели после старта алпразолама. Альтернатива анксиолитика – гидроксизин или короткий курс лоразепама.

Механизм

Амитриптилин – субстрат фермента CYP2D6, метопролол – тоже. Конкуренция за фермент повышает концентрации обоих препаратов. Дополнительно – аддитивный антихолинергический эффект на сердце (брадикардия, удлинение PR-интервала).

Симптомы

Брадикардия (пульс ниже 50 в минуту), головокружение, обмороки. На ЭКГ – удлинение PR-интервала. У пожилых – риск делирия и падений.

Тактика

У пожилых пациентов – контроль пульса и ЭКГ через 1–2 недели после старта амитриптилина. Альтернатива бета-блокатора без CYP2D6-зависимости – бисопролол или карведилол. При нейропатической боли альтернатива – габапентин или прегабалин.

Механизм

Целевая комбинация при стенокардии и артериальной гипертензии. Амлодипин расширяет сосуды, метопролол урежает частоту сердечных сокращений. Препараты компенсируют рефлекторные эффекты друг друга.

Симптомы

Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений.

Тактика

Сочетание стандартное при ишемической болезни сердца с гипертензией. Пульс и артериальное давление контролируют через 1–2 недели после старта. У пациентов с фракцией выброса ниже 40% – особое внимание к декомпенсации сердечной недостаточности.

Механизм

Метопролол метаболизируется преимущественно CYP2D6, кларитромицин клинически значимо CYP2D6 не блокирует. Эффект на концентрацию метопролола минимальный. Аддитивная брадикардия возможна за счет прямого действия кларитромицина на проводящую систему сердца.

Симптомы

Брадикардия, головокружение, утомляемость. Симптомы появляются при курсе кларитромицина у пожилых и при сопутствующей хронической сердечной недостаточности.

Тактика

При коротком курсе кларитромицина (7–14 дней) у пациентов с нормальной частотой сердечных сокращений коррекция не требуется. У пожилых и при AV-блокаде I степени в анамнезе ЭКГ контролируют через неделю. При длительной терапии кларитромицином (например, при инфекции Mycobacterium avium complex) альтернатива антибиотика – азитромицин (минимальный эффект на ЧСС).

Механизм

Целевая комбинация при хронической сердечной недостаточности и артериальной гипертензии. Синергическое снижение артериального давления. Сартан не маскирует адренергическую реакцию на гипогликемию.

Симптомы

У пожилых при старте – симптомная гипотензия, головокружение. Брадикардия от метопролола усиливается при снижении симпатической активации.

Тактика

Старт с минимальных доз обоих с титрованием раз в 2 недели до целевой. Контроль артериального давления стоя и сидя, ЧСС, креатинина и калия через 2 недели. При сахарном диабете – контроль за гипогликемией, поскольку метопролол кардиоселективен и слабо маскирует адренергические симптомы.

Механизм

Метопролол кардиоселективен, но в высоких дозах антагонизирует бронходилатирующий эффект теофиллина. У пациентов с бронхиальной астмой возможно ухудшение контроля.

Симптомы

Одышка при физической нагрузке, свистящие хрипы, учащение приступов астмы. У пациентов с ХОБЛ – обострение симптомов.

Тактика

При бронхиальной астме и ХОБЛ с фибрилляцией предсердий или артериальной гипертензией метопролол предпочтителен ходимы кардиоселективным дозам (до 100 мг в сутки) и под контролем легочной функции. У пациентов с тяжелой астмой обсуждают альтернативу – дилтиазем или верапамил для контроля частоты при фибрилляции предсердий. Теофиллин – препарат второй линии при ХОБЛ, обсуждают переход на длительно действующие бета-2-агонисты (формотерол).

Механизм

Целевая комбинация при хронической сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса и при артериальной гипертензии. Синергическое снижение артериального давления, пред- и постнагрузки на миокард.

Симптомы

При старте у пожилых и пациентов с гиповолемией – симптомная гипотензия, головокружение, утомляемость. Брадикардия от метопролола усиливается на фоне снижения симпатической активации.

Тактика

Старт с минимальных доз обоих препаратов с титрованием раз в 2 недели до целевой. Контроль артериального давления стоя и сидя, ЧСС, креатинина и калия через 2 недели. У пациентов с ХСН цель – максимально переносимая доза, доказательная база (RCT) обширная.