Селективные β1-адреноблокаторы
АТХ-код: C07AB02 (Метопролол)
Торговые названия
Беталок ЗОК, Метопролол-Тева, Эгилок, Корвитол
Кардиоселективный β1-адреноблокатор без внутренней симпатомиметической активности. Снижает ЧСС, сократимость и сердечный выброс, замедляет АВ-проведение. Уменьшает потребность миокарда в кислороде, оказывает антиаритмическое и антигипертензивное действие. Метаболизируется CYP2D6 – у медленных метаболизаторов экспозиция выше в 2–5 раз.
Первая линия
Бета-блокаторы – первая линия при стабильной стенокардии. Метопролол снижает ЧСС и потребление кислорода миокардом, уменьшает частоту ангинозных приступов. После перенесенного инфаркта бета-блокаторы снижают риск повторного инфаркта и внезапной смерти. Целевая ЧСС покоя 55-60 ударов в минуту.
Первая линия
Метопролол – один из препаратов первого выбора для контроля ЧСС и профилактики пароксизмов суправентрикулярной тахикардии. При острой СВТ метопролол вводят внутривенно 5 мг за 2 минуты, можно повторить до 3 раз с интервалом 5 минут. Для длительной профилактики назначают пероральную форму.
Первая линия
Метопролола сукцинат – один из трех бета-блокаторов с доказанным снижением смертности при со сниженной . Исследование MERIT-HF продемонстрировало снижение общей смертности на 34%. Начинают с 12,5-25 мг в сутки, титруют каждые 2 недели до целевой дозы 200 мг. Нельзя заменять сукцинат на тартрат – формы не эквивалентны при ХСН. 2021 включает метопролола сукцинат в перечень рекомендованных бета-блокаторов при ХСН.
Только метопролола сукцинат (форма замедленного высвобождения). Тартрат при не используют – нет доказательной базы.
Индивидуальное решение
Бета-блокаторы как монотерапия артериальной гипертензии без сопутствующей ИБС, , тахиаритмии или после инфаркта миокарда – не первая линия по 2024, 2017 и NG136. Метопролол назначают при компенсированной ИБС, после инфаркта, при тахиаритмиях. Менее эффективен в профилактике инсульта по сравнению с , , и диуретиками. Тартрат 50–100 мг 2 раза в сутки или сукцинат 50–200 мг 1 раз в сутки. У молодых пациентов без compelling indication выбирают другие классы.
Препарат продвигают для этих целей вне международных руководств. Каждый пункт ниже разбираем с опорой на AEMPS, FDA, EMA, Cochrane и крупные RCT.
Не рекомендуют
Метопролол – селективный β1-адреноблокатор. Его выписывают при артериальной гипертензии, ИБС, сердечной недостаточности, нарушениях ритма, после инфаркта миокарда ( 2023, SEH-LELHA, 2017). В anti-aging-протоколах метопролол принимают «для расслабления и снижения частоты сердечных сокращений» у здоровых нормотоников. У людей с нормальным давлением и без ИБС клинических исследований профилактического приема нет. Препарат вызывает брадикардию, гипотензию, утомляемость, бронхоспазм, синдром отмены при резком прекращении. Если метопролол выписали здоровому человеку – обратитесь за вторым мнением.
Найдено 15 пар. Сортировка от критических к минимальным.
Механизм
Двойной механизм. Амиодарон неконкурентно блокирует β-адренорецепторы и подавляет атриовентрикулярную (АВ) проводимость; метопролол – конкурентный β-блокатор. Эффекты суммируются: замедление частоты сердечных сокращений и АВ-проводимости. Дополнительно амиодарон блокирует фермент CYP2D6 и концентрация метопролола в крови растет.
Симптомы
Брадикардия (пульс ниже 50 в минуту), головокружение, обмороки. На ЭКГ – АВ-блокада I–II степени, удлинение интервала PR. У пациентов с сердечной недостаточностью – нарастание одышки и отеков.
