Теофиллин

Механизм

Азитромицин – слабый блокатор фермента CYP1A2 (теофиллин – субстрат). Концентрация теофиллина в крови может слабо расти. Эффект существенно меньше, чем у эритромицина или кларитромицина.

Симптомы

В большинстве случаев изменений нет. У пациентов с пограничной концентрацией теофиллина – редкие случаи тошноты, тахикардии, бессонницы.

Тактика

При коротком курсе азитромицина (3–5 дней) специальной коррекции не требуется. У пациентов на высокой дозе теофиллина (или с почечной/печеночной недостаточностью) – контроль концентрации теофиллина через 3–5 дней.

Механизм

Амиодарон подавляет CYP1A2 и CYP3A4 – ключевые ферменты метаболизма теофиллина. Концентрация теофиллина может расти на 30–50%, что повышает риск токсичности.

Симптомы

Тошнота, тахикардия, тремор, бессонница, в тяжелых случаях – судороги. Симптомы появляются при концентрации теофиллина выше 20 мкг/мл.

Тактика

При старте амиодарона у пациента на теофиллине дозу теофиллина снижают на 30% и контролируют концентрацию через 1–2 недели (целевой уровень 10–15 мкг/мл). При сочетании альтернатива бронходилататора – тиотропий или другой длительно действующий М-холинолитик.

Механизм

Бисопролол кардиоселективен, но в высоких дозах (выше 10 мг в сутки) частично блокирует β2-рецепторы и может ослаблять бронходилатирующий эффект теофиллина у пациентов с бронхиальной астмой или хронической обструктивной болезнью легких.

Симптомы

Возврат одышки, хрипов, ночных приступов кашля. У пациентов с тяжелой астмой возможен бронхоспазм.

Тактика

При легкой бронхиальной астме или ХОБЛ бисопролол в дозе до 10 мг допустим с контролем функции внешнего дыхания. При тяжелой бронхиальной обструкции – бисопролол заменяют на сердечно-сосудистую альтернативу без β2-блокады (амлодипин, ивабрадин при сердечной недостаточности с тахикардией).

Механизм

Метопролол кардиоселективен, но в высоких дозах антагонизирует бронходилатирующий эффект теофиллина. У пациентов с бронхиальной астмой возможно ухудшение контроля.

Симптомы

Одышка при физической нагрузке, свистящие хрипы, учащение приступов астмы. У пациентов с ХОБЛ – обострение симптомов.

Тактика

При бронхиальной астме и ХОБЛ с фибрилляцией предсердий или артериальной гипертензией метопролол предпочтителен ходимы кардиоселективным дозам (до 100 мг в сутки) и под контролем легочной функции. У пациентов с тяжелой астмой обсуждают альтернативу – дилтиазем или верапамил для контроля частоты при фибрилляции предсердий. Теофиллин – препарат второй линии при ХОБЛ, обсуждают переход на длительно действующие бета-2-агонисты (формотерол).

Механизм

Пропранолол неселективен, блокирует β2-рецепторы в бронхах и антагонизирует бронходилатирующий эффект теофиллина. Провоцирует бронхоспазм у пациентов с ХОБЛ или бронхиальной астмой.

Симптомы

Свистящие хрипы, одышка, кашель, обострение приступов астмы. Симптомы появляются в первые часы или дни после старта пропранолола.

Тактика

Пропранолол при бронхиальной астме и ХОБЛ не назначают. При фибрилляции предсердий, артериальной гипертензии или эссенциальном треморе у пациентов с обструктивными заболеваниями легких альтернатива – кардиоселективные бета-блокаторы (бисопролол, метопролол, небиволол) в низких дозах под контролем легочной функции. При мигренозной профилактике альтернатива пропранолола – топирамат или кандесартан.

Механизм

Оба препарата снижают порог судорожной активности. Аддитивный риск, особенно при передозировке теофиллина или у пациентов с эпилепсией и травмой головы в анамнезе.

Симптомы

Тремор, дрожь, тревожность, при выраженном эффекте – судороги. Симптомы появляются при повышении дозы теофиллина или трамадола.

Тактика

Сочетание у пациентов с эпилепсией или травмой головы в анамнезе избегают. При обычных терапевтических дозах теофиллина и коротком курсе трамадола (3–5 дней) сочетание допустимо у молодых пациентов. Концентрацию теофиллина поддерживают в нижней половине нормального диапазона (10–15 мкг/мл). Альтернатива анальгетика – парацетамол с кодеином, или габапентин при нейропатической боли.