Тактика
Сочетание оправдано в кардиологии (фибрилляция предсердий, постинфарктное лечение). Дозу метопролола снижают вдвое при старте амиодарона. Пульс и ЭКГ контролируют через 1 и 4 недели. При пульсе ниже 50 или АВ-блокаде II степени дозу метопролола корректируют дополнительно.
Источники
Механизм
Бупропион – мощный блокатор фермента CYP2D6, основного пути метаболизма метопролола. Концентрация метопролола в крови растет в 4–5 раз. Появляется риск выраженной брадикардии и артериальной гипотензии.
Симптомы
Брадикардия (пульс ниже 50 в минуту), головокружение, обмороки, ортостатическая гипотензия. У пациентов с сердечной недостаточностью – нарастание одышки и отеков.
Тактика
Дозу метопролола при сочетании снижают в 2–3 раза с контролем пульса и артериального давления. Альтернатива бета-блокатора без CYP2D6-зависимости – бисопролол или карведилол.
Механизм
Недигидропиридиновый антагонист кальция (верапамил) + бета-блокатор (метопролол) – аддитивная блокада АВ-узла + отрицательный инотропный эффект. Верапамил также блокирует фермент CYP2D6 и повышает концентрацию метопролола в крови.
Симптомы
Брадикардия (пульс ниже 50 в минуту), головокружение, обмороки. На ЭКГ – АВ-блокада I–II степени. У пожилых – риск падений.
Тактика
Сочетание избегают. Если необходим контроль частоты при фибрилляции предсердий – метопролол + дигоксин (без верапамила) или верапамил с отменой метопролола. Альтернатива бета-блокатора без CYP2D6-зависимости – бисопролол или карведилол.
Механизм
Аддитивное замедление атриовентрикулярной (АВ) проводимости и снижение частоты сердечных сокращений. У пациентов с фибрилляцией предсердий это синергический контроль желудочкового ответа (часть стандарта), у пациентов без фибрилляции – риск брадикардии и АВ-блокады.
Симптомы
Брадикардия (пульс ниже 50 в минуту), головокружение, обмороки. На ЭКГ – АВ-блокада I–II степени, удлинение интервала PR. У пожилых – быстрая утомляемость, слабость.
Тактика
Сочетание оправдано у пациентов с фибрилляцией предсердий и сохранной/сниженной фракцией выброса. Пульс и ЭКГ контролируют через 1 и 4 недели. При пульсе ниже 50 или АВ-блокаде II степени дозу метопролола снижают; при сохранении симптомов – дигоксин временно отменяют.
Источники
Механизм
Недигидропиридиновый антагонист кальция (дилтиазем) + бета-блокатор (метопролол) – аддитивная блокада АВ-узла + отрицательный инотропный эффект. Дополнительно дилтиазем повышает концентрацию метопролола через минорный путь CYP.
Симптомы
Брадикардия (пульс ниже 50 в минуту), головокружение, обмороки. На ЭКГ – АВ-блокада I–II степени. У пожилых – риск падений.
Тактика
Сочетание избегают. Если необходим контроль частоты при фибрилляции предсердий – метопролол + дигоксин (без дилтиазема) или дилтиазем с отменой метопролола. Альтернатива бета-блокатора без CYP2D6-зависимости – бисопролол или карведилол.
Источники
Механизм
При резкой отмене клонидина на фоне бета-блокатора возникает гипертонический криз: уходит α2-агонизм, но β-блокада сохраняется – развивается «оставленный без оппонента» α1-эффект с резким повышением артериального давления. Дополнительно – аддитивная брадикардия.
Симптомы
При резкой отмене клонидина – гипертонический криз: резкое повышение артериального давления, головная боль, тахикардия, тревожность, потливость. Симптомы появляются через 18–24 часа после пропущенной дозы клонидина.
Тактика
При плановой отмене клонидина сначала за 3–7 дней отменяют метопролол, затем постепенно снижают клонидин в течение 1–2 недель. Альтернатива антигипертензивной терапии – ингибитор АПФ (эналаприл) и амлодипин без клонидина.
Источники
Механизм
Флуоксетин – мощный блокатор фермента CYP2D6, основного пути метаболизма метопролола. Концентрация метопролола в крови растет в 4–5 раз. Появляется риск выраженной брадикардии, артериальной гипотензии и АВ-блокады.
Симптомы
Брадикардия (пульс ниже 50 в минуту), головокружение, обмороки, ортостатическая гипотензия. У пациентов с сердечной недостаточностью – нарастание одышки и отеков.
Тактика
Дозу метопролола при сочетании снижают в 2–3 раза с контролем пульса и артериального давления. Альтернатива бета-блокатора без CYP2D6-зависимости – бисопролол или карведилол. Альтернатива антидепрессанта без CYP2D6-блокады – сертралин или эсциталопрам.
Механизм
Аддитивная брадикардия и седация. Риск падений у пожилых пациентов.
Симптомы
Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений.
Тактика
У пожилых пациентов – контроль пульса и артериального давления через 1–2 недели после старта алпразолама. Альтернатива анксиолитика – гидроксизин или короткий курс лоразепама.
Механизм
Амитриптилин – субстрат фермента CYP2D6, метопролол – тоже. Конкуренция за фермент повышает концентрации обоих препаратов. Дополнительно – аддитивный антихолинергический эффект на сердце (брадикардия, удлинение PR-интервала).
Симптомы
Брадикардия (пульс ниже 50 в минуту), головокружение, обмороки. На ЭКГ – удлинение PR-интервала. У пожилых – риск делирия и падений.
Тактика
У пожилых пациентов – контроль пульса и ЭКГ через 1–2 недели после старта амитриптилина. Альтернатива бета-блокатора без CYP2D6-зависимости – бисопролол или карведилол. При нейропатической боли альтернатива – габапентин или прегабалин.
Механизм
Целевая комбинация при стенокардии и артериальной гипертензии. Амлодипин расширяет сосуды, метопролол урежает частоту сердечных сокращений. Препараты компенсируют рефлекторные эффекты друг друга.
Симптомы
Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений.
Тактика
Сочетание стандартное при ишемической болезни сердца с гипертензией. Пульс и артериальное давление контролируют через 1–2 недели после старта. У пациентов с фракцией выброса ниже 40% – особое внимание к декомпенсации сердечной недостаточности.
Источники
Механизм
Метопролол метаболизируется преимущественно CYP2D6, кларитромицин клинически значимо CYP2D6 не блокирует. Эффект на концентрацию метопролола минимальный. Аддитивная брадикардия возможна за счет прямого действия кларитромицина на проводящую систему сердца.
Симптомы
Брадикардия, головокружение, утомляемость. Симптомы появляются при курсе кларитромицина у пожилых и при сопутствующей хронической сердечной недостаточности.
Тактика
При коротком курсе кларитромицина (7–14 дней) у пациентов с нормальной частотой сердечных сокращений коррекция не требуется. У пожилых и при AV-блокаде I степени в анамнезе ЭКГ контролируют через неделю. При длительной терапии кларитромицином (например, при инфекции Mycobacterium avium complex) альтернатива антибиотика – азитромицин (минимальный эффект на ЧСС).
Механизм
Целевая комбинация при хронической сердечной недостаточности и артериальной гипертензии. Синергическое снижение артериального давления. Сартан не маскирует адренергическую реакцию на гипогликемию.
Симптомы
У пожилых при старте – симптомная гипотензия, головокружение. Брадикардия от метопролола усиливается при снижении симпатической активации.
Тактика
Старт с минимальных доз обоих с титрованием раз в 2 недели до целевой. Контроль артериального давления стоя и сидя, ЧСС, креатинина и калия через 2 недели. При сахарном диабете – контроль за гипогликемией, поскольку метопролол кардиоселективен и слабо маскирует адренергические симптомы.
Источники
Механизм
Метопролол кардиоселективен, но в высоких дозах антагонизирует бронходилатирующий эффект теофиллина. У пациентов с бронхиальной астмой возможно ухудшение контроля.
Симптомы
Одышка при физической нагрузке, свистящие хрипы, учащение приступов астмы. У пациентов с ХОБЛ – обострение симптомов.
Тактика
При бронхиальной астме и ХОБЛ с фибрилляцией предсердий или артериальной гипертензией метопролол предпочтителен ходимы кардиоселективным дозам (до 100 мг в сутки) и под контролем легочной функции. У пациентов с тяжелой астмой обсуждают альтернативу – дилтиазем или верапамил для контроля частоты при фибрилляции предсердий. Теофиллин – препарат второй линии при ХОБЛ, обсуждают переход на длительно действующие бета-2-агонисты (формотерол).
Механизм
Целевая комбинация при хронической сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса и при артериальной гипертензии. Синергическое снижение артериального давления, пред- и постнагрузки на миокард.
Симптомы
При старте у пожилых и пациентов с гиповолемией – симптомная гипотензия, головокружение, утомляемость. Брадикардия от метопролола усиливается на фоне снижения симпатической активации.
Тактика
Старт с минимальных доз обоих препаратов с титрованием раз в 2 недели до целевой. Контроль артериального давления стоя и сидя, ЧСС, креатинина и калия через 2 недели. У пациентов с цель – максимально переносимая доза, доказательная база (RCT) обширная.
Источники
Механизм
Парацетамол метаболизируется CYP2E1 (5%) и преимущественно глюкуронированием; метопролол – CYP2D6. Прямого фармакокинетического взаимодействия нет.
Симптомы
Симптомы со стороны сочетания обычно отсутствуют. Сохраняются индивидуальные побочные эффекты каждого препарата.
Тактика
Коррекция доз не требуется. Парацетамол остается препаратом выбора для обезболивания у пациентов на метопрололе.
Откроется чекер. Первым добавлен этот препарат – дальше выберите второй из вашей схемы.
Прямые ссылки на инструкции от регуляторов. Открываются в новой вкладке.
Категория C по FDA. Бета-блокаторы могут вызывать задержку роста плода, неонатальную брадикардию и гипогликемию. При необходимости антигипертензивной терапии при беременности предпочтительны лабеталол или метилдопа.
Совместим. Hale L3. RID 1,4%. M/P высокий (3,0), но из-за короткого T½ накопления не происходит. Наблюдают младенца на брадикардию и плохое сосание. Подходит при ИБС у матери.
Это справочные данные для информирования, не клиническое решение. Назначения и отмены кормления обсудите с лечащим врачом или IBCLC-консультантом.
Метопролол рассматривают для следующих показаний с разной доказательностью: Ишемическая болезнь сердца (уровень доказательности A), Суправентрикулярная тахикардия (уровень доказательности A), Хроническая сердечная недостаточность (уровень доказательности A). Полную матрицу показаний с дозировками и источниками смотрите на этой странице выше.
Частые побочные эффекты Метопролол (≥ 1 из 100): Брадикардия, Гипотензия, Утомляемость, слабость, Головокружение, Похолодание конечностей. Полный перечень с редкими и серьезными реакциями смотрите в разделе «Безопасность».
FDA-категория C. Категория C по FDA. Бета-блокаторы могут вызывать задержку роста плода, неонатальную брадикардию и гипогликемию. При необходимости антигипертензивной терапии при беременности предпочтительны лабеталол или метилдопа.
Совместим. Hale L3. RID 1,4%. M/P высокий (3,0), но из-за короткого T½ накопления не происходит. Наблюдают младенца на брадикардию и плохое сосание. Подходит при ИБС у матери.
Метопролол противопоказан при следующих состояниях: AV-блокада II-III степени без кардиостимулятора; Синдром слабости синусового узла без кардиостимулятора; Тяжелая брадикардия (ЧСС менее 50 до начала лечения); Тяжелая бронхиальная астма; Декомпенсированная сердечная недостаточность с отеком легких или кардиогенным шоком. Полный список в разделе «Безопасность